Похожие презентации:
Острая кишечная непроходимость
1. Ижевская государственная медицинская академия кафедра хирургических болезней ФПК и ПП
Лекция: острая кишечнаянепроходимость
Составил доцент
Слобожанин М.И.
Ижевск,2011
2. Актуальность.
Острая кишечная непроходимость (ОКН) донастоящего времени остается актуальной
проблемой в хирургии. ОКН – одно из
тяжелейщих заболеваний в абдоминальной
хирургии, требующее экстренного оперативного
вмешательства.
Актуальность обусловлена все возрастающей
частотой ОКН – которая составляет 2,6 – 9,4% от
всей совокупности больных с острыми
заболеваниями органов брюшной полости.
До настоящего времени страдает своевременная
диагностика ОКН, выбор рациональной тактики,
профилактики и лечения осложнений.
По данным ряда авторов летальность от ОКН до
сих пор остается на высоких цифрах и достигает
15 – 20% (Ерюхин И.А. и соавт., 1999г.; Лопухин
Ю.М. и соавт., 1997г.)
3. Определение ОКН
ОКН (Илеус) – препятствие кпродвижению химуса по
кишечнику в естественном
направлении в следствие
механического или
нейрогуморального нарушения
перистальтики кишечника
4. Этиология ОКН
Все причинные факторы следует разделить напредрасполагающие и производящие:
Предрасполагающие причины:
1. врожденные - это аномалии развития ЖКТ (атрезии,
удвоения, дивертикул Меккеля увеличение в размерах
органа и его избыточная подвижность: мегаколон,
долихосигма)
2. приобретенные:
- копростаз,
- спайки в брюшной полости после перенесенных
воспалительных заболеваний , операций и
травм,
- новообразования кишечника и брюшной
полости,
- инородные тела ЖКТ,
- гельминтозы,
- внутренние и наружные грыжи живота.
К производящим - относятся причины, ведущие к изменению
моторной функции кишки.
5. Патогенез ОКН
В результате возникшего препятствия кпродвижению пищевого химуса по кишечной
трубке, возникает резкое нарушение
постоянства внутренней среды в организме.
Основные сдвиги в гомеостазе возникают
вследствие выраженных потерь воды,
электролитов, белков, ферментов, связанные с
потерей желудочного, дуоденального и
тонкокишечного секретов.
Происходят глубокие изменения в стенке
кишки, сопровождающиеся высокой степенью
интоксикации, которая приводит к нарушению
функции ряда органов и систем организма.
6. Классификация острой кишечной непроходимости
ОКНВрожденная
Приобретенная
7. Классификация ОКН
По состоянию пассажа химуса: полная, частичнаяПо причинному фактору:
1. Механическая ОКН: приобретенная, врожденная
Приобретенная механическая ОКН
- Обтурационная (сдавление кишки извне опухолью, инфильтратом,
кистами; обтурация просвета кишки процессами не связанными со
стенкой- инородные тела, желчные камни, безоары, клубками
глистов; обтурация просвета кишки образованиями связанными со
стенкой – опухоли, рубцовые стенозы, кисты, внутристеночные
гематомы)
- Странгуляционная(заворот, узлообразование, грыжа Майдля)
- Смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость)
2. Динамическая ОКН:
- Спастическая(при спазмофилии, инородные тела в просвете кишки,
гематопорфирии, диабетической прекоме, забрюшинно
расположенных опухолях)
- Паралитическая(при забрюшинных гематомах, переломах
позвоночника, костей таза, остром панкреатите, перитоните, после
операций на органах брюшной полости.
8. Клиника ОКН
Клиническая симптоматика ОКН обусловлена видом иуровнем кишечной непроходимости.
В течении ОКН выделяют три периода:
1. Начальный, болевой, шоковый, длящийся от2 до 12часов
2. Промежуточный, интоксикационный- продолжительностью от
12 до 36часов.
3. Терминальный, перитонита – наступает после 36часов.
Ведущими симптомами ОКН является клиническая триада:
боль в животе, многократная рвота, задержка стула и газов.
Больные зачастую занимают вынужденное положение, лицо
страдальческое(маска Гипократа). Температура тела
нормальная. Ярко выражены симптомы дегидротации – сухие
кожные покровы и слизистые. Со стороны сердца – снижение
АД, тахикардия. Живот равномерно вздут при низкой
толстокишечной непроходимости, косой живот чаще
встречается при завороте и узлообразовании.
9. Объективные симптомы ОКН
Симптомы выявляемые при пальпации, перкуссии иаускультации:
- Симптом Аллани – определяется мягкая брюшная стенка
- Шланге – видимая перистальтика после пальпации
Кивуля –высокий тимпанит над вздутыми петлями кишок
Склярова – шум плеска
Джойса – изменение физикальных данных при перемене
положения тела больного
Валя – локально вздутая петля кишки, высокий тимпанит
над кишкой, видимая перистальтика
Шимана Данса – ощущение пустоты в определенной
анатомической области
Спасокукоцкого – шум падающей капли
Лотейзена – слышны сердечные тоны ниже пупка
Кенига – на расстоянии слышно урчание и переливание в
животе у больного
10. Симптомы ОКН выявляемые при ректальной пальпации
Симптом Гиршпрунга – слабость сфинктерапрямой кишки
Симптом Обуховской больницы – пустая
ампула прямой кишки
Гольда –пальпируются резко раздутые петли
кишок через стенку прямой кишки
Крювелье – патологический стул, а на
перчатке слизь и прожилки крови
В прямой кишке можно обнаружить опухоль,
воспалительный инфильтрат в тазу, головку
инвагината при колоректальной инвагинации,
инородное тело.
11. Диагностика ОКН
В диагностике ОКН помогают лабораторные испециальные методы исследования:
1. В анализах крови выявляются признаки
плазмопотери: повышается гематокритное
число (норма 0,4 – 0,47), количество
эритроцитов, гемоглобина; снижается
ОЦК;ОЦП; нарастает гипокалиемия (норма К
плазмы 3,58 – 5,89ммоль/л), гипонатриемия
(норма 126,2 -152,3ммоль/л, растет уровень
мочевины, креатинина (норма 2,5 –
8,3ммоль/л), нарастает ацидоз (в норме Рн
крови = 7,4), отмечается рост ЛИИ ( норма
1,5 ± 0,5).
2. В анализах мочи – цилиндры, почечный
эпителий, выщелоченные эритроциты.
Уменьшение почасового диуреза.
12. Рентгенологическая и эндоскопическая диагностика ОКН
Обзорная рентгеноскопия и рентгенографияорганов брюшной полости при которых
выявляются чаши Клойбера, пнемотоз тонкой
кишки; ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПАССАЖА БАРИЯ ПО
ТОНКОЙ КИШКЕ – ВЫПОЛНЯЕТСЯ ПРОБА Шварца (в
норме бариевая взвесь достигает слепой кишки
через 3 часа, а через 8 часов выполняется вся
толстая кишка).
- ПРИ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
ПРОВОДИТСЯ ИРРИГОСКОПИЯ ИЛИ ИРРИГОГРАФИЯ.
Эндоскопическая диагностика - экстренная
лапароскопия, колоноскопия и
ректороманоскопия.
13. УЗИ ДИАГНОСТИКА
оценить состояние петель кишечника ( впросвете много жидкости и газа)
измерить диаметр кишки, толщину стенки,
ширину складок слизистой
характер перистальтических движений
уровень препятствия
визуализировать опухолевидное образование и
оценить степень распространенности
онкологического процесса
выявить наличие свободной жидкости в
брюшной полости
14. Дифференциальная диагностика ОКН
1.2.
3.
4.
Дифференциальная диагностика ОКН
проводится:
С острыми заболеваниями органов брюшной
полости – перфоративная язва желудка,
острый холецистит, острый панкреатит,
острый аппендицит.
Гинекологической патологией – перекрут
кисты яичника
Между механической и динамической
непроходимостью
С инфекционными заболеваниями – брюшной
тиф, дизентерия.
15. Диагностический алгоритм при ОКН
Сбор анамнеза.Физикальные исследования:
Объективный осмотр живота (вздутие
живота, возможная асимметрия, участие в
дыхании).
Осмотр грыжевых колец.
Пальпация живота: выявить мягкую брюшную
стенку или ее защитное напряжение,
определить патологические образования в
брюшной полости, и локальную
болезненность.
Перкуссия: установить область высокого
тимпанита и притупления.
Аускультация живота: урчание или
булькание, симптом Склярова (шум плеска),
ослабленная перистальтика, прослушивание
сердечных тонов ниже пупка.
per rectum
16. Выбор адекватной лечебной тактики
В ходе обследования необходимо решить рядвопросов:
Выделить ведущие симптомы и синдромы ОКН
Провести дифференциальный диагноз между
видами ОКН
Оценить выраженность признаков ОКН и
тяжесть эндотоксикоза
Решение этих вопросов создает основу для
определения адекватной лечебной тактики у
каждого больного
17. Предоперационная подготовка больных с ОКН
Противошоковая терапияКоррекция водно-электролитных расстройств.
Дезинтоксикационная, спазмолитическая терапия
лечение энтеральной недостаточности.
Декомпрессия желудочно-кишечного тракта
путем аспирации содержимого через
назогастральный зонд и сифонную
клизму.
Воздействие на вегетативную нервную систему.
Новокаиновые блокады (паранефральная,
пресакральная, перидуральная).
18. После установления причины и уровня непроходимости оперативное пособие сводится к решению ряда задач:
Устранение непроходимости кишечникаОценка жизнеспособности кишки в зоне
препятствия
Определение показаний к резекции кишки
и дренированию кишечной трубки
Ликвидация (по возможности) основного
заболевания, вызвавшего ОКН, и
устранение причин рецидива
непроходимости
Санация и дренирование брюшной
полости при наличии перитонита
19. Лечение заворота тонкой кишки
При отсутсвии сращений – производят расправлениезаворота , в брыжейку вводят 0,5% раствор новокаина 80 –
100мл, оценивают жизнеспособность кишки. Если кишка
живая – выполняют декомпрессию с помощью зонда
Мюллера – Эбота.
Нежизнеспособная кишка является показанием к резекции
( в проксимальном направлении необходимо отступить от
границы мертвой кишки 40см, в дистальном 20см).
Операцию завершают формированием анастомоза конец в
конец, бок в бок.
При перфорации завернувшейся петли кишки – сразу
приступают к резекции не расправляя кишку с
формированием У-образной энтеростомы.
Если резекция кишки, после расправления заворота,
выполняется в условиях гнойного перитонита - операция
завершается формированием концевой еюностомы и
лапаростомы.
Послеоперационная летальность может достигать 50%.
20. Лечение заворота сигмовидной кишки
Заворот сигмовидной кишки составляет 10% отвсей совокупности заворотов.
Операция заключается в деторсии кишки, в
оценке жизнеспособности, в выборе
дальнейшего объема операции:
При живой сигмовидной кишке выполняется
операция Гаген -Торна, сигмопликация или
первичная резекция кишки с анастомозом
конец в конец, дивульсия ануса.
Гангрена кишки служит показанием к резекции
с формированим концевой сигмостомы
( операция типа Гартмана) и дивульсии ануса.
Послеоперационная летальность при завороте
сигмы, осложнившейся гангреной, достигает
46%.
21. Инвагинация
Среди всех видов ОКН инвагинация составляетот 2 до 10%.
Факторы способствующие возникновению
инвагинации:
1. Анатомо - физиологические особенности
строения кишки и поддерживающего аппарата:
- удлинение кишки и брыжейки;
2. Воспалительные процессы в кишке, брыжейке,
червеобразном отростке;
3. Наличие язв, рубцов, дивертикулов, опухолей
в кишке(полип Пейтца – Егерса, рак, саркома);
4. Паразитарные болезни(ленточные и круглые
глисты в кишке), инородные тела, травма
кишки.
22. Инвагинация
Классификация:-
тонкокишечная (тонкотонкокишечная,
тонкокишечножелудочная,
дивертикулокишечная);
-
толстокишечная (колоректальная и
колоанальная);
- тонко-толстокишечная (илеоцекальная):
А) подвздошноободочная
Б) слепоободочная
23. Подвздошно-ободочная инвагинация
Подвздошноободочнаяинвагинация
Слепоободочная
инвагинация
24. Толстокишечная инвагинация
25. Тонко- тонкокишечная инвагинация
26. Клиника инвагинации
Симптоматика инвагинации разнообразна иопределяется локализацией, видом и давностью
заболевания, степенью нарушения
кровоснабжения в инвагинате, состоянием и
возрастом больного.
Инвагинация может протекать по типу острой либо
хронической кишечной непроходимости.
Боли при инвагинации носят схваткообразный
характер. Рвота частая – облегчения неприносит
(кровавая рвота встречается при тонкокишечножелудочной инвагинации). Задержка стула и газов
непостоянный симптом: при тонкокишечной
инвагинации стул есть, а при толстокишечной –
стул с патологическими примесями: слизь, кровь.
27. Объективные симптомы инвагинации
Симптом Шимана-Данса – запавшая праваяподвздошная область, чувство пустоты припальпации(при
подвздошноободочной инвагинации);
Крювелье – схаткообразные боли в животе, тенезмы и
стул(окрашенная кровью слизь);
Руша – при пальпации продолговатой опухоли
(инвагината) возникают боли и тенезмы;
Дюрана – локальное напряжение брюшной стенки,
которое соответствует месту начинающегося внедрения
кишки;
Алани – легкая ригидность или совершенно мягкая
брюшная стенка;
Бабука – при подозрении на инвагинацию после клизмы в
промывных водах нет крови, а после пальпации инвагината
и повторной клизмы – промывная вода приобретает вид
мясных помоев. При опухоли этот симптом отрицательный.
28. Рентгенологическая диагностика инвагинации
Обзорная рентгенография брюшной полости- выявляется пневмотоз тонкой кишки, чаши
Клойбера;
Для уточнения диагноза используют контрастные
исследования:
- для тонкой кишки – проба Шварца, капсульная
энтерография;
- для толстой кишки – ПНЕВМОИРРИГОГРАФИЯ,
ирригоскопия, ирригография
(рентгенологическими признаками инвагинации
являются с-мы: козырька, двузубца или трезубца.
29. Приспособление для введения воздуха в толстую кишку с целью консервативного расправления инвагината
30. Кишечная инвагинация - пневмоирригография
Кишечная инвагинация пневмоирригография31. Дезинвагинация бимануальная и лапароскопическая
32. Динамическая ОКН
33. Спаечная кишечная непроходимость
СПКН - обусловлена перивисцеральнымисращениями
В 87% СПКН возникает после экстренных
операций (аппендэктомии,
холецистэктомии, ушивания
перфоративной язвы), после плановых
операций 13%
34. Классификация СПКН
Ранняя до 4 недельПоздняя после 4-5 недель
По течению заболевания:
Подострая
Острая
Сверхострая
35. Спаечная кишечная непроходимость, рентгенограммы брюшной полости
36. Поздняя спаечная кишечная непроходимость Лапароскопический адгезиолизис
37. Выбор объема оерации при СПКН
При плотном конгломерате тонкихкишок выполняется резекция с
анастомозом конец в конец.
Если соматический статус не позволяет
выполнить резекцию кишки и удалить
конгломерат кишок, выполняется
обходной анастомоз.
Адгезиолизис-рассекаются одиночные
или множественные спайки с
последующей декомпрессией тонких и
толстой кишки (газоотводная трубка,
дивульсия ануса).