Нарушения ритма сердца

1. Нарушения ритма сердца

Андриянов
М.Т.

2. Основные понятия и термины

Экстрасистолы –
преждевременные
комплексы

3. Основные понятия и термины

Эктопические сокращения
и ритмы – сокращения и
ритмы «несинусового
происхождения»

4. Основные понятия и термины

Асистолия – прекращение
сокращений предсердий
и/или желудочков.
Короткий эпизод
асистолии – пауза.

5. Основные понятия и термины

Выскальзывающие
сокращения –
комплексы ЭКГ
появляющиеся после
паузы

6. Основные понятия и термины

Выскальзывающие
ритмы – эктопические
ритмы с частотой
менее 60 в минуту

7. Основные понятия и термины

Брадикардия – частота
сердечных сокращений
менее 60 в минуту

8. Основные понятия и термины

Тахикардия – частота
сердечных сокращений
более 100 в минуту

9. Основные понятия и термины

Ускоренные
эктопические ритмы –
эктопические ритмы с
частотой от 60 до 100 в
минуту

10. Основные понятия и термины

Трепетание – частота
сокращений предсердий или
желудочков более 250 – 300 в
минуту.
Пилообразная форма
комплексов на ЭКГ (волны
трепетания).

11. Основные понятия и термины

Фибрилляция – полностью
дезорганизованная
электрическая и
механическая активность
предсердий или желудочков.
Фибрилляция предсердий –
мерцание.

12. Основные понятия и термины

Блокада – замедление
или прекращение
проведения через тот
или иной отдел сердца

13. Основные понятия и термины

Преждевременное
возбуждение желудочков –
начало деполяризации
желудочков раньше чем при
нормальном проведении
импульсов (укорочение PR)

14. Основные понятия и термины

Атриовентрикулярная
диссоциация –
независимые
сокращения предсердий
и желудочков

15. Основные понятия и термины

Электромеханическая
диссоциация –
разобщенность
электрической и
механической
активности сердца

16. Классификация НРС

Единой классификации нет.
1. Нарушения возбудимости
сердца.
2. Нарушения проводимости.
3. Нарушения и возбудимости
и проводимости.

17. 3 клинических вопроса

1. Ширина комплекса QRS.
2. Ритм регулярный/не
регулярный.
3. Наличие/отсутствие АВблокады.

18. Аритмогенные факторы

1. Любые заболевания ССС.
2. Экстракардиальные заболевания
(поражения почек, тиреотоксикоз,
…)
3. Нарушения нейро-гуморальной
регуляции, КЩС, водноэлектролитные.
4. Идиопатическое нарушение ритма.

19. Электрофизиологические механизмы

1. Нарушение образование импульсов.
1.1. изменение «нормального»
автоматизма.
1.2. возникновение патологического
автоматизма.
1.3. триггерная активность
2. «Реентри».
3. Блокада проведения импульсов.

20. Электрофизиологические механизмы

Клиническое значение –
невелико.
Подбор терапии –
эмпирически.

21. Клинические симптомы

1.Сердцебиение и/или перебои.
2.Головокружение, потеря
сознания.
3.Приступ стенокардии у больных
ИБС.
4.Нарастание сердечной
недостаточности.

22. Показания для лечения НРС

1.Выраженные нарушения
гемодинамики во время
аритмии или в результате
повторных аритмий.
2. Субъективная
непереносимость аритмии.

23. Методы лечения НРС

1. Лечение основного заболевания.
2. Антиаритмические препараты.
3. Электроимпульсная терапия.
4. Электрокардиостимуляция.
5. Хирургические способы лечения .

24. Антиаритмические препараты

1 класс. Блокаторы натриевых каналов.
2 класс. В – блокаторы.
3 класс. Увеличивающие
продолжительность потенциалов
действия.
4 класс. Блокаторы кальциевых
каналов.

25. Лечение НРС

1.Сердечные гликозиды.
2.Препараты калия и
магния.
3.АТФ.
4.Атропин.
5.Эуфиллин.

26. Антиаритмические препараты

1 класс.
1А. Хинидин. Новокаинамид.
Ритмилен.
1В. Лидокаин.
1С. Пропафенон. Этацизин.

27. Хинидин

+
1. Множество
препаратов для
приема внутрь.
2. Отрицательного
инотропного
эффекта обычно
нет.
1. Проаритмогенное
действие.
«Пируэтная» ЖТ.
2. Дисфункция ЖКТ.
3. Снижение АД при
в/в введении.
4. Аллергические
реакции

28. Хинидин

Показания: экстрасистолия,
мерцание/трепетание предсердий.
Дозы: 200 мг внутрь каждые 2-3 часа.
При достижении суммарной дозы 800
мг – госпитализация. Мах доза 4
г/сутки.
В/в – 16 мг/мин до дозы 800 мг.

29. Хинидин

В основном угнетает миокард,
снижает возбудимость.
Увеличивает пороговый
потенциал.
Удлиняет эффективный
рефрактерный период.

30. Хинидин

Биоусвояемость – 70-81%.
Максимальный эффект через 1 – 3
часа.
Противопоказания:
- АВ блокада
- Тромбоцитопеническая пурпура
- Беременность
- СН, гипотония.

31. Новокаинамид

+
1. Множество
препаратов для
приема внутрь.
2. Удобен для в/в
применения.
3. Обычно хорошо
переносится.
1. Снижение АД при
в/в введении.
2. При длительном
лечении –
гранулоцитопения,
волчаночный
синдром,
антинуклеарные
антитела.

32. Новокаинамид

Показания: НЖТ, ПМП, желудочковые
аритмии (за исключением
дигиталисной интоксикации)
Дозы: внутрь 1,25 г одномоментно,
через час 750 мг. Далее 0,5 – 1 г
каждые 2 часа.
В/в 17 мг/кг, мах 1000 мг за 20-30
минут. Далее 0,5 г в/м каждые 4 часа.

33. Новокаинамид

Абсорбция 75 – 90%, но снижается
при ИМ.
Максимальный эффект:
1. прием внутрь - через 1- 2 часа.
2. в/в введение – 15 - 60 минут.
Период полувыведения: 3 – 4 часа.

34. Ритмилен (дизопирамид)

+
1. Множество
препаратов для
приема внутрь.
2. Реже
«одноклассников
» вызывает
тошноту.
1. Задержка мочи.
2. Выраженное
отрицательное
инотропное
действие.
3. Антихолинэргическое
действие.
4. Запоры.

35. Ритмилен

Показания: устойчивая ЖТ и
другие жизнеугрожающие
желудочковые аритмии.
Доза: 600 мг/сутки.
В/в 150 мг за 3 – 5 минут ( в
ампуле 50 мг).
Терапию начинают в стационаре.

36. Ритмилен

Эффект увеличивается при
повышении внеклеточной
концентрации калия.
Селективно угнетает проводимость
через зону ИМ ( лечение
постинфарктных аритмий)
СГ не улучшают сократимость.

37. Класс 1А

От препаратов данного
класса постепенно
отказываются.
Предпочтение препаратам
3 класса, имплантируемым
дефибрилляторам.

38. Класс 1В. Лидокаин.

+
1. Быстрое
выведение.
1. Годен только
для в/в
введения.
2. Мало влияет
на
предсердия.

39. Лидокаин

Показания: неотложная терапия
желудочковых аритмий при ИМ.
Дозы: 50 – 100 мг в/в струйно со
скоростью 25-50 мг/мин. При
отсутствии эффекта повторить через 5
минут. Суммарная доза до 300 мг/час.
Постоянная в/в инфузия – 1-4 мг/мин
( 20 – 50 мкг/кг/мин)

40. Лидокаин

Противопоказания:
1. применение вместе с хинидином.
2. СССУ.
3. АВ блокады 2-3 степени.
4. не применяют при
суправентрикулярных аритмиях.

41. Класс 1С. Пропафенон.

1. Устойчивая ЖТ.
доза: 450 – 900 мг/сутки.
2. Фибрилляция предсердий.
Купирование пароксизма – 600 мг
одномоментно (только у леченых ББ).
Поддержание синусового ритма – 450900 мг/сутки ( мах 1200 мг/с)
При минимальном поражении сердца.

42. Класс 1С. Пропафенон.

Местноанестезирующие свойства, Вблокирующие, антагонистов Са.
Абсорбция полная, биодоступность
3-11%.
Повышает давление в легочной
артерии.
Противопоказания: бронхоспазм,
тяжелые ХОБЛ.

43. Класс 1.

Повышение общей и
внезапной смерти на фоне
приема препаратов 1 класса,
не смотря на эффективное
устранение аритмий.

44. Класс 2. В-блокаторы.

Пропранолол (анаприлин,
обзидан).
Показания: угрожающие
жизни аритмии.
Доза: 1- 5 мг в/в со
скоростью 1 мг/минуту.

45. Класс 2. В-блокаторы.

Биодоступность 30-40%.
Максимальная концентрация
через 1 час.
Т ½ может быть до 12 часов.

46. Класс 3. Соталол.

+
1. Прием 2 р/день.
2. Мало побочных
эффектов.
3. Не влияет на порог
дефибриляции.
4. Эффективнее 1А
класса при
желудочковых
аритмиях.
1. Вызывает
брадикардию.
2. Может вызывать
«пируэтную»
ЖТ.

47. Класс 3. Соталол

3 класс + В-блокирующие
свойства (неселективен).
Показания: желудочковые
аритмии, профилактика
мерцания предсердий.
Доза: 160 – 320 мг/сутки.
Аритмогенное действие вначале и
при каждом увеличении дозы.

48. Класс 3. Соталол

В-блокирующий эффект с дозы 25
мг, клинически значим с дозы 160
мг,
максимален при дозе > 320 мг.
Биодоступность 89-100%.
Антиаритмическое действие через
час, максимум 3-4,
продолжительность до суток.

49. Класс 3. Амиодарон.

+
1. Длительное
выведение.
2. Редко вызывает
«пируэтную»
ЖТ.
3. Длительное
профилактическ
ое применение.
1. Часто
брадикардию.
2. Побочное
действие на
множество
органов.

50. Класс 3. Амиодарон

Показания: рецидивирующая ФЖ и ЖТ,
Купирование ПМП, профилактика ПМП.
Доза: профилактика 100 – 400 мг/сутки.
Схема насыщения.
В/в 300 – 450 мг за 15 минут ( 5 мг/кг).

51. Класс 3. Амиодарон

Повышает уровень Т3 в сыворотке
в 2-3 раза через 3-4 дня.
Антиаритмический эффект и
побочные эффекты (за искл.
инфильтратов в легких)
коррелируют с уровнем Т3.

52. Класс 4. Верапамил.

+
1. Формы как для
приема внутрь,
так и для в/в
введения.
1. Отрицательное
инотропное
действие.
2. Угнетение АВ-узла,
синусового узла.
3. Часто вызывает
запоры.
4. Низкая
биодоступность.

53. Класс 4. Верапамил

Показания: купирование НЖТ.
Доза: 5 – 10 мг в/в за 2 минуты.
При недостаточном эффекте
повторить через 30 минут.
Мерцательная аритмия:
урежение ЧСС – 240-320
мг/сутки у принимающих
дигоксин.

54. Класс 4. Верапамил

При предсердных аритмиях имеет
преимущества перед хинидином,
новокаинамидом, анаприлином.
Не эффективен при желудочковых
аритмиях.
Осторожно при ИМ.

55. Медикаментозная терапия

1.Монотерапия. В-блокаторы,
кордарон.
2.Комбинированная терапия.
Кордарон + В-блокаторы.
3.Назначение остальных
антиаритмических препаратов.

56. Медикаментозная терапия

Антиаритмические препараты не
излечивают от аритмии, не
ликвидируют аритмогенный субстрат.
Устраняют только на период приема.
Антиаритмический эффект 40-60%.
Аритмогенный эффект 10%(в среднем).

57. Электроимпульсная терапия

В неотложных ситуациях, при потери
сознания – максимально быстро, без
обезболивания.
НЖТ, трепетание предсердий – 25-50
Дж.
ЖТ – 100-200 Дж.
ПМП – 100-200 Дж.
Полиморфная ЖТ и ФЖ – 200-300 Дж.

58. Электроимпульсная терапия

Лучше синхронизированная ЭИТ
Не надо бояться ЭИТ!!!
(по данным исследований при
жизнеугрожающей аритмии
только у 7 -10% больных
начинали с ЭИТ, остальным
начинали с терапии)

59. Электрокардиостимуляция.

Электрокардиостимуля
ция.
1. Выраженные нарушения функции
синусового узла.
2. АВ-блокады 2-3 степени с
продолжительными паузами.
3. НЖТ. Эффективность почти 100%.
4. ТП и ЖТ. Эффективность 40-80%.

60. Электрокардиостимуляция

Электрокардиостимуля
ция
Показания к имплантации ЭКС.
1.Абсолютные:
- Головокружения
- Эпизоды потери сознания
2.Относительные:
- Признаки СН
- Бессимптомный Мобиц-2
- Полная АВ-блокада дистального типа

61. Хирургическое лечение

1.Радиочастотная аблация
аритмогенных участков.
2. Деструкция АВ-узла,
искусственная АВ-блокада с
имплантацией ЭКС.
3. Непрямые методы.

62. Экстрасистолия

1.Наджелудочковая.
2. Желудочковая:
классификация экстрасистолии «по
Лауну» полностью применима только
для мониторирования.
3 класс - мультиформные
4 класс - повторяющиеся
5 класс – преждевременные (R на T)

63. Экстрасистолия

«Косметическая» аритмия (в 50%
случаев ЖЭС у здоровых людей)
Лечение а/аритмическими
препаратами не улучшает прогноз.
Показания для лечения:
1. Очень частая, групповая
вызывающая нарушение
гемодинамики.
2. Выраженная субъективная
непереносимость.

64. Экстрасистолия

Количество экстрасистол в
количестве равном или
превышающим 10% влияет
на гемодинамику.

65. Экстрасистолия

Подбор препаратов методом «проб и
ошибок» в среднесуточных дозах
по 2-4 дня.
Критерий эффективности:
- Исчезновение ощущения перебоев
- Улучшение самочувствия

66. Экстрасистолия

Критерии эффективности по
суточному мониторированию:
- Подавление общего числа ЖЭС
на 50%

67. Ускоренные эктопические ритмы

Основные причины:
- миокардит
- ИМ нижней локализации
- интоксикация СГ
- гипокалиемия
- прием симпатомиметиков

68. Ускоренные эктопические ритмы

Не вызывают существенных
нарушений гемодинамики.
При хроническом или
непрерывно рецидивирующем
течении – лечение как при
э/систолии (последовательная
оценка эффективности).

69. Наджелудочковая тахикардия

Ортодромный вариант – QRS не
расширен.
Антидромный вариант - QRS
расширен.

70. Наджелудочковая тахикардия

- 85 – 90% узловая форма
- 10 – 15% синдром WPW
( чаще молодой возраст)
В пожилом возрасте чаще
трепетание предсердий 2 :
1

71. Наджелудочковая тахикардия

- Хирургическое лечение
- Электростимуляция
- Медикаментозная терапия

72. Наджелудочковая тахикардия

- Не обращать внимание на
депрессию ST при оказании
помощи
- Не безопасна комбинация АТФ
и курантила (усиление
действия АТФ в 4 раза и
возможна блокада АВ-узла)

73. Трепетание предсердий

Обычно тесно связано с
органическим поражением сердца.
Частота сокращений желудочков
зависит от АВ проведения.
Мерцание / трепетание.
Медикаментозный тест – АТФ.

74. Трепетание предсердий

- 60 % одышка, отеки
- 25% боль, дискомфорт в
груди
- 3% обмороки

75. Трепетание предсердий

Экстренная кардиоверсия:
- синхронизированная ЭИТ (50-100 Дж)
- быстрая электростимуляция
предсердий
(частота стимуляции на 10 уд./мин
превышает частоту ритма.
Последующее учащение)

76. Трепетание предсердий

Катетерная аблация.
Эффективность 80-90%.
Область медленной
проводимости: трехстворчатое
кольцо, нижняя полая вена,
устье коронарного синуса.

77. Трепетание предсердий

Медикаментозная терапия:
ибутилид (3 класс).
Эффективность 60%. В России
нет.
Кардиоверсия – кордарон.
Хронические больные – дигоксин.

78. Фибрилляция предсердий

- Самый частый вариант
устойчивых НРС
- В комбинации с WPW – реальная
угроза жизни ( расширенные
QRS, высокая ЧСС)
- Опасность тромбоэмболии

79. Фибрилляция предсердий

- 70% всех
«аритмических» вызовов
- 10% госпитализаций, из
которых 80% не имели
серьезных осложнений

80. Фибрилляция предсердий

Факторы риска:
- сердечная недостаточность
- гипертоническая болезнь
- ИБС
- клапанные пороки

81. Фибрилляция предсердий

Основные задачи терапии:
- нормализация ЧСС
- восстановление (по
возможности) синусового ритма
- уменьшение риска
цереброваскулярных осложнений

82. Фибрилляция предсердий

Нормализация ЧСС
- Препараты наперстянки(не
восстанавливают синусовый
ритм)
- Блокаторы кальциевых
каналов(верапамил, дилтиазем)
- В-блокаторы ( бетаксолол
«Локрен»)

83. Фибрилляция предсердий

При сочетании с WPW
сердечные гликозиды и
блокаторы кальциевых
каналов
ПРОТИВОПОКАЗАНЫ

84. Фибрилляция предсердий

Изолированная фибрилляция – 1С класс.
На фоне ИБС – соталол (В-блокирующий
эффект).
В сочетании с АГ – 1С класс.
В сочетании с застойной СН –
амиодарон.
Разумно воздержаться от раннего
применения амиодарона.

85. Фибрилляция предсердий

Антикоагулянтная терапия:
Необходимость в молодом возрасте при
изолированной форме – сомнительна.
Варфарин ( МНО 2 – 2,5).
Аспирин 75 мг/сутки не эффективен
(SPAF 1)
Аспирин 325 мг/сутки эффективен
(SPAF 3)

86. Фибрилляция предсердий

Дефибриляция.
Первые 48 часов – безопасна.
Более 48 часов – высокий риск
эмболий, требуется
антикоагулянтная терапия.
1-ый месяц после ЭИТ –
антикоагулянты всем
(«оглушение» предсердий).

87. Брадиаритмии

1. Нарушение функции
синусового узла
- синусовая брадикардия
- синоатриальная блокада 2
степени
2. АВ – блокада 2 - 3 степени.

88. Брадиаритмии

СССУ
- Органическое поражение СУ
- Преобладание вагусного влияния
(атропин 1 мг в/в – ЧСС более 90 в
мин).
- Бессимптомное течение
- Приступы МЭС

89. Неотложное лечение брадиаритмий

1. «Кулачный ритм»
2. Атропин – в/в 0,75-1 мг (при
необходимости повторить)
3. Адреналин – в/в капельно 2 –
10 мкг/мин
4. Временная ЭКС.

90.

Спасибо за
внимание