Острая кишечная непроходимость

1. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ileus – (``) - «передавливать, закрывать»

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ
НЕПРОХОДИМОСТЬ
ileus – ( ` ` ) «передавливать, закрывать»
• Кафедра госпитальной хирургии ГОУ ВПО
«РязГМУ им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ

2. Механическая ОКН

• Обтурационная
• (Обструктивная)
• E. Wahl,1889 г.
Странгуляционная
(Деструктивная)

3. Obstruction

• OBTURATIO –
закупорка просвета
кишки
• Закупорка просвета
тонкой кишки
безоаром

4. Obstruction

• COMPRESSIO –
сдавление просвета
кишки извне
(злокачественные
внутри- или
забрюшинные
опухоли)

5. Obstruction

• ANGULATIO –
перегиб кишки
(ранний –4-8 сутки
после
аппендэктомии;
поздний – через
несколько лет после
гинекологической
операции)

6. Obstruction

• CONSTRIKTIO
(кольцевидная или
трубковидная
стриктура кишки)
• Опухолевая
констрикция толстой
кишки

7. Destructio

• STRANGULATIO –шнуровидные спайки, тяжи
– странги (штранги), сдавливающие
(«удушающие») кишку и ее брыжейку

8. Destructio

VOLVULUS –
заворот (вокруг оси
брыжейки)

9. Destructio

• TORQUATIO –
перекрут вокруг
продольной оси
кишки

10. Destructio

INVAGINATIO – инвагинация
1) тонкокишечная
2) толстокишечная
3) слепо-ободочная
4) подвздошно-ободочная
5) еюно-гастральная
6) дивертикуло-кишечная
7) аппендико-цекальная
8) сложная (инвагинат
состоит из нескольких
цилиндров)
• 9) множественная
( инвагинация в
нескольких местах ЖКТ)

11. Тонко-тонкокишечная инвагинация на почве опухоли тонкой кишки

12.

13. Destructio

• NODULATIO –
узлообразование

14. ЭТИОЛОГИЯ ОКН

87-Я

15. Фитобезоар желудка (синдром Рапунзеля)

16. Острое расширение желудка

17. Кольцевидная поджелудочная железа

18. Артериомезентериальная дуоденальная компрессия

19. ТОНКАЯ КИШКА (~ 60%)

Спаечная ОКН (71%)
Виды спаек
-плоскостные;
-перепончатые;
-шнуровидные
ранняя (10 дней);
средних сроков;
поздняя (позже 2-х
месяцев).
Обструктивная.
Деструктивная.
Функциональная
(перивисцерит).

20. Низкая спаечная обструктивная тонкокишечная непроходимость, вызванная деструктивным аппендицитом

21. Странгуляционная спаечная тонкокишечная непроходимость (беременность 24 нед)

22. Обтурационная и констриктивная тонкокишечная непроходимость не спаечного генеза- 3,3%

A. Опухоли - 9%
B. Воспалительные заболевания - болезнь Крона (3,7%).
С. Желчным камнем (0,28-3,3% - частота рецидива после удаления
камня из кишки 5-9%)
D. Безоар
- фитобезоар
- трихобезоар
- фармакобезоар
- лактобезоар
- безоар из инородных тел
- безоар смешанного строения
E. Инородное тело, клубок аскарид.
F. Алиментарная
G. Редкие

23. Обтурация тонкой кишки метастазом

24. Желчнокаменная тонкокишечная непроходимость

• Интраоперационное
удаление конкремента

25. Сложный безоар, вызвавший ОКН

26. Деструктивная тонкокишечная непроходимость не спаечного генеза

Завороты
Узлообразование
Ущемленные грыжи
Инвагинации

27. Ущемленная грыжа

28. ТОЛСТАЯ КИШКА ~ 40%

Карцинома (96%)
Метастаз карциномы
Дивертикулит
Заворот
Левосторонняя паховая грыжа с ущемлением
сигмовидной кишки
Болезнь Крона
Копростаз
Ишемический колит
Сегментарный васкулит (может сопровождаться
кишечным кровотечением)

29.

Рак толстой кишки
14,9%
56
больных
60,00%
50,00%
8,5%
40,00%
до 60 лет
старше 60 лет
Муж
Женск
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
68,1%
8,5%
Возраст
Пол

30. Клинические разновидности опухолевой толстокишечной непроходимости

Обтурационная (92%)
Спаечная (2%)
Инвагинационная
Динамическая (синдром Оджилви) ~
4%.

31. Болезнь Крона толстой кишки

• Эндоскопическая
картина
• Макропрепарат

32. Заворот сигмовидной кишки

• Картина «кофейного
зерна» - две петли с
расположенной
между ними двойной
кишечной стенкой

33. Ишемический колит

34. Обструктивная тонкокишечная непроходимость

Компенсированная:
интенсивные схваткообразные
боли.
живот мягкий малоболезненный.
усиленная перистальтика.
многократная рвота желудочным
содержимым.
нормальная температура.
интоксикация I степени
(тахикардия в переделах 100 в
минуту, ЧД не более 30, креатинин
до 110мкмоль/л, ЛИИ < 6).
дегидратация I степени (2-5%
умеренная жажда, олигурия,
уменьшение потоотделения).
единичные чаши Клойбера при
обзорной рентгеноскопии живота.
ВЫСОКАЯ
• Декомпенсированная:
каловая рвота,
выражен шум плеска и вздутие
живота, тупая распирающая боль,
«немой» живот,
симптомы раздражения брюшины.
интоксикация и дегидратация II- III
степени.
–
–
–
–
Осложнения
диастатическая перфорация
кишки
гнойный перитонит
дегидратационный шок
(В. Хартиг, 1982)
сепсис.
НИЗКАЯ

35. Компенсированная низкая тонкокишечная непроходимость

• Быстрое самостоятельное восстановление моторики и секреции
кишечного сока после устранения препятствия
• Нет необходимости в интубации кишки
• Не выражен кишечный дисбиоз
• Не развивается синдром «отводящей кишки» в раннем
послеоперационном периоде

36. Декомпенсированная низкая тонкокишечная непроходимость

Декомпенсация моторной функции приводящей кишки
Процессы брожения и гниения в приводящей кишке
Выраженный дисбиоз
Абсолютная необходимость в интубации тонкой кишки еще до устранения причины ОКН
Абсолютная потребность в возмещении дефицита альбумина и коррекции БЭН в
послеоперационном периоде

37. ДЕКОМПЕНСАЦИЯ моторики кишки

ПОРТАЛЬНАЯ БАКТЕРИЕМИЯ
СНИЖЕНИЕ ПОРТАЛЬНОГО КРОВОТОКА вследствие нарушения
притока крови из кишечника и транссудации печеночноклеточная недостаточность.
• ЭНДОТОКСИКОЗ:
СПОН
резорбтивный → резорбция продуктов гнилостного распада из
полости приводящей кишки
ретенционный →- всасывание конечных продуктов метаболизма
(инол, скатол и др.) из приводящей кишки и, в последующем, задержка
продуктов азотистого обмена и др. вследствие присоединения ОПН
метаболический → избыточное накопление промежуточных
продуктов метаболизма (молочная кислота, кислоты цикла Кребса,
калий, биогенные маины и др.) вследсствие гиперкатаболизма
бактериальный →портальная бактериемия.

38. Дифференциальная диагностика деструктивной ОКН

• Острый панкреатит (высокая диастазурия - >1024 ЕД,
постоянная боль с иррадиацией в спину или опоясывающей
иррадиацией, рентгеноскопия живота).
• Мезентериальная непроходимость - инфаркт кишки
(постоянные боли, пожилые больные, живот не вздут (первые
6-12 часов, симптом «ишемического опорожнения кишечника»,
кровь в кале типа «малинового желе», симптом Н.И. Блинова).
• Гемоперитонеум.
• Синдром перфорации полого органа.
• Абдоминальная форма инфаркта миокарда.
• Пищевая токсикоинфекция.
• Синдром Чилаидити (1910) – интерпозиция
поперечноободочной кишки между печенью и диафрагмой

39. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ (около 64% больных)

• Перитонит (основная причина смертности)
• Невозможность исключить инфаркт кишки
• Декомпенсированная обструктивная кишечная
непроходимость - каловая рвота, шум плеска, «немой
живот».
• Деструктивная (за исключением некоторых форм заворота
сигмовидной кишки и ранней стадии инвагинации у детей)
кишечная непроходимость.
• Неэффективность консервативных мероприятий при
субкомпенсированной обструктивной непроходимости в
течение 2-6 часов.
• Возобновление признаков кишечной непроходимости после
определенного клинического эффекта.

40. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ КОНСЕРВАТИВНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ при ОКН

А. Зонд в желудок.
Б. Паранефральная (либо по Cappis) новокаиновая
блокада.
В. Инфузионная терапия (2-4 часа):
устранение гиповолемии;
снижение степени изотонической дегидратации, коррекция
грубых нарушений электролитного обмена;
стимуляция перистальтики кишечника.
Г. Введение антихолинэстеразых препаратов или
ганглиоблокаторов в конце инфузии.
Д. Сифонная клизма.
Е. Ректороманоскопия или фиброколоноскопия (при
толстокишечной непроходимости).