Аномалия Киммерле и ее хирургическая коррекция

1. Аномалия Киммерле и ее хирургическая коррекция

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Уральский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф
АНОМАЛИЯ КИММЕРЛЕ И ЕЕ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
Выполнили:
Анискевич Надежда Сергеевна ОЛД-415
Сараманова Гюнель Сабировна ОЛД-405
Научный руководитель: проф., зав.каф.
Чертков А.К.
Екатеринбург, 2015год

2. Аномалия Киммерле

АНОМАЛИЯ
КИММЕРЛЕ
наличие в структуре
первого шейного позвонка
дополнительной костной
дужки, ограничивающей
движения позвоночной
артерии и вызывающей
синдром ее сдавления.

3. Актуальность проблемы

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Аномалия Киммерле
есть у каждого пятогошестого человека на
планете, но обычно она
остается незамеченной,
и только у одного из 1520 человек
наблюдаются жалобы.

4. краниовертебральные мальформации

КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНЫЕ
МАЛЬФОРМАЦИИ
- врожденные нарушения строения области
сочленения черепа с первыми шейными
позвонками.
аномалия Киари,
платибазия
ассимиляция атланта
аномалия Киммерле

5.

4
5
1. поперечный отросток атланта (processus
transversus)
2. atlas
3.позвоночная артерия(a.vertebralis)
4. латеральная масса атланта( massa lateralis atlantis)
5. задняя дуга атланта( arcus posterior atlantis)

6. Сегменты ПА

СЕГМЕНТЫ ПА
СЕГМЕНТ
Передпозвоночный (V1)
Шейный (V2)
Атлантовый (V3)
Внутричерепной (V4)
Ход ПА
от подключичной
артерии до входа в
поперечное отверстие
VI шейного позвонка
в поперечных
отверстиях VI-II
шейных позвонков
в поперечном
отверстии и
одноименной борозде I
шейного позвонка
в полости черепа

7. Классификация аномалии Киммерле

КЛАССИФИКАЦИЯ АНОМАЛИИ
КИММЕРЛЕ
В неврологии выделяют 2 вида аномалии
Киммерле.
Аномалия Киммерле I
вариант
Аномалия Киммерле II
вариант
представлена
наличием костной дужки,
соединяющей суставной
отросток атланта с его
задней дугой.
представлена костной
дужкой между суставным
отростком атланта и его
поперечным отростком.

8.

9.

Полная АК
Неполная АК
Аномальная костная
дужка имеет вид
полукольца
костная дужка
представляет собой
дугообразный вырост.

10. Позвоночный нерв Франка

ПОЗВОНОЧНЫЙ НЕРВ ФРАНКА
описан в 1899 г.,
формируется 2-3 стволиками: передним,
латеральным и задним.
Наиболее выражен и постоянен задний
стволик, проникающий вместе с артерией в
канал поперечных отростков шейных
позвонков.
Незначительные костные разрастания могут в
первую очередь травмировать задний стволик
позвоночного нерва.

11.

Ишемия
ствола
Компресс
ия ПА
кровотока
Раздраж
ение
нерва
Франка
МЦР
Тонуса
артерии

12. Причины декомпенсации:

ПРИЧИНЫ ДЕКОМПЕНСАЦИИ:
спазм,
снижение эластичности стенки ПА,
периартериальный рубцовый процесс,
гипоплазия артерии.
А.А. Луцик придает первостепенное значение
рубцовому перерождению стенки артерии и
периартериальной клетчатки вследствие
длительной травматизации ПА
в области АК

13.

Симптомы АК
%
- головокружение при смене положения тела и
поворотах головы
98%
головная боль (чаще преходящая, но может быть
и постоянной)
80%
шум в ушах и «мушки» в глазах при резких
движениях головы
75%
ДРОП-атака( внезапное падение без потери
сознания)
60%
потеря сознания при длительном напряжении
мышц шеи или неудачном повороте головы
60%
А.К. Чертков, М.Е. Климов, М.В. Нестерова Свердловский областной
клинический госпиталь для ветеранов войн, Екатеринбург
Хирургия позвоночника 1 / 2005 (c. 69–73) К вопросу о хирургическом
лечении больных с вертебробазилярной недостаточностью при
аномалии Киммерле

14. Неотложные состояния

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
- нарушение координации и дрожание
конечностей, слабость в руках и ногах;
- нарушения чувствительности на лице или в
одной из конечностей
требуют экстренного обращения за медицинской
помощью,
сложные формы заболевания Киммерле угрожают
развитием инсульта.

15. Провоцирующие положения головы

ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ГОЛОВЫ

16. Диагностика АК

ДИАГНОСТИКА АК
- МР-ангиография с
визуализацией позвоночных
артерий
- УЗ допплерисследование позвоночных
сосудов в покое и при
выполнении
функциональных проб Де
Клейна.
- ЭЭГ, а также холтерЭЭГ
- Видеомониторинг
сосудов при помощи
инновационного
диагностического комплекса
DXNT-32.
Ангиосцинтиграфическое
обследование

17. Консервативная терапия (нетяжелые формы АК)

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
(НЕТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ АК)
1. Спазмолитики, препараты, улучшающие
мозговое кровообращение (нимодипин,
циннаризин, винпоцетин, кавинтон)
2. Массаж по методу постизометрической
релаксации
3.Иглорефлексотерапия
4. ЛФК
5. Физиотерапия
6. Воротник Шанца
за 2 часа перед сном
Не рекомендованы надувные
воротники, высокие подушки.

18. Оперативное лечение

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания:
При не эффективности консервативного лечения
Уменьшение скорости кровотока в позвоночной артерии
при функциональных пробах на допплерографии более
чем на 30% от нормы ( нормальная скорость кровотока =
25 см/с)
Резкая асимметрия линейной скорости кровотока более 70%
характерна для стеноза позвоночной артерии на стороне
снижения линейной скорости кровотока.
А.К. Чертков, М.Е. Климов, М.В. Нестерова Свердловский областной
клинический госпиталь для ветеранов войн, Екатеринбург
Хирургия позвоночника 1 / 2005 (c. 69–73) К вопросу о хирургическом
лечении больных с вертебробазилярной недостаточностью при аномалии
Киммерле

19.

Срединный доступ
(измененный доступ
Наффцигера-Тоуна).
«Открытие» задней дуги
атланта до его боковых
масс и соответственно V3
сегмента ПА, мостика
Киммерле

20.

Интраоперационное исследование
датчиком скоростных показателей
кровотока в V3 ПА до и после кольца
Киммерле( скорость кровотока до
кольца в 1,2-1,5 раза выше, чем
после кольца)
Резекция костного кольца
Киммерле,
Мобилизация ПА до входа в
атлантозатылочную мембрану
Последующая доплерографическая
оценка кровотока.

21. Послеоперационный период :

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД :
Наблюдение в стационаре от 7 дней
спазмолитическая терапия (но-шпа 0,4 г
в/м 2 раза в сутки).
иммобилизация шеи с помощью
воротника Шанца на 2 недели.

22. Постоперационные Результаты по А.К.Черткову

ПОСТОПЕРАЦИОННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПО
А.К.ЧЕРТКОВУ
исчезновение симптомов в
100% случаев – синкопальные состояния
90% случаев – общемозговая симптоматика (
головная боль, головокружения)
87% случаев – пошатывания
А.К. Чертков, М.Е. Климов, М.В. Нестерова Свердловский областной
клинический госпиталь для ветеранов войн, Екатеринбург
Хирургия позвоночника 1 / 2005 (c. 69–73) К вопросу о хирургическом
лечении больных с вертебробазилярной недостаточностью при
аномалии Киммерле

23. Цель работы:

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:
Оценка оперативной коррекции Аномалии
Киммерле

24. Задачи

ЗАДАЧИ
Отследить динамику жалоб в
послеоперационном периоде
Обозначить связь между степенью
компенсации, выраженностью аномалии
Киммерле и успехами оперативного лечения.
Оценить риск рецидива клиники ВБН

25. Клинический случай I

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ I
Диагноз
Аномалия Киммерле с двух сторон. ВБН, декомпенсация. ПНМК в ВББ
Жалобы
Головокружение, шаткость при ходьбе, двоение в глазах,
нарушение вкуса, глотания, онемение правой половины
лица
Anamnesis
morbi
С 1999 года отмечает появление симптоматики
ВБН, к 2004 году появились показания для
проведения хирургической коррекции
5.02.2004 - резекция колец Киммерле с двух
сторон, декомпрессия позвоночных артерий
КТ
Полное кольцо Киммерле с двух сторон
УЗДГ
Гемодинамически значимое влияние на позвоночные
артерии V2
Остеохондроз С3-С6 сегментов , II период. Нестабильность
С4-С5, С5-С6 ПДС
Рентгенография
ШОП

26.

Динамика состояния после резекции
После резекции колец Киммерле – улучшение состояния на полгода, затем –
вновь вышеуказанные симптомы:
Головокружение системного характера, усиливающееся при поворотах
головы и запрокидывании назад; снижение слуха с двух сторон; боль в
ШОП; снижение чувствительности в правой половине лица

27.

28. Клинический случай II

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ II
Диагноз
Жалобы
Anamnesis morbi
МРТ
Ультразвуковая
допплерография
сосудов ГМ
Рентгенография ШОП
Аномалия Киммерле с двух сторон. ВБН. Остеохондроз С3-С5
сегментов, II период. Цервикокраниалгия.
Постоянное системное головокружение, шум в ушах, слабость,
утомляемость, снижение аппетита, постоянная головная боль
сжимающего характера в височных и лобной областях.
В течение ряда лет беспокоила головная боль. В мае 2002 года без
видимых причин возникло системное головокружение с потерей
сознания на непродолжительный период времени. С этого времени
головокружение беспокоит постоянно, 2 раза в месяц – острые
приступы системного головокружения. Лечилась у невролога,
терапевта – без эффекта. В марте 2003 года обратилась в ГВВ.
14.04.2003 – резекция колец Киммерле с двух сторон, декомпрессия
позвоночных артерий
31.03.03 – признаки остеохондроза легкой степени С3-С5
Значительное нарушение кровотока по ПА справа и слева, признаки
экстравазальной компрессии ПА на уровне V3
Нестабильность С3-С5 сегментов, аномалия Киммерле

29. Динамика после резекции

ДИНАМИКА ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ
Жалобы
Anamnesis morbi
Головокружение, головная боль в правой половине головы, эпизоды
«онемения кожи головы», дрожь в руках и ногах при минимальной
физической нагрузке
В послеоперационном периоде после резекции колец – регресс шума в
ушах, головокружения, головной боли. Дважды- курсы инфузионной
терапии – кавинтон, актовегин.
Сентябрь 2003 – усугубление симптоматики – постоянная головная
боль (правая половина головы), головокружение, субъективная
неустойчивость при ходьбе
ЭЭГ
Умеренные диффузные изменения БЭА. Межполушарная
асимметрия в виде участков дизритмии в височных и
теменно-затылочных отведениях. Стволовая дисфункция на
нижнестволовом уровне
Ультразвуковая
допплерография сосудов
ГМ
Рентгенография ШОП
7.10.2003 – признаков экстравазальной компрессии не
обнаружено при проведении позиционных проб
Нестабильность С2-С4 сегментов.

30.

31. Клинический случай III

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ III
Диагноз
Жалобы
Anamnesis morbi
КТ
Ультразвуковая
допплерография
сосудов ГМ
Рентгенография
ШОП
Аномалия Киммерле с двух сторон. ВБН, декомпенсация. ПНМК в ВББ
Слабость, истощаемость, выраженная головная боль, головокружение,
боль в позвоночнике, левой половине тела, онемение головы и лица,
снижение памяти
Считает себя больной в течение многих лет. Периодически беспокоила
головная боль, эпизоды потери сознания в 30-35 лет. С весны 2003 года
– 3 эпизода потери сознания без судорог, прогрессирует слабость,
головокружение, снижение памяти. 28.10.2003 резекция колец
Киммерле с двух сторон, декомпрессия позвоночных артерий
Аномалия Киммерле с двух сторон
Гемодинамически значимое влияние на обе позвоночные артерии V2
Признаки окклюзионного поражения ПА с обеих сторон с рестрикцией
кровотока на 38% и 46%
Остеохондроз C3-C6 сегментов II период, нестабильность С;-С5, С5-С6
ПДС, полное кольцо Киммерле с двух сторон

32. Клинический случай IV

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ IV
Диагноз
Жалобы
Anamnesis morbi
Аномалия Киммерле с двух сторон. ВБН. Цервикокраниалгия. ЦВБ.
резидуальный период ишемического инсульта (16,04,2013). ГБ 2
степени, III стадия, риск 4.
Несистемное головокружение последние 2 месяца, головная боль в
области шеи и затылка по утрам, слабость в руках и ногах при
минимальной физической нагрузке, онемение левой щеки. САД до мах
цифр 160 мм.рт.ст.
ЦВБ, резидуальный период ишемического инсульта (16.04.2013).
Госпитализация 07.10.2014 г по поводу ВБН.
Ультразвуковая
допплерография сосудов
ГМ
Рентгенография ШОП
КТ черепа и ШОП
Признаки экстравазальной компрессии правой ПА. Повышены
скоростные показатели по обеим ВСА (извитость ВСА).
Диффузная церебральная ангиопатия. Признаков ВЧГ нет.
Нестабильность С4-С5. Неполная Аномалия Киммерле с правой
стороны.
Неполная Аномалия Киммерле с правой стороны.

33.

34.

35. Заключение:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
В ретроспективной оценке 3 больных с жалобами на
головную боль, головокружение, шаткость при ходьбе,
двоение в глазах, нарушение вкуса, глотания, онемение
правой половины лица и т.п., у всех помимо начальных
признаков остеохондроза была Аномалия Киммерле,
влияющая на кровоток в ВББ, что подтверждалось
данными УЗДГ.
Больные были прооперированы ( резекция костного
кольца Киммерле), в ближайшем (6 мес)
послеоперационном периоде симптомы ВБН больные не
отмечали , в отдаленном (>6 мес) – возврат
симптоматики ВБН.

36. Литература

ЛИТЕРАТУРА
А.К. Чертков, М.Е. Климов, М.В. Нестерова
Свердловский областной клинический госпиталь
для ветеранов войн, Екатеринбург, Хирургия
позвоночника 1 / 2005 (c. 69–73) К вопросу о
хирургическом лечении больных с
вертебробазилярной недостаточностью при
аномалии Киммерле
Луцик А.А, Раткин И.К., Никитин М.Н.
Краниовертебральные повреждения и заболевания. –
Новосибирск, 1988
Попелянский А.Я. Неврологическое проявление
фиксации сосудисто-нервных стволов в аномальной
борозде задней дуги атланта (аномалия Киммерле)
// Журнал невролог. и психиатрии им. С.С.
Корсакова. 1981. Т. 81. Вып. 7. С. 9–12.
Комяхов А.В., Клочаева Е.Г. Характеристика и
лечение цефалгии у пациентов с аномалией
Киммерле // Курский научно-практический вестник
«Человек и его здоровье». 2011. № 3. С. 70–76.