Тромбоз центральной вены сетчатки

1. Тромбоз центральной вены сетчатки СИНОНИМЫ Неишемический тромбоз ЦВС. Частичный (неполный) тромбоз ЦВС. Ретинопатия венозного

стаза.
Частичная (неполная) окклюзия ЦВС.
Ишемический тромбоз ЦВС.
Геморрагическая ретинопатия.
Полная окклюзия ЦВС.
Выполнила: Жаринова Е.А.

2.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность: 2,14 на 1000 человек.
Возраст: от 40 лет и старше
В 67,2% случаев - тромбоз ветвей ЦВС (чаще
верхневисочная ветвь - 82,4% случаев)
ПРОФИЛАКТИКА
Раннее выявление и лечение сердечно-сосудистой
патологии и заболеваний крови, факторов, провоцирующих
острые сосудистые заболевания: курение, чрезмерные
физические и эмоциональные нагрузки.

3. ЭТИОЛОГИЯ

Факторы предрасполагающие
к тромбозу:
•гипертоническая болезнь
•атеросклероз
•сахарный диабет
•системные васкулиты
•заболевании,
сопровождающиеся
повышенной вязкостью крови
• тромбофилии
Местные факторы:
•отёк/друзы ДЗН
•повышенное ВГД
•иногда сдавление
сосуда в орбите
(опухоли орбиты,
тиреоидная
офтальмопатия)

4. ПАТОГЕНЕЗ

Ведущая роль тромбообразования: нарушение целостности и
функций эндотелия вен.
венозный застой приводит к резкому повышению гидростатического давления в
венулах и капиллярах
повышается проницаемость сосудистой стенки
в околососудистое пространство выходят клеточные элементы крови и плазма
развитие отёка и повышение давления в околососудистом пространстве
компрессия капилляров
усугубляет застой крови и гипоксию сетчатки
формируется «порочный круг»

5.

6. КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация тромбоза вен сетчатки, отражающая
локализацию и тяжесть патологического процесс (S.
Bloom, А. Вrucker, 1991)
Окклюзия ветвей ЦВС:
- третьего порядка — поражённая область составляет меньше 2 диаметров
ДЗН;
- второго порядка — поражённая область составляет от 2 до 5 диаметров
ДЗН;
-
главной (большой) ветви — поражённая область составляет 5 диаметров
ДЗН и более.
Гемицентральная ретинальная окклюзия - неишемическая/ишемическая
Окклюзия ЦВС - неишемическая/ишемическая

7. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• периодические
затуманивания зрения и тупые
боли в глубине орбиты
внезапное безболезненное ухудшение зрения одного
глаза
• искажение
предметов и тёмное пятно перед глазом

8. Диагностика

Анамнез
выяснить:
сопутствующие заболевания (АГ, атеросклероз, СД, заболевания крови,
васкулиты и системные заболевания, травмы и хирургические
вмешательства, офтальмогипертензию);
наличие перенесённых ранее острых сосудистых «катастроф» (ИМ,
инсульта, тромбоза глубоких и поверхностных вен нижних конечностей);
какие лекарственные препараты принимает больной (пероральные
контрацептивы, мочегонные средства, препараты, влияющие на
свёртывающую систему крови, могут провоцировать развитие тромбоза);
семейный анамнез (указание на имеющиеся острые сосудистые
заболевания у кровных родственников в молодом возрасте могут
свидетельствовать о врождённой тромбофилии).

9.

Физикальное обследование
Визометрия
-
поражение носовых ветвей ЦВС, тромбоз ветвей 2 и 3порядка, претромбозе
ЦВС и её ветвей острота зрения может не снижаться/снижаться не
значительно.
-
при неишемическом тромбозе височных ветвей и ЦВС острота зрения выше
0,1.
-
при ишемическом тромбозе височных ветвей, ЦВС острота зрения ниже 0,1
Тонометрия
-
в первые сутки ВГД может быть ниже на 2-4 мм рт. ст., чем на парном
органе.
Периметрия
- центральная или парацентральная скотома. Реже обнаруживают
концентрическое сужение поля зрения.

10.

Биомикроскопия
-
в первые сутки передней камеры глаза мелкая – вероятно
связано с ухудшением венозного оттока
-
радужка: неоваскуляризация. Первые новообразованные сосуды
появляются в зоне зрачковой каймы.
-
в СТ: взвесь элементов крови, плавающие сгустки крови, а при
воспалительной этиологии тромбоза — экссудат (чаще в задних
слоях СТ).
Офтальмоскопия (для заболевания типична
офтальмоскопическая картина, напоминающая раздавленный
помидор)
Неишемический тромбоз ЦВС:
-ДЗН часто отёчен и имеет стушёванные контуры.
-Вены петлеобразно извиты и умеренно расширены, калибр их
неравномерный.
-Обнаруживают большое количество разнообразных по форме
геморрагий, многие из которых располагаются в слое нервных
волокон и имеют вид языков пламени.

11.

Ишемический тромбоз ЦВС:
- ДЗН отёчный, тёмно-красного цвета, контуры его стушеваны,
экскавация и венный пульс отсутствуют.
-
Вены резко расширены и извиты, калибр их неравномерный.
Сосуды «тонут» в отёчной сетчатке.
-
Геморрагии располагаются в основном в заднем полюсе
глазного дна и имеют вид языков пламени. На периферии
обнаруживают множество мелких и крупных округлых
кровоизлияний.
-
В отличие от неишемического тромбоза ЦВС, кровоизлияния
более массивные и распространяются от ДЗН до крайней
периферии во всех четырёх квадрантах глазного дна.
-
О тяжести ишемического процесса свидетельствуют
множественные фокусы инфарктов сетчатки — хлопковидные
очаги белого цвета

12.

Тромбоз височных ветвей ЦВС:
При окклюзии вены у края ДЗН контуры его в этом секторе могут
быть стушеваны из-за перипапиллярного отёка сетчатки.
-по ходу сосудистого пучка выявляют большое количество полосчатых
геморрагий, доходящих до крайней периферии.
-
в макулярной зоне – мелкоточечные кровоизлияния, часто отёк. При
его резорбции, откладывается твёрдый экссудат, формируя «фигуру
звезды». Через 1 - 2 нед диффузный макулярный отёк может
трансформироваться в кисту.
-
для ишемического тромбоза ещё характерно наличие очагов мягкого
экссудата — зон инфарктов сетчатки.
При окклюзии вены вдали от ДЗН картина иная.
-
ДЗН сохраняет чёткость контуров
-
в бассейне окклюзированного сосуда определяют большое количество
кровоизлияний.
-
сетчатка отёчна, отёк может распространяться на область макулы, но
может и не затрагивать её.
-
наличие большого количества очагов мягкого экссудата
свидетельствует об отсутствии капиллярной перфузии
-
Тромбоз макулярной веточки височных вен сетчатки:
вовлекается область жёлтого пятна – сетчатка в этой зоне отёчна,
имеются геморрагии и очаги мягкого экссудата.

13.

Посттромботическая ретинопатия. Через 3 мес после
окклюзии вен сетчатки в большинстве случаев венозный
кровоток восстанавливается – происходит
реканализация/шунтирование сосудов или образование
коллатералей.
-
венозные сосуды становятся менее извитыми, возвращаются
к исходному калибру, расширение капиллярной сети может
сохраняться долго.
-
контуры ДЗН становятся чёткими. Отёк перипапиллярной
части сетчатки уходит, исчезают и фокусы «мягкого»
экссудата.
-
кровоизлияния в виде полос, мазков и языков пламени,
быстро рассасываются, однако геморрагии в виде пятен и
точек сохраняются долго.
-
в макулярной области может оставаться диффузный отёк
или формироваться киста. При резорбции отёка в макуле
откладывается «твёрдый» экссудат. Иногда в области
заднего полюса формируется эпиретинальная мембрана.

14. Лабораторные исследования

Всем больным назначают:
-
клинический анализ крови
-
определение сахара крови
- определение концентрации в крови протеинов С и S
-
липидный спектр
- определение концентрации антитромбина III;
-
Коагулограмму
-
-
реакцию Вассермана.
При наличии показаний в качестве дополнительного
обследования назначают:
- иммунологическое обследование
исследование внутрисосудистой активации тромбоцитов:
определение маркёров дисфункции эндотелия
-
определение уровня гомоцистеина в плазме крови
-
диагностику антифосфолипидного синдрома

15. Инструментальные исследования

ФАГ позволяет получить сведения о:
давности окклюзии ретинальных вен
локализации места окклюзии
степени окклюзии
состоянии венозной стенки
состоянии капиллярной перфузии
патологических изменениях артериального русла
наличии или отсутствии анастомозов (вено-венозных, артериовенозных, артерио-артериальных)
наличии неоваскуляризации;
состоянии макулярной зоны (оценить степень сохранности перифовеальной капиллярной сети);
состоянии ДЗН;
кровообращении в сосудах хориоидеи

16. ЛЕЧЕНИЕ

Лечение направлено на:
- восстановление кровотока в тромбированной вене;
- уменьшение отёка сетчатки:
- рассасывание интраретинальных геморрагий;
-
улучшение трофики сетчатки.
Показания к госпитализации
Пациенты с ишемическим и неишемическим тромбозом ЦВС
давностью от 1 до 14 дней должны быть госпитализированы в порядке
неотложной помощи.

17. Медикаментозное лечение

Тромболитики - в острую фазу (до 7 дней от начала заболевания)
Тромболитические средства. Способы введения и дозы, используемые в офтальмологии
Способы введения и дозы
Тромболитик
субконъюнктивально
ретробульбарно
(парабульбарно)
интравитреально
Тканевой активатор
плазминогена
25 мкг до 10
инъекций
-
50 мкг однократно
Рекомбинантная
проурокиназа
(гемаза)
5000 ME до 10
инъекций
5000 ME до 10
инъекций
500 ME однократно
-
30000-45000 ЕД с
интервалом в 5 дней;
курс лечения от 2 до
10 нед
-
-
25000-50000 ЕД с
интервалом в 3 дня
до 4-5 инъекций
-
-
1000-2000 ЕД 2 раза в
сутки до 4-5
введений
-
Стрептокиназа
(стрептодеказа)
Стрептокиназа
(целиаза)
Плазминоген

18. Эндотелиопротекторы

Сулодексид применяют в острый период и для профилактики
развития повторного тромбоза и тромбозов другой
локализации.
Фармакологическое действие - фибринолитическое,
ангиопротективное, гиполипидемическое,
антикоагулянтное, антиадгезивное, антитромботическое.
Ангиопротекция обусловлена восстановлением структурной
целостности и функции эндотелиальных клеток, нормальной
плотности отрицательного заряда пор базальной мембраны
эндотелия. Нормализует реологические свойства крови,
уменьшает ее вязкость, подавляет пролиферацию клеток
мезангиума, уменьшает толщину базальной мембраны
Способ применения: и дозы: в/в предварительно растворив в
150-200 мл физиологического раствора, в течение 15-20 дней.
Затем, в течение 30-40 дней, терапию следует продолжить,
принимая препарат внутрь: назначают по 1 ка

19. Вазодилататоры

Пентоксифиллин — препарат комбинированного
действия. Он тормозит агрегацию тромбоцитов и
эритроцитов, повышает их эластичность,
усиливает фибринолиз, уменьшает уровень
фибриногена в плазме, что ведёт к снижению
вязкости крови, улучшает микроциркуляцию и
снабжение ткани кислородом.
Пентоксифиллин используют при лечении
тромбоза вен сетчатки и посттромботической
ретинопатии только и том случае, если нет
выраженного ретинального отека.

20. Антиагреганты

Антиагреганты. Дозы, используемые для лечения и профилактики тромбозов
Группа препаратов
Название ЛС
Дозы и способы применения
75-150 мг/сут внутрь после еды 3-6
Аспирин
мес и более
Ингибиторы циклооксигеназы (СОХ1)
50 мг 2 раза в сутки или 100 мг/сут
Тромбо АСС
однократно 3-6 мес и более
Тиенопиридины:
250 мг 2 раза в сутки внутрь 3-4 мес
Блокаторы рецепторов тромбоцитов
- тиклопидин (тикпид)
ГП IIb/IIIa
- клопидогрел (плавикс)
75-100 мг/сут 3-4 мес и более
Болюсное введение в дозе 0,25 мг/кг
и последующая инфузия по 10
Антагонисты рецепторов IIb/IIIa
- абциксимаб (РеоПро)
мкг/кг в течение 12 ч (используют
при лечении острых тромбозов
совместно с тромболитиками)
50-200 мг/cyт внутривенно капельно,
5 инфузий через день; внутрь - 300600 мг в сутки (2 мес);
- пентоксифиллин (трентал)
ретробульбарно 0,5 мл (10 мг) в
сочетании с глюкокортикоидами, 5
Препараты комплексного действия
инъекций через день (не назначать
и эдотелиопротекторы
при отёке сетчатки!)
внутримышечно 600 ЛПЛ ЕД от 10
до 15 инъекций ежедневно, затем - сулодексид (Вессел дуэ Ф)
внутрь по 250 ЛПЛ ЕД 2 раза в сутки
в течение 30-70 дней

21. Гемодилюция

- метод трансфузионной терапии, предусматривающий дозированное разбавление.
Положительное воздействие от гемодилюции появляется при снижении уровня
гематокрита до 30-35%. Наиболее безопасным служит внутривенное капельное введение
200-400 мм реополиглюкина.
Глюкокортикоиды
используют для симптоматического лечения при наличии отёка сетчатки. Чаще всего
используется раствор дексаметазона, который вводят как ретробульбарно, так и
субконъюнктивально.
Местная и общая гипотензивная терапия
-
максимальное снижение ВГД -улучшается капиллярная перфузия. Для достижения этого
эффекта в первую неделю назначают Бетта-адреноблокаторы в виде глазных капель и
ингибитор карбоангидразы - ацетазоламид.
-
Ацетазоламид применяют по схеме: по 1 таблетке (0,25 г) один раз в день утром натощак 3
дня подряд, затем делают трёхдневный перерыв и повторяют приём в течение 3 дней.

22. Антиоксиданты

Антиоксиданты. Дозы, используемые для лечения тромбоза вен сетчатки
Препарат
Способ применения
Дозы
Ретробульбарно 1 раз в
сутки в течение 10-15 дней
0,5 мл
Субконъюнктивально 1 раз в
сутки ежедневно или через
день до 15 дней
0,2-0,5 мл
Витамин Е (токоферол)
Внутрь 1-2 раза в день в
течение 1-1,5 мес
100-200 мг
Цитофлавин
Внутривенно капельно через
день до 5 инфузий
Метилэтилпиридинол
(эмоксипин)
Мельдоний (милдронат)
Ретробульбарно до 10
инъекций
0,5 мл
Субконъюнктивально до 10
инъекций
0,5 мл
Внутривенно до 5 инъекций
(через день)
500 мг

23. Хирургическое лечение

декомпрессию зрительного нерва с центральной артерией и веной сетчатки;
декомпрессию венозной ветви;
интравитреальное введение тромболитиков;
ведение тромболитика в верхнюю ветвь ЦВС;
парацентез роговицы с выпусканием внутриглазной жидкости;
реваскуляризацию хориоидеи;
лазеркоагуляцию сетчатки:
транссклеральную криоретинопексию.

24. Примерные сроки нетрудоспособности

Лечение в остром периоде (стационарное) — 10 дней.
Лечение амбулаторное - от 1 мес и более, в зависимости от тяжести заболевания и
наличия осложнений.
Дальнейшее ведение
- Диспансерное наблюдение у офтальмолога составляет не менее полугода.
- Первые 3 мес необходимо обследовать больного каждые 2 нед.
- При выявлении неоваскуляризации и кистозной макулопатии немедленно направляют
пациента в лазерный центр для решения вопроса о необходимости выполнения лазерной
коагуляции сетчатки.
- При выявлении офтальмогипертензии назначают местные гипотензивные препараты. а
при отсутствии необходимого эффекта больных госпитализируют для выполнения
гипотензивного хирургического вмешательства.