Этиология, патогенез, патоморфология рассеянного склероза

1. Этиология .патогенез .патоморфология рассеянного склероза.

Выполнила: Клинический ординатор
Казанбиева П. К.

2.

Рассеянный
склероз (РС):
.Это хроническое заболевание ,которое
характеризуется наличием многоочаговым
порожением ЦНС
Его относят к демиелинизирующим
заболеваниям нервной системы
Демиелинизация – это состояние , когда под
влиянием аутоиммуного процеса разрушается
миелин .

3. Этиологические факторы лежащие в основе развития рс

Причины возникновения РС точно не выяснены
Общепризнано, что рассеянный склероз в этиологическом
плане – это многофакторное заболевание .

4. Факторы внешней среды развития рс.

Общеизвестно,
что рассеянный склероз
наиболее распространен на территориях с
прохладным и влажным климатом, в связи с
чем до сих пор обсуждается связь
заболеваемости рассеянным склерозом с
такими факторами внешней среды, как:
состав воды и почвы (недостаточностью в них
микроэлементов – кобальта, меди, марганца,
цинка, йода)
продукты питания (употребление в пищу
большого количества животных жиров)
освещенность (инсоляция) и т.д.

5. Факторы внешней среды развития рс.

В последнее время большое внимание уделяется содержанию в крови
больных рассеянным склерозом витамина D. От 90 до 100% витамина D
вырабатывается эндогенно под действием инсоляции, которая максимальна в
странах Африки и Азии, где заболеваемость рассеянным склерозом, как раз –
минимальна. В пищевых продуктах витамина D содержится очень мало (исключение
составляет лишь рыбий жир).
У многих пациентов с рассеянным склерозом обнаруживается
дефицит витамина D – содержание этого витамина у таких больных
рассеянным склерозом может не превышать 25 нмоль/л.

6. Географические показатели

распространенности рассеянного склероза могут быть
связаны и с экономическим развитием стран, которое, в
свою очередь, определяет степень индустриализации и
урбанизации. Не исключено, что в развитии рассеянного
склероза имеют значение такие факторы, как:
изменения в диете городских жителей
большая частота использования искусственного
вскармливания новорожденных
распространение курения, которое может влиять на
иммуномодулирующие свойства T- и В-лимфоцитов.
Об определенной роли внешних факторов в развитии
рассеянного скл

7. Географические покозатели.

В случае смены зоны проживания на риск
возникновения рассеянного склероза оказывает
влияние возраст, в котором эта смена произошла.
Изучение заболеваемости мигрантов из зон
высокого риска заболеваемости рассеянным
склерозом в зоны низкого риска развития
рассеянного склероза (Израиль, Южная Африка,
Гавайи) показывает, что переезд до 15–летнего
возраста снижает степень риска развития
рассеянного склероза. У европейцев, переехавших
после 15–летнего возраста, сохраняется высокая
степень риска развития рассеянного склероза,
присущая месту рождения. Результаты этих
исследований также указывают на влияние какогото фактора или комплекса факторов среды на
возникновение рассеянного склероза.

8. Наследственная предрасположенность.

родственники больного первой, второй и третьей
степени относятся к группе риска рассеянного склероза.
Для родных братьев и сестер больного рассеянным
склерозом вероятность этого заболевания в течение
жизни составляет 2 – 5%, а для родителей и детей она
несколько ниже. Данные исследований приемных детей,
а также единокровных и единоутробных братьев и
сестер, проведенных недавно в Канаде, а также
различная распространенность этой болезни среди
разных этнических групп, проживающих в одинаковых
условиях, подтверждают, что наследственная
предрасположенность играет более значимую роль в
развитии рассеянного склероза, чем окружающая
среда. Роль наследственности наиболее убедительно
доказывается в близнецовых исследованиях: для
однояйцовых близнецов конкордантность составляет 25
– 30%, а для двуяйцовых 2 – 5% .

9. Наследственная предрасположенность.

. Предрасположенность к рассеянному склерозу связана с аллелем
HLA–DR2 HLA класса II и соответствующим гаплотипом HLA–
DRB1∗1501, HLA–DQA1∗0102, HLA–DQB1∗0602. Дальнейшие
попытки локализовать генетический дефект на участке DR–DQ были
безуспешными из-за сильного сцепления генов в этой области [1].
В развитии рассеянного склероза участвуют также гены β-цепи
антигенраспознающих рецепторов Т-лимфоцитов на 7–й хромосоме,
гены тяжелых цепей иммуноглобулинов.
Сообщается об отсутствии у больных рассеянным склерозом
локусов, выявляемых у здоровых людей, так называемых
протективных локусов.
! Представляет интерес исследование, в котором показано, что у
мужчин, больных рассеянным склерозом, вес при рождении был в
среднем на 500 г больше. В миелиногенезе ЦНС, который в
значительной мере происходит постнатально, принимают участие
жирные кислоты. Их содержание у крупных младенцев может
отличаться от нормы, что приводит к нарушениям структуры миелина.
Если эти данные подтвердятся, встанет вопрос о корректировке веса
плода в случаях, если рождение ребенка ожидается в семье больного
рассеянным склерозом [7].

10. Роль инфекционных факторов в развитии рс.

В сыворотке и спинномозговой жидкости больных
рассеянным склерозом повышен титр антител ко многим
вирусам, в том числе к вирусам :
кори
простого герпеса
ветряной оспы
краснухи
Эпштейна Барр
Цитомегаловируса
гриппа С
некоторым штаммам вируса парагриппа
Кроме того, в тканях и биологических жидкостях больных
рассеянным склерозом обнаружены некоторые другие вирусы
или их антигены

11. Роль инфекционных факторов в развитии рс.

Ни
один из исследованных инфекционных
агентов не определен как возбудитель
рассеянного склероза. Это обусловлено тем, что
рассеянный склероз вызывается действием
многих инфекционных агентов, широко
распространенных в популяции. И, что более
вероятно – развитие рассеянного склероза
связано с истощающим и дезорганизующим
влиянием большого количество хронических
инфекционных агентов на систему
управления (регуляции) иммунной системы.

12. Иммуновоспалительные механизмы развития рс.

По многим клинико-лабораторным проявлениям
рассеянный склероз является
иммуновоспалительным заболеванием. Важная
роль аутоиммунных механизмов в развитии
рассеянного склероза – имеет как
экспериментальные, так и клинические
подтверждения .
При рассеянном склерозе аутоиммунная агрессия
может быть направлена на :
основной белок миелина
протеолипидный протеин
связанный с миелином гликопротеин
миелиновый олигодендроцитный гликопротеин
и, возможно, другие миелиновые антигены.

13. Патогенез рс

В результате Т-клетки пролиферируют и дифференцируются
преимущественно в Т-хелперы типа 1, которые продуцируют
провоспалительные цитокины, что способствует активации
других иммунных клеток. На следующем этапе Т-хелперы
мигрируют через гематоэнцефалитичекий барьер. В ЦНС
происходит реактивация Т-клеток антиген-презентирующими
клетками (микроглия, макрофаги). Развивается
воспалительная реакция, вызванная повышением уровня
провоспалительных цитокинов. Проницаемость
гематоэнцефалитического барьера усиливается. Нарушается
В-клеточная толерантность с возрастанием титров антител к
различным структурам олигодендроглии и миелина.
Повышается уровень активных форм кислорода, активность
системы комплемента. В результате этих событий развивается
демиелинизация с повреждением нервного волокна уже на
ранних стадиях патологического процесса, гибель
олигодендроглиоцитов и формирование бляшки.

14. Патогенез рс .

Ведущую роль в патогенезе рассеянного склероза
играют иммунопатологические реакции. Одно из
первых событий в патогенезе этого заболевания —
активация анергичных аутореактивных по
отношению к антигенам миелина CD4+ Т-клеток на
периферии (вне ЦНС). Во время этого процесса
происходит взаимодействие рецептора Т-клетки и
антигена, связанного с молекулами II класса
главного комплекса гистосовестимости на антигенпрезентующих клетках, в качестве которых
выступают дендритные клетки. При этом
антигеном может быть персистирующий
инфекционный агент.

15.

16. Патоморфологические изменения при рс.

Развитие демиелинизирующего процесса.
Развития воспалительных реакций.
Развитие глиальных нарушений.
Вовлечение в процесс аксонов с развитием аксональной
дегенерации, которое считают ответственным за развитие
необратимого неврологического дефицита и
трансформацию ремиттирующего течения с
лабильностью симптомов во вторично-прогрессирующее.

17. Патоморфологические изменения при рс.

Постепенное повреждение аксонов, развивающееся
вследствие воспалительных реакций, начинается на
ранних этапах, возможно, с самого начала заболевания.
При этом вначале, при ремиттирующем течении,
аксональное повреждение слабо влияет на клиническую
картину в связи с компенсаторными возможностями
ЦНС. Эпизоды клинического ухудшения во время
обострения с последующим частичным или полным
регрессом вызваны воспалением, отеком и
демиелинизацией — процессами, которые (в отличие от
аксонального повреждения) хотя бы частично
обратимы. Однако через несколько лет в результате
нарастающего повреждения аксонов, которое достигает
определенного порога, заболевание приобретает
неуклонно прогрессирующее течение.

18. Патоморфологические изменения при рс.

Для патоморфологической картины рассеянного склероза характерно
многоочаговое поражение главным образом белого, реже серого вещества
головного и спинного мозга и периферической нервной системы.
Макроскопически у больных рассеянным склерозом головной мозг несколько
уменьшен в объеме, спинной мозг тоньше обычного. Твердая мозговая
оболочка головного и спинного мозга утолщена. Мягкая мозговая оболочка
отечна, нередко спаяна с подлежащей мозговой тканью. Желудочки
расширены. На разрезе в белом веществе головного и спинного мозга
обнаруживается большое количество различной величины и формы
сероватых, серовато-розоватых или синеватых очагов (бляшек) с резко
очерченными контурами. Бляшки чаще встречаются в боковых и задних
столбах спинного мозга, располагаясь нередко симметрично в обеих
половинах , в продолговатом мозге, в мосту (мозга), в ножках мозга, в белом
веществе мозжечка и в его зубчатом ядре. В меньшем числе бляшки
встречаются в белом веществе полушарий мозга и на границе его с корой.
Описываются бляшки и в коре в зрительных нервах, путях, особенно в
области хиазмы . Частая локализация их в субэпендимальных областях
боковых желудочков, особенно передних его рогов .Реже бляшки находятся в
периферической нервной системе (в черепно-мозговых и спинномозговых
корешках и в периферических нервах)

19.

Рис. 1 — 4. Бляшки демиелинизации в спинном мозге на различных уровнях. Рис. 5.
Демиелинизация в области хиазмы. Рис. 6. Бляшки демиелинизации в области переднего
рога бокового желудочка.
Рис. 1. Очаговый отек ножек мозга. Расширение периваскулярного пространства. Рис. 2.
Продольный разрез спинного мозга. Отдельные сохранившиеся миелиновые волокна в
очаге демиелинизации. Внизу в миелинизированной ткани видны очаги микронекрозов.
Рис. 3. Бедренный нерв. Очаги демиелинизации. Рис. 4. Хиазма. Осевые цилиндры в
очаге полной демиелинизации; различная толщина волокон, их лентовидное утолщение
и колбовидные вздутия.

20. Патоморфологические изменения при рс.

Микроскопически основные нарушения при рассеянном склерозе
заключаются в наличии микронекрозов и демиелинизации нервных
волокон. Начинается микронекроз с отека мозговой ткани,
расширения периваскулярных пространств и пролиферации
олигодендроглии. Микронекрозы не связаны с сосудами. Наряду с
микронекрозами морфологическим признаком рассеянного склероза
является демиелинизация нервных волокон . Очаг демиелинизации
не захватывает какой-либо проводящий путь в целом, а поражает
отдельные его пучки сегментарно. Аксоны в очагах демиелинизации
могут сохраняться дольше, чем миелин. При окраске по
Бильшовскому можно отметить, что аксоны имеют неравномерную
толщину; наряду с набухшими волокнами встречаются истонченные,
веретенообразно или лентовидно утолщенные . Эти изменения
могут быть обратимы.
Ганглиозные клетки при рассеянном склерозе изменяются по типу
первичного раздражения. В коре обнаруживаются различные стадии
тигролиза, атрофии клеток, выпадения клеток, в результате чего
наступает атрофия извилин.

21. Патоморфологические изменения при рс.

Ганглиозные клетки при рассеянном склерозе
изменяются по типу первичного раздражения. В коре
обнаруживаются различные стадии тигролиза, атрофии
клеток, выпадения клеток, в результате чего наступает
атрофия извилин.
Инфильтраты состоят из лимфоидных элементов с
небольшим количеством полинуклеаров. Инфильтраты
имеются в корешках и периферических нервах с
лимфоидной инфильтрацией стенок сосудов эпи-, перии эндоневрия.
Для рассеянного склероза характерны старые очаги и
формирование свежих; процесс старения бляшки идет
из ее центра. Наблюдаются бляшки с глиальноволокнистыми разрастаниями в центре и еще
продолжающейся клеточной пролиферацией на
периферии.