Проблема классификации личностных расстройств

1. Психиатрический подход к личностным расстройствам. Проблема классификации личностных расстройств.

2. Представления о личностных расстройствах в психиатрии

• Категория пограничных расстройств – различных форм не
резко выраженных нарушений, граничащих с состоянием
здоровья и отделяющих его от собственно патологических
психических проявлений, сопровождающихся
значительными отклонениями от нормы.
• Пограничные расстройства не являются формами основных
психозов, обладают собственной этиологией и патогенезом.
• К пограничным психическим расстройствам относят
различные клинические формы и варианты невротических
реакций, реактивные состояния, неврозы, патологические
развития личности, психопатии, а также широкий круг
неврозо- и психопатоподобных расстройств при
соматических, неврологических и других заболеваниях.

3. Классификация пограничных расстройств в МКБ-10

• F4 – «Невротические, связанные со стрессом
и соматоформные расстройства»
• F5 – «Поведенческие синдромы, связанные с
физиологическими нарушениями и
физическими факторами»
• F6 – «Расстройства личности и поведения в
зрелом возрасте»

4. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

• F40-41. Фобические и тревожные
расстройства
• F42. Обсессивно-компульсивные
расстройства
• F43. Реакция на тяжёлый стресс и нарушения
адаптации
• F44. Диссоциативное (конверсионное)
расстройство.
• F45. Соматоформное расстройство.

5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

Поведенческие синдромы, связанные с
физиологическими нарушениями и
физическими факторами
F50. Расстройства приема пищи
F51. Расстройства сна неорганической
природы
F52. Сексуальные расстройства, не
обусловленные органическими нарушениями
или болезнями
F53. Психические и поведенческие
расстройства, связанные с послеродовым
периодом

6. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте

• F60. Специфические расстройства личности
• F61. Смешанные расстройства личности
• F62. Стойкие изменения личности, не связанные с
повреждением или заболеванием мозга
• F63. Расстройства привычек и влечений
• F64. Расстройства половой идентификации
• F65. Расстройства сексуального предпочтения
• F66. Психологические и поведенческие
расстройства, связанные с половым
(психосексуальным) развитием и ориентацией по
полу

7. История учения о психопатиях

• П.А. Бутковский (1834) – первое отечественное
руководство по душевным болезням у подсудимых
(«класс чудаков»)
• С.С. Корсаков (1880) – впервые вводит понятие
«психопатическое состояние» у обвиняемой в
убийстве – черты дисгармоничности чувств и
аффективной неустойчивости – «дисгармония
всего строя психики, не приобретающая форму
сумасшествия»

8. История учения о психопатиях

• В.Х. Кандинский (1883) – клинически обоснована
необходимость выделения психопатий как
самостоятельной формы психической патологии
• И.М. Балинский (1885) – введение термина
«психопатия»
• В.М. Бехтерев (1886) – разделение психопатий по
степени тяжести
• Я.И. Боткин (1893) – врожденная повышенная
раздражительность как причина патологического
аффекта при совершении преступления

9. История учения о психопатиях

• А. Ф. Лазурский (1921) – два основных элемента
структуры личности: эндопсихика (сопоставима с
темпераментом) и экзопсихика (взаимодействие
личности со средой); три уровня развития (низший
– общая бедность и примитивность психики,
средний – проявления психической жизни богаче и
разнообразнее, высший – психический фонд
включает гениев и талантов) и четыре типа
личности: «чистые», «комбинированные»,
«смешанные», «извращенные»

10. История учения о психопатиях

• Ф. Пинель (1809) – мания без бреда, Е.
Эскирол (1838) – «инстинктивная
мономания», У. Трелат (1852) – «люцидное
помешательство»
• Б. Морел (1857, 1860) – больные со стойким
эмоциональным дефектом и
ненормальностью характера: эксцентричные,
оригиналы с фиксированными идеями,
импульсивностью и склонностью к
аутоагрессиии

11. История учения о психопатиях

• Дж. Притчард (1835) – концепция
нравственного помешательства –
расстройства, протекающего с
преобладанием расстройств аффективной и
волевой сферы
• Дж. Кох (1891, 1900) – окончательное
введение термина «психопатия» в
психиатрию

12. Теоретическое обоснование психопатий

• Два направления:
• 1) характерологические аномалии трактуются в
качестве произвольного пункта континуума
«норма – личностная патология»:
психоаналитические, когнитивные,
нейрофизиологические, статистические
концепции
• 2) личностные расстройства рассматриваются в
качестве производных различных психических
болезней

13. Психиатрический подход к личностным расстройствам

• К. Шнайдер: описательно-типологический
принцип классификации – гипертимные,
депрессивные, неуверенные в себе, ищущие
признания, фанатичные, эмоционально лабильные,
эксплозивные, бездушные, безвольные,
астенические
• Э. Крепелин (1907) – психопатии как «ростки»
патологических процессов – эпилепсии и
эндогенных психозов
• Э. Кречмер (1930) – циклоиды (пикническая
конституция) и шизоиды (астеническая
конституция) как производные МДП и
шизофрении

14. Психиатрический подход к личностным расстройствам

• С. Клонинджер (1896-2000) – статистический
подход к расстройствам личности (три кластера
расстройств личности: 1) свойства темперамента
(поиск новизны, избегание вредностей, зависимость
от вознаграждения); 2) девиации характера
(импульсивность – ригидность, гипертимия –
гипотимия, нарциссизм – самообвинение,
пассивное избегание – оппозиционность,
доверчивость – отчужденность); 3) расстройства
личности – объединение 1 и 2 кластеров

15. Классификации личностных расстройств в психиатрии

• 1. К. Леонгард (1976) – «акцентуированные
личности»
• Свойства характера: демонстративные,
педантичные, застревающие, возбудимые
• Свойства темперамента: гипертимические,
дистимические, аффективно-лабильные,
аффективно-экзальтированные, тревожные
(боязливые), эмотивные
• Сочетание свойств характера и темперамента:
экстравертированные, интравертированные

16. Классификации личностных расстройств в психиатрии

2. П.Б. Ганнушкин (1933) – психопатии
Циклоидные
Астенические
Шизоидные
Параноидные
Эпилептоидные
Истероидные
Неустойчивые
Асоциальные
Конституционально глупые

17. Диагностические категории расстройств личности в психиатрии

• 1) клинико-описательные (выделение
патологических характерологических черт);
• 2) конституционально-генетические (выделение
«ядерных» и «краевых» психопатий в рамках
аномалий личности);
• 3)дифференциально-нозологические
(рассмотрение личностных расстройств в контексте
разной психической патологии);
• 4) статистические критерии (с точки зрения
концепции коморбидности).

18. Классификации личностных расстройств в психиатрии

• 3. МКБ-10 (1995)– Расстройства личности и поведения в
зрелом возрасте. Специфические расстройства
личности
Параноидное
Шизоидное
Диссоциальное
Эмоционально-неустойчивое (импульсивный и
пограничный типы)
Истерическое
Ананкастное
Тревожное, уклоняющееся, избегающее
Расстройство типа зависимой личности

19. Классификации личностных расстройств в психиатрии

4. DSM-IV (1994) – Расстройства личности
1) Фактор вычурности поведения
Параноидное
Шизоидное
Шизотипическое
2) Фактор драматичности, эмоциональности, хаотичности
Гистрионное
Нарциссическое
Антисоциальное
Пограничное
3) Фактор наличия страхов и тревоги
Избегающее
Зависимое
Обсессивно-компульсивное
Пассивно-агрессивное

20. Классификации личностных расстройств в психоанализе

• Включение категории уровня личностных расстройств
• 1. Н. Мак-Вильямс (1994) – невротический,
пограничный и психотический уровни
Асоциальное
Нарциссическое
Шизоидное
Параноидное
Депрессивное и маниакальное
Мазохистическое
Обсессивное и компульсивное
Истерическое
Диссоциативное

21. Классификации личностных расстройств в психоанализе

• 2. О. Кернберг (1984)
• Патология характера высокого уровня, или невротического
типа: истерическое, обсессивно-компульсивное,
депрессивно-мазохистическое расстройство
• Патология характера промежуточного уровня: хорошо
функционирующие пациенты с нарциссическим
расстройством личности, некоторые типы инфантильного
расстройства, пассивно-агрессивное расстройство
• Патология характера «низшего» уровня, или пограничная
организация личности: большинство случаев
нарциссического и инфантильного расстройства личности,
практически все случаи шизоидного, параноидного и
гипоманиакального расстройства, а также «ложная» личность
и все виды антисоциального расстройства

22. Важные обобщения

• 1. Деонтологические критерии, основанные на понимании
нормы как идеала, предполагают оценочный, ценностный
компонент. В психиатрии это оборачивается проблемой
стигматизации и социальных стереотипов отношения к
психически больным.
• 2. Критика дискретных критериев нормы – тенденция к
редукционизму.
• 3. В психиатрии введение категории пограничных
расстройств позволило перейти к континуальному
представлению о норме/патологии, а также отход от
нозологического подхода в концепции коморбидности с
опорой на ведущий синдром.

23. Важные обобщения

• 4. При переходе от понятия «психика» к понятию
«личность» возникает проблема определения
«нормальной личности», с одной стороны, и
многозначности термина «личностное расстройство», с
другой.
• 5. МКБ-10 и DSM-IV являются непоследовательными
классификациями по разным основаниям – типу и
уровню нарушений.
• 6. Внутри психоаналитической парадигмы основной
спор касается взаимосвязи уровня и типа личностного
расстройства. Кернберг указывает на вероятностную
связь, при которой уровень частично определяет тип.
Мак-Вильямс предполагает, что разные типы могут
гипотетически функционировать на разных уровнях.