Физиология гемостаза

1.

Лекция 34
ФИЗИОЛОГИЯ
ГЕМОСТАЗА

2.

Свертывание крови–гемокоагуляция
Остановка кровотечения – гемостаз
Нормальное время свертывания
крови – 4-7 минут
Время остановки кровотечения – 3-4
минуты

3. Механизмы гемостаза

1. Сужение сосуда
2. Образование тромбоцитарной пробки
3. Формирование кровяного сгустка в
результате коагуляции крови
4. Врастание в кровяной сгусток фиброзной
ткани, что закрывает место разрыва в
сосуде окончательно

4.

Сужение сосуда возникает в результате:
1. Локального мышечного спазма (чем сильнее
травмирован сосуд, тем выше степень
сосудистого спазма, длится минуты, даже часы )
2. Действия местных факторов, выделяющихся из
травмированных тканей и тромбоцитов крови
(тромбоксан А2 тромбоцитов)
3. рефлекторных влияний (импульсы от болевых
или др. рецепторов в травмированном сосуде
или рядом расположенных тканях).

5.

ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ:
– участвуют в свертывании крови;
– участвуют в остановке
кровотечения;
– способствуют восстановлению
целостности стенки сосуда после
повреждения;
– выполняют ангиотрофическую
функцию.

6.

Тромбоцит (кровяная пластинка) –
мелкие диски диаметром от 1 до 4 мкм
Период полужизни в крови составляет
8-12 суток.
Удаляется из циркуляции гл. образом
тканевой макрофагальной системой.
Более половины тромбоцитов
удаляется макрофагами селезенки

7.

ЭТАПЫ ОБРАЗОВАНИЯ
ТРОМБОЦИТОВ
СТВОЛОВАЯ КЛЕТКА
МЕГАКАРИОБЛАСТ
1 МЕГАКАРИОЦИТ
500 ТРОМБОЦИТОВ
Тромбоцитов в норме
150 000-300 000 в 1мкл
Снижение до 50 000 в 1 мкл
– тромбоцитопения,
нарушение начальной
стадии остановки
кровотечения.
Регулируется
ТРОМБОПОЭТИНОМ
– (гликопротеин,
синтезируемый в почках).

8.

ТРОМБОЦИТЫ СОДЕРЖАТ:
– Фактор фон Виллебранда.
– Фосфолипопротеины
мембраны
–
тромбоцитарный фактор 3.
– Тромбостенин – белок, сходный с актомиозином,
участвует
в
процессе
ретракции сгустка.
– Тромбоксаны
и
эндопероксиды,
образованные в результате цикла
превращений
из
арахидоновой
кислоты, приводят к необратимой
агрегации тромбоцитов и к увеличению
их распада.

9.

ГРАНУЛЫ ТРОМБОЦИТОВ СОДЕРЖАТ:
1. -ГРАНУЛЫ:
– тромбоцитарный фактор 4 (антигепарин) регулирует
проницаемость стенки сосудов, мобилизует Са из кости,
способствует хемотаксису моноцитов и нейтрофилов;
– тромбоцитарные факторы роста являются
хемоаттрактантами для лейкоцитов и фибробластов; влияя на
пролиферацию фибробластов способствуют заживлению ран;
– тромбоспондин способствует адгезии и агрегации
тромбоцитов;
– V фактор, встроенный в плазмолемму тромбоцита, является
кофактором для Xа-фактора и необходим для активации
протромбина;
– селектин Р встраивается в мембрану тромбоцита и является
рецептором адгезии;
– гликопротеины: фибронектин, фибриноген, фактор фон
Виллебранда.
– Альбумин, калликреин, -2 антиплазмин

10.

ГРАНУЛЫ ТРОМБОЦИТОВ СОДЕРЖАТ:
2. -ГРАНУЛЫ содержат АДФ, АТФ, кальций,
неорганический фосфат, серотонин, адреналин,
гистамин.
3. -ГРАНУЛЫ содержат лизосомальные
ферменты (кислые гидролазы), участвующие в
растворении тромба.

11.

Тромбоциты не активируются
неповрежденным эндотелием, т.к. клетки
эндотелия выделяют в просвет сосуда
факторы, препятствующие активации
тромбоцитов:
1. простагландин I2 (простациклин) (прямое
тормозящее воздействие)
2. NO
3. гепарин (косвенное влияние, т.к. тормозит
образование и активность тромбина через
антитромбин III)

12.

ГЕМОСТАЗ
–
система
механизмов,
обеспечивающая жидкое состояние крови в
сосудах
и
свертывание
крови
при
нарушении целостности сосудов.
Виды гемостаза:
Первичный
гемостаз
или
сосудистотромбоцитарный, наблюдается при повреждении
мелких сосудов (остановка кровотечения за 1-3
мин);
Вторичный
гемостаз
или
коагуляционный,
реализуется с участием плазменных факторов
свертывания крови (остановка кровотечения за
несколько секунд для внешнего пути и за
несколько минут для внутреннего пути).

13. сосудисто-тромбоцитарный гемостаз ФАЗА ПОКОЯ

14. ПОВРЕЖДЕНИЕ (реакция наслоения)

ОБНАЖЕНИЕ
КОЛЛАГЕНА
фактор фон
Виллебранта (vWF) и
фибронектин из
эндотелия
АДГЕЗИЯ ЗА СЧЕТ
GP Ib

15. ПОВРЕЖДЕНИЕ, обнажение коллагена (фактор фон Виллебранда и фибронектин из эндотелия

16. АКТИВАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ

17. АКТИВАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ

18. ОБРАЗОВАНИЕ ТРОМБА

АКТИВИРОВАННЫЕ
ТРОМБОЦИТЫ >
СВЯЗЫВАНИЕ НА
ФИБРИНОГЕНЕ>
(тромбоспондин) >
ТРОМБОЦИТАРНАЯ
ПРОБКА

19. ОБРАЗОВАНИЕ ТРОМБА

20.

21. УЧАСТИЕ ПРОСТАГЛАНДИНОВ В ГЕМОСТАЗЕ

Арахидоновая кислота
Липоксигеназа
Циклооксигеназа
PGG2
PGH2
Лейкотриены
В тромбоцитах
Тромбоксансинтетаза
ТРОМБОКСАН
PGA2
В эндотелии
Простациклинсинтетаза
ПРОСТАЦИКЛИН
PGI2

22.

При повреждении сосудов открываются лежащие под
эндотелием волокна коллагена, к которым
прикрепляются тромбоциты.
Прикрепление (адгезия) осуществляется с помощью
образуемого клетками эндотелия и мегакариоцитами
белка, фактора фон Виллебранда (vWF).
Фактор фон Виллебранда вместе с фибронектином и
ламинином образует молекулярные мосты между
волокнами коллагена и специфическим комплексом
рецепторов (GP Ib/IX) на мембране тромбоцитов.
При дефекте гликопротеинового комплекса (GP)
прикрепление тромбоцитов к коллагену становится
невозможным. Этот механизм лежит в основе
нарушения остановки кровотечения при синдроме
Бернхарда-Соулье. У пациентов наблюдается
тромбоцитопения. Они страдают тяжелыми
кровотечениями в области кожи и слизистых.

23.

После адгезии происходит активация
тромбоцитов, которая состоит из 3
этапов:
1. Секреция различных веществ,
агонистов – АДФ, тромбоксан А2,
серотонин. Они активируют
тромбоциты.
2. Изменение формы тромбоцитов
3. Агрегация кровяных пластинок,
образование тромба.

24.

ФАЗЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
ФАЗА АКТИВАЦИИ
(образование протромбиназы и тромбина)
ФАЗА КОАГУЛЯЦИИ
(образование фибрина)
ФАЗА РЕТРАКЦИИ
кровяного сгустка

25. ФАКТОРЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

I. Фибриноген
II. Протромбин
III. Тканевой тромбопластин
IV. Са2+
V. Проакцелерин
VI. Изъят из классификации (активная форма V)
VII. Проконвертин
VIII. Антигемофилический глобулин (АГГ- А)
IX. Фактор Кристмаса (АГГ-В)
X. Фактор Стюарта-Прауэра
XI. Предшественник плазменного тромбопластина (АГГ-С)
XII. Фактор Хагемана или фактор контакта
XIII. Фибрин-стабилизирующий фактор или фибриназа
– Прекалликреин, фактор Флетчера
– Высокомолекулярный кининоген, фактор Фитцджеральда

26. I ФАЗА Внешний путь свертывания крови

Повреждение клеток тканей
III
VII
VIIa
Ca2+
X
Xa
Протромбиназа

27. I ФАЗА Внутренний путь свертывания

Контакт крови с отрицательно заряженной поверхностью
Прекалликреин
Фактор XII
Калликреин
Фактор XIIa
XIa
XI
IX
IXa
3ф.тр.
VIIIa
X
VIII
Xa
ПРОТРОМБИНАЗА
Са2+

28. I ФАЗА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

Протромбиназа
Протромбин (II)
Тромбин

29. II ФАЗА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

ТРОМБИН
Фибриноген
Фибрин-мономер
Растворимый(S)
фибрин-полимер
XIII
XIIIa
Нерастворимый (I) фибрин

30. СМЕШАННЫЙ ТРОМБ

31.

После формирования кровяного
сгустка возможны два пути его
дальнейшего развития
1. заполнение сгустка фибробластами,
которые в дальнейшем формируют
соединительную ткань на всем
протяжении сгустка (1-2 недели)
2. растворение сгустка

32.

СХЕМА ФИБРИНОЛИЗА
ТРОМБ
ПЛАЗМИН
Активатор в ткани
Растворимые фибринопептиды
+ обломки клеток
ПЛАЗМИНОГЕН
Активатор в крови
Лизокиназа,
Стрептокиназа,
стафилокиназа
Трипсин, урокиназа
Проактиватор
ВНЕШНЯЯ
СИСТЕМА
ВНУТРЕННЯЯ
СИСТЕМА

33.

ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА
Естественные антикоагулянты
Первичные – всегда присутствуют в периферической
крови, это в основном протеазы, которые подавляют
активность фибринобразующих ферментов.
– антитромбин III, влияя на II, X, IX, XI, XII активные
факторы, препятствует образованию тромбина;
– гепарин – образует комплекс с антитромбином III,
повышает его активность, и следовательно, подавляет
образование тромбина;
– протеин С – тормозит V и XIII активные факторы;
– протеин S – усиливает действие протеина С;
– -1 макроглобулин – тормозит II активный фактор,
плазмин и калликреин

34.

Вторичные – образуются в процессе свертывания
крови. Это в основном отработанные факторы и
продукты деградации фибриногена и фибрина.
– фибрин – сорбирует на своей поверхности до
90% тромбина;
– продукты распада тромбина – ингибируют X и
V активные факторы;
– фибринопептиды – ингибируют II активный
фактор;
– метафакторы (отработанные продукты)V и XI
активных факторов – ингибируют X активный
фактор и комплекс XII XI активные факторы.

35.

НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ
1. повышение тонуса симпатической
нервной сиcтемы;
2. острая кровопотеря;
3. болевой шок;
4. интенсивная мышечная работа;
5. гипоксия.

36.

ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ
- Наследственная недостаточность факторов
свертывания крови – гемофилия;
- При воспалительных и дегенеративных
заболеваниях печени;
- При недостатке витамина К: при недостатке
растительной пищи, при нарушениях
желчеобразования (угнетается всасывание
жиров в кишечнике), при нарушении
микрофлоры кишечника (в результате
антибиотикотерапии).

37.

Антикоагулянты
типа кумарина;
препятствуют
образованию
протромбина,
а так же его
превращению
в тромбин
Несмачиваемые
поверхности и/или
быстрое
охлаждение
угнетают
образование
Оксалаты,
цитраты,
ЭДТА блокируют
действие
Протромбин + Тромбокиназа + Са2+
-
Гепарин,
гепариноподобные
вещества
Тромбин + Фибриноген
-
Гирудин
Механическое
повреждение
удаление
Сгустки
фибрина
Растворимые
полипептиды

38.

Механическое
повреждение
удаление
Неконкурентное
ингибирование
ε-Аминокапроновая
кислота
Антиплазмин
ε-Аминокапроновая
кислота
Сгустки
фибрина
-
Плазмин
(протеолитический
фермент)
Конкурентное
ингибирование
ПЛАЗМИНОГЕН
Растворимые
полипептиды