Показатели гемостаза при сепсисе

1. Показатели гемостаза при сепсисе

Самара
Февраля 2016
Кецко Ю.Л, Лунина А.В., Ахмедханова С.Н.

2.

Актуальность
…в присутствии тромбопластина, поступающего в
кровоток из поврежденных тканей и клеток, на фоне
нарушенных функций эндотелиоцитов оба пути
коагуляции формируют блокирование капиллярной
циркуляции – основы развития СПОН
(Mammen E. F., 1993; Plessier A. et al., 2004)

3. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012

Сепсис - это наличие очага инфекции (возможное или
документально
Общие проявления
инфекционного
процесса:
подтвержденное)
+ синдром
системного
Лихорадка
(>38.3
° C); Гипотермия
( <36 ° C);
Маркеры воспаления:
воспалительного
ответа;
Показатели
Частота
сердечных
сокращений
>90 в ˃мин
или более чем
Лейкоцитоз
(количество
лейкоцитов
органной
дисфункции
: 12,000);
Тяжелый сепсис определяется как сепсис + сепсисSurviving
Sepsis
Campaign:
на
два
стандартных
отклонения
выше
нормальных
Артериальная
гипоксемия
(PaO
2
/
FiO
2
˂
;
Показатели тканевой гипоперфузии300)
:
индуцированная
полиорганная
недостаточность или
для(количество
данного
возраста;
значений
Лейкопения
лейкоцитов
˂ 4000) ;
International
Острая
олигурия
(диурез
˂ 0,5 мл
/кг/час не менее 2 ч,
Гиперлактатемии
Показатели
гемодинамики:
(
˃
1
ммоль
/
л);
Тахипноэ;
тканевая гипоперфузия;
Нормальное
количество лейкоцитов с более чем 10%
Guidelines
for
Management
Артериальная
гипотензия
(систолическое
АДof
˂90 мм
несмотря
на
адекватную
инфузионную
терапию);
Изменение
психического
статуса;
незрелых
форм;
капиллярного
наполнения или
мраморность
Снижение
Септический
рассматривается
как сепсисрт.ст., MAP ˂70 шок
мм рт.ст.
Severe
Sepsis
Увеличение
Видимые отеки
креатинина
или
положительный
˃44,2 мкмоль
/ л баланс
;
жидкости
Или
в 2 раза ниже нормы
для данного
возраста
индуцированная
гипотензия,
устойчивая
к
(>20
мл
/
кг
в
течение
24
ч);
Нарушения
С-реактивный
белка
более ˃Shock,
чем
в два
раза
гемостаза
(МНО
1,5 или
АЧТВ
˃выше
60 сек);
and
Septic
2012
нормального
Гипергликемия
(глюкоза.плазмы >7,7 ммоль / л) в
значения;
волемической
нагрузке
Кишечная непроходимость (отсутствие кишечных шумов);
отсутствие сахарного диабета.
Тромбоцитопения (количество тромбоцитов ˂100000 );
PCT более чем в 2 раза выше нормального значения.
Гипербилирубинемия (общий билирубин ˃70 мкмоль / л)

4. Показатели гемостаза?

Сепсис: развитие проблемы в
России. Решённые и нерешённые
задачи последнего десятилетия
Нарушения гемостаза (МНО ˃1,5 или АЧТВ ˃60 сек);
Тромбоцитопения (количество тромбоцитов ˂100000)
В.А. Руднов, Б.Р. Гельфанд
Екатеринбург – Москва
Съезд ФАР 2014
?

5. Критерии ДВС: нужен консенсус

Критерии JAAM(2009)
Критерии ISTH(2001)
1. – 1ССВР:
0-2 – 0
1. Фибриноген: < 1 г\л
балл ≥ 3 признака – 1 балл;
баллов
2. Тромбоциты :
2. Тромбоциты :
< 50x109\л –2 балла
50- 100 х 109\л – 1 балл < 80 х109 или ↓ на 50% за 1 сутки – 3 балла;
3.ПТВ :
80-120 х 109 или ↓ на 30% за 1 сутки – 1 балл
> 6 сек – 2 балла;
3. ПТВ\ПТВ норма > 1,2 -1 балл;
3-6 сек -1 балл
< 1,2 – 0 баллов
4. ПДФ\РФМК
4. ПДФ(мг\л)
Высокое содержание - 3 балла
≥ 25 – 3 балла
Умеренное - 2 балла
10-25 – 1 балл
Низкое – 0
Синдром ДВС, если 5 и более баллов
Синдром ДВС, если 4 и более балла
Чувствительность балла DIC для
диагностики ДВС является 91-93%, а
специфичность составляет 97-98%.
смертности с чувствительностью
84,6% и специфичностью 80,3%.

6. НАРУШЕНИЯ Б СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА И ПРИНЦИПЫ ИХ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ А. И. Грицан,

Г. В. Грицан, А. П. Колесниченко, Т. Л. Одинцова
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 2
Параметр
Устранение
выявленных
ПТИ,
%
нарушений
зависит от остроты,
ТВ, с ТВ, контроль
гемокоагуляционных
тяжести клинической
картины и преследует следующие задачи:
АВСК, мин
АЧТВ,
с АЧТВ, контроль
устранение
реальной
(потенциальной)
и блокады микроциркуляторного
АВР,гиперкоагуляции
с АВР, контроль
ОФТ,русла;
мг%
ХЗФ, мин
ФГ,
г/л
замещение потребленных факторов свёртывания,
Тромбоциты, 109/л
естественных
антикоагулянтов и плазминогена;
AT III,
%
ИРП, %
подавление
Агрегация
с АДФ, избыточного
с Агрегация с АДФ (контроль), с
фибринолиза, протеолиза.

7. НАРУШЕНИЯ Б СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА И ПРИНЦИПЫ ИХ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ А. И. Грицан,

Г. В. Грицан, А. П. Колесниченко, Т. Л. Одинцова
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 2
….сдвиги гемостаза носили разнонаправленный характер
и имели стадийность, а степень их выраженности зависела
от вида и тяжести заболевания.
….только в 24,1% случаев приводило к снижению
тромбинемии и нормализации времени свёртывания в
течение 3 суток лечения
…при
преимущественно гиперкоагуляционных изменениях
в системе гемостаза у обследуемых нами больных: добиться
устранения повышенного тромбинового потенциала крови
и признаков микросвёртывания без индивидуального
подбора доз гепарина оказалось невозможным.

8. Anticoagulation in sepsis: Is low-dose heparin as effective as activated protein C? R Agarwal, D Gupta, Intensive Care Med

(2005)

9.

• Противовоспалительные эффекты
гепарина
• Инактивация
Эффективность показателей гемостаза
• IXa, АЧТВ
Ха, Xia,иXIIa,
IIа, VIlaтолько
регистрируют
фазу образования
тромбина
гистамина, ачальную
серотонина,
калликреина
угнетает
активность
гиалуронидазы,
фосфатазы,
ПДФ
ложноположительные,
так и ложноотрицательные
трипсина результаты теста
Д-димер однако
этот тест неспецифиченсвойства
и отражает уже
• активирует
фибринолитические
крови.
состоявшееся тромбообразование
• активирует антитромбин III и липопротеинлипазу
ТАТ, тест генерации тромбина , метод
• АТ-III стимулирует
пространственного
сгустка
синтезроста
простациклина,
который, обладая
активностью,
Трудностьантиагрегантной
динамического воспроизвеления
в течение
суток цитокинов эндотелиоцитами и
снижает синтез
препятствует активации ими
нейтрофиловУменьшает тормозящее влияние
простациклина на агрегацию тромбоцитов
синдром тканевой утечки CLS
• Купирует
.

10. Варианты гемостаза и Ваша тактика коррекции

11. №1

• Пациент, 70 лет
• Стриктура холедоха, холестаз, гнойный
холангит
• Гепаторенальный синдром:
• Билирубин 240 мкмоль/л
• Мочевина 38 ммоль/л, Креатинин 540
мкмоль/л
• Анурия
1.Гепарин использовать?
2.Факторы переливать?
2.Если переливать: сколько?
Какие показания? Какие
противопоказания?

12. №2

• Пациент, 70 лет
• Стриктура холедоха, холестаз, гнойный
холангит
• Гепаторенальный синдром:
• Билирубин 98 мкмоль/л
• Мочевина 28 ммоль/л, Креатинин 290
мкмоль/л
• Полиурия (3800,0)
1.Гепарин использовать?
2.Факторы переливать?
2.Если переливать: сколько?
Какие показания? Какие
противопоказания?

13. №3

• Больная 66 лет,
• Двусторонняя внегоспитальная вирусно-бактериальная
пневмония
• Сопутствующий: множественная миелома;
• ОРДСВ, ИВЛ, раО2 85 мм.рт.ст., RI 155;
• Гемодинамических нарушений нет
1.Гепарин использовать?
2.Факторы переливать?
2.Если переливать: сколько?
Какие показания? Какие
противопоказания?

14. Причины сепсиса и степень тяжести в исследуемой группе

Сепсис
по входным
Сепсис
воротам
по тяжести
инфекции
Абдоминальная
хирургическая
патология
Тяжелые инфекции
мягких тканей
Нозокомиальная
пневмония
Катетерассоциированная
инфекция кровотока
Всего
количество пациентов
сепсис
тяжелы
й сепсис
септический
шок
23
28
18
5
13
7
6
1
3
2
1
1
36
43
29

15. Результаты регрессионного анализа в общей группе пациентов

В л и я н и е н а и схо д в
Результаты регрессионного анализа в
общей группе пациентов
Диаграмма Парето
t-значения для коэффициентов влияния &
исход в ОРИТ
7
6
5
4
3
p=0,05
2
1
0
Ly30
Tr
R
Le
Pct
SAPS II

16. Результаты ROC-анализа в общей группе пациентов

Критерии
AUC1
SE a
95% CI b
Ле
Тр
Ly30
Pct
R
0,905
0,831
0,769
0,741
0,601
0,0210
0,0284
0,0318
0,0365
0,0457
0,855 to 0,942
0,772 to 0,880
0,704 to 0,825
0,674 to 0,800
0,529 to 0,669
1.Area under curve
a
Standart error, DeLong et al., 1988
b
Binomial exact, Cоnfidence interval

17. Comparison of thrombelastometry with procalcitonin, interleukin 6, and C-reactive protein as diagnostic tests for severe sepsis

in critical ill adults
Critical Care 2010,
Adamzik M, Eggmann M, Crit Care 2010

18. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis D.Hoppensteadt, K.Tsuruta, J.Hirman, 19.11. 2013

Baseline biomaker results by group;
procalcitonin
Baseline biomaker results by group;
plasminogen activator
inhibitor 1 (PAI-1) antigen.

19. Результаты регрессионного анализа в группе выживших пациентов

Влияние на к\д в ОРИТ
Результаты регрессионного анализа в
группе выживших пациентов
Диаграмма Парето
t-значения для коэффициентов влияния & к / д
4
3.5
3
p=0,05
2.5
2
1.5
1
0.5
0
R
Tr
Ly30
Pct
Glasgow
Lymph

20. Результаты ROC-анализа в группе выживших больных

Критерии
AUC1
SE a
95% CI b
R
Тр
Pct
Ly30
0,990
0,980
0,818
0,636
0,000
0,000
0,0442
0,0552
0,960 to 0,990
0,960 to 0,980
0,723 to 0,891
0,529 to 0,735
1.Area under curve
a
Standart error, DeLong et al., 1988
b
Binomial exact, Cоnfidence interval

21. 2.Варианты гемостаза и попытка обосновать коррекцию гемостаза

22. №1

• Пациент, 70 лет
• Стриктура холедоха, холестаз, гнойный
холангит
• Гепаторенальный синдром:
• Билирубин 240 мкмоль/л
• Мочевина 38 ммоль/л, Креатинин 540
мкмоль/л
• Анурия
1.Гепарин использовать?
Нет.
2.Факторы переливать?
Да.
2.Если переливать: сколько? СЗП 25 мл/кг
Какие показания?
ДВС, 2ст.
Какие противопоказания?
Гепаторенальный синдром. Анурия.
СЗП на фоне инвазивного мониторинга гемодинамики, ЗПТ с УФ

23. №2

• Пациент, 70 лет
• Стриктура холедоха, холестаз, гнойный
холангит
• Гепаторенальный синдром:
• Билирубин 98 мкмоль/л
• Мочевина 28 ммоль/л, Креатинин 290
мкмоль/л
• Полиурия (3800,0)
1.Гепарин использовать?
Возможно малые дозы 50-100 ЕД/час
2.Факторы переливать?
Нет показаний
2.Если переливать: сколько?
Какие показания? Какие
противопоказания?

24. №3

• Больная 66 лет,
• Двусторонняя внегоспитальная вирусно-бактериальная
пневмония
• Сопутствующий: множественная миелома;
• ОРДСВ, ИВЛ, раО2 85 мм.рт.ст., RI 155;
• Гемодинамических нарушений нет
1.Гепарин использовать?
2.Факторы переливать?
2.Если переливать: сколько?
Какие показания?
Какие противопоказания?
Малые дозы (100-300 ЕД/час)
Нет
Нет. (АТ III с противовоспалительной
целью)
Нет
ОРДСВ

25. Выводы

• 1.Из исследуемых клинико-лабораторных признаков показатели
гемостаза занимают основное место в прогнозе исхода сепсиса.
• 2.Выявление гиперкоагуляционного профиля гемостаза (ТЭГ: R,
Ly30) и тромбоцитопении является маркером тромбинемии и
требует контролируемой гепаринотерапии в комплексном
лечении.
• 3.Переход
от
гиперкоагуляционного
профиля
к
гипокоагуляционному неблагоприятно влияет на исход сепсиса
и необходимости коррекции дефицита прокоагулянтов.
• 4.Дополнительными достоверными лабораторными признаками
неблагоприятного
течения
сепсиса
являются:
уровень
лейкоцитоза, прокальцитонина, лимфоцитоза.
• 5.Метод тромбоэластографии (ТЭГ) является оптимальным
скрининг-методом для выявления особенностей нарушений
гемостаза при сепсисе, позволяющий интегрально оценить
коагуляционное,
тромбоцитарное
звенья
гемостаза
и
активность фибринолиза.