Вазовагальные обмороки. Дифференциальная диагностика с кардиальными обмороками и приступами потерь сознания другой этиологии

1.

Федеральное государственное бюджетное
учреждение
НАЦИОНАЛЬНЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР
КАРДИОЛОГИИ
Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Вазовагальные обмороки в практике кардиолога.
Дифференциальная диагностика с кардиальными
обмороками и приступами потерь сознания другой
этиологии.
Выполнила: студентка 4 курса
РНИМУ им. Н. И. Пирогова
Деханова Ксения

2. Классификация синкопе

Рефлекторные
Связанные с
ортостатической
гипотензией
Кардиальные
Вазовагальные
Индуцированные
приемом некоторых
групп лекарственных
препаратов
Аритмогенные
Ситуационные
Гиповолемические
Связанные с
органической
кардиальной патологией
Синдром каротидного
синуса
Первичная нейрогенная
ортостатическая
гипотензия
Атипичные
Вторичная нейрогенная
ортостатическая
гипотензия

3. Несинкопальные состояния с действительной или кажущейся потерей сознания

Несинкопальные состояния с
действительной или кажущейся
потерей сознания
Генерализованные, парциальные приступы эпилепсии;
Психогенное псевдосинкопальное состояние;
Падения без транзиторной потери сознания;
Катаплексия;
Внутримозговое/субарахноидальное кровоизлияние;
Вертебробазилярная/каротидная транзиторная ишемическая атака;
Синдром обкрадывания;
Метаболические нарушения и интоксикации;
Остановка сердца;
Кома.

4. Диагноз синкопе

Имел ли место эпизод транзиторной потери
сознания?
Если да, синкопальной или несинкопальной
природы?
При вероятном диагнозе синкопе, возможно
ли установить этиологию при сборе анамнеза?
Есть ли основания заподозорить высокий риск
развития сердечно-сосудистых событий или
внезапной сердечной смерти?

5. Анамнез

Вазовагальный
обморок
Другие
рефлекторные
синкопе
Синкопе, связанные с
ортостатической
гипотензией
Кардиальные обмороки
Эпилептическ
ий приступ
Потере сознания
предшествует боль,
стресс, длительный
ортостаз.
Типичный
прогрессирующий
продромальный
период (бледность,
потоотделение и/или
тошнота).
Воздействие
специфического
триггера.
Давление на
область каротидного
синуса, поворот
головы.
Развивается в
положении стоя, после
изменения положения
тела, после приема
пищи.
Прием лекарственных
средств (чаще
диуретиков или
обладающих
вазодепрессорным
эффектом)
Потере сознания часто
предшествуют
сердцебиение, перебои.
Высокая вероятность
аритмогенной природы
обморока при синусовой
брадикардии < 40 уд/мин,
синусовые паузы > 3 сек в
состоянии бодрствования
при отсутствии постоянных
физических нагрузок,
АВ блокада 2 степени
Мобиц II или 3 степени,
преходящая БПНПГ, БЛНПГ,
желудочковая тахикардия,
пароксизмальная
наджелудочковая
тахикардия, эпизоды
полиморфной желудочковой
тахикардии,
длинный/короткий интервал
QT, нарушения в работе
ЭКС, ИКД.
Стенокардия при
ишемической природе
Внезапное
начало или
непродолжите
льная аура
(обонятельная,
вкусовая,
зрительная,
дежа вю).
Чаще молодой
возраст.

6. Симптомы во время и после эпизода нарушения сознания

Вазовагальный
обморок
Бледность;
Потливость;
Расширенные зрачки;
Брадикардия;
снижение АД;
Может возникнуть
недержание;
Могут развиться
клонические судороги.
Пациент
ориентирован;
Резидуальная
симптоматика
(длительно
сохраняющаяся
усталость)
Другие
рефлекторные
синкопе
Синкопе,
связанные с
ортостатической
гипотензией
-
-
-
-
Кардиальные обмороки
Эпилептический
приступ
Цианоз;
Может возникнуть
недержание;
Могут отмечаться короткие
клонические движения.
Цианоз лица;
Возможна пена изо рта;
Длительная потеря
сознания (>5 мин);
Прикусывание языка;
Горизонтальная
девиация глаз;
Учащенный пульс и
повышенное АД;
Большая вероятность
недержания;
Тонико-клонические
судороги.
Остаточная симптоматика не
характерна.
Пациент ориентирован.
Резидуальная
симптоматика;
Боль в мышцах;
Усталость;
Головная боль;
Дезориентация.

7. Оценка риска у пациентов с синкопе в приемном отделении

Критерии низкого риска
Типичный продромальный период;
Типичный провоцирующий фактор;
Продолжительный ортостаз, душные
помещения;
Потеря сознания после приема пищи;
Изменение положения тела из
горизонтального в вертикальное;
Отсутствие в анамнезе органических
патологий сердца и сосудов;
Длительный анамнез синкопальных
состояний с одинаковой клиникой;
Нормальная ЭКГ

8. Оценка риска у пациентов с синкопе в приемном отделении

Критерии высокого риска
Большие критерии:
•Впервые отмеченный дискомфорт в грудной клетке, чувство нехватки
воздуха, боль в животе, головная боль;
•Потеря сознания при физической нагрузке или в покое;
•Сердцебиение, перебои, предшествующие потере сознания;
•Тяжелая органическая патология сердца или коронарных артерий;
•САД< 90 мм рт ст без видимых причин;
•Вероятное желудочно-кишечное кровотечение;
•Брадикардия< 40 уд/мин в состоянии бодрствования и при отсутствии
постоянных физических нагрузок;
•Систолический шум

9. Оценка риска у пациентов с синкопе в приемном отделении

Критерии высокого риска (продолжение)
Большие критерии (продолжение):
ЭКГ признаки:
острой ишемии;
синусовой брадикардии < 40 уд/мин, синусовые паузы > 3 сек в
состоянии бодрствования при отсутствии постоянных физических
нагрузок;
АВ блокады 2 степени Мобиц II или 3 степени;
Гипертрофии миокарда, БПНПГ, БЛНПГ, нарушения
внутрижелудочковой проводимости;
устойчивой/неустойчивой желудочковой тахикардии, пароксизмальной
наджелудочковая тахикардии, эпизоды полиморфной желудочковой
тахикардии, интервал QT>450ms;
Синдрома Бругада (1 тип).

10. Оценка риска у пациентов с синкопе в приемном отделении

Критерии высокого риска (продолжение)
Малые критерии:
•Отсутствие или короткий продромальный период (менее 10 сек);
•Семейный анамнез внезапной сердечной смерти в молодом возрасте;
•Развитие синкопального состояния в положении сидя;
•ЭКГ признаки АВ блокады1, 2 степени Мобиц I, бессимптомной синусовой
брадикардии 40-50 уд/мин, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
или фибрилляции предсердий,QT< 340 ms, атипичные признаки синдрома
Бругада, отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях.

11. Дифференциальная диагностика

Вазовагальный
обморок
Массаж
каротидного
синуса
-
Активная
ортостатическая проба
-
Пассивная
ортостатическая проба
(TILT testing)
+
Другие
рефлекторные
синкопе
+
Синкопе, связанные с
ортостатической
гипотензией
Кардиальные
обмороки
Эпилептичес
кий приступ
-
-
-
+
-
-
-
-
Брадикардия
(асистолия) и/или
гипотензия
провоцирующие
потерю сознания.
Отсутствие синкопе
– синдром
гиперчувствительнос
ти каротидного
синуса.
-
↓ САД на 20 и более мм
рт. ст. (или ниже 90 мм
рт. ст.) или ↓ ДАД на 10
и более мм рт. ст.
+
+

12. Дифференциальная диагностика

ЭКГ
мониторинг
Вазовагальный
обморок
Другие
рефлекторные
синкопе
-
-
Синкопе,
связанные с
ортостатической
гипотензией
-
Кардиальные обмороки
+
Эпилептичес
кий приступ
-
Связь синкопального
состояния с аритмией.
Отсутствие аритмии во
время потери сознания
исключает
аритмогенную природу
ЭФИ
Эндогенный
аденозин в
плазме крови
ЭХО-кг
КАГ
Тесты с
физической
-
-
-
+/-
-
-
+
-
+/+
-
Диагностически не
значима.
-

13. Ошибочный диагноз синкопального состояния

Генерализованные, парциальные приступы эпилепсии;
Психогенное псевдосинкопальное состояние (длительные, до нескольких раз в
день);
Падения без транзиторной потери сознания (отсутствие амнезии, контактен);
Катаплексия (падение с утратой мышечного тонуса, отсутствие амнезии);
Внутримозговое/субарахноидальное кровоизлияние (чаще постепенное
угнетение сознания, сильная головная боль, другие неврологические
симптомы);
Вертебробазилярная/каротидная транзиторная ишемическая атака
(фокальные неврологические симптомы, потеря сознания не характерна, если
имеет место, то более продолжительная);

14. Ошибочный диагноз синкопального состояния

Ошибочный диагноз синкопального
состояния
Синдром обкрадывания (фокальные неврологические симптомы);
Метаболические нарушения и интоксикации (длительные, сознание чаще
нарушено);
Остановка сердца (нет спонтанного восстановления сознания);
Кома (длительная утрата сознания).

15.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Федеральное государственное бюджетное учреждение
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР
КАРДИОЛОГИИ
Министерства здравоохранения Российской Федерации