Аяқ тамырларының диабеттік макроангиопатиясы

1. Аяқ тамырларының диабеттік макроангиопатиясы

С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ
ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА
УНИВЕРСИТЕТІ
КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ
С.Д.АСФЕНДИЯРОВА
Аяқ тамырларының диабеттік
макроангиопатиясы
Дайындаған: Өтеулиева Марфуға
Аманжанқызы
Топ: ЖМ12-018-01
Тексерген: Ильмалиева Ақтоты
Жарылкасыновна
Алматы, 2015 жыл

2. Жоспар

І.Кіріспе
ІІ. Негізгі бөлім
Диабеттік табан синдромы
Клиникасы
Диагностикасы
Емі
ІІІ. Қорытынды
ІV. Пайдаланылған әдебиеттер

3. Хроническая гипергликемия и ее последствия

Плазманың
осмостық қысымы
жоғарылауы
Созылмалы
гипергликемия
НbA1C
концентрациясы
жоғарылауы
Жасушалар
дегидратациясы
Біріншілік зәрде
осмостық қысым
жоғарылауы
диурез
жоғарылауы
Гипоксия
Гиповолемия
Электролитте
р жоғалуы
Белоктардың
ферментативті емес
глюкозирленуі
глюкопротеидтер,глю
козаминдер түзілуі
жоғарылауы
базальды
мембрана
капиллярларының
қалығдауы
Микроангиопатия
трофикасының бұзылуы

4. Диабет табан синдромы

Диабет табан синдромы – терісі мен басқа тіндердің
зақымдануымен, жара, буын өзгерістерімен
сипатталады.
Диабеттік табан синдромы – ҚД созылмалы
асқынуларының бірі. 8-15% ҚД ауыратын адамдарда
табан жарасы кездеседі.
ДТС дамитын гангрена аяқтың жарақаттық емес
ампутацияларының ішінде бірінші орынды алады. (5070 % )
ДДҰ бойынша:
ДТС – диабеттік нейропатиямен, микро,макроангиопатиямен байланысты ауыр іріңдінекротикалық процесс фонында дамитын табанның
анатомо-морфофункционалды өзгерістер комплексі.

5.

Б,М,К метаболизм бұзылуы
Клеткаішілік метоболизм дезорганизациясы
Гликозирленген гемоглобин әсерінен тін гипоксиясы
Тромбоцит мембранасының гликозирленуі
резистенттілігін төмендетеді, агрегациялық жіне
иммунореактивтілік қасиеті өзгереді, тромб түзілуі.
Коллаген гликозирленуі оның ерігіштігін төмендетеді,
сол себептен жара репарациясы бұзылады.

6. Жіктелуі

Нейропатия
лық түрі
остеоартро
патиясы
Ишемиялық
түрі
ДТС
Нейроишем
иялық түрі
диабеттік
остеоартроп
атия –
Шарко
буыны

7.

8. Клиникалық сатысы

1
2
3
• Субклиникалық (латентті)
• Клиникалық
• Клиникалық нейропатия асқынулары
(жаралар, аяқ деформациясы, Шарко
буыны т.б)

9. Макроангиопатия 

Макроангиопатия
Аяқ
қантамырларыны
ң
атеросклероздық
зақымдануы орын
алады.
Бұлшықетаралық
және
коллатералдық
артерияларда
сирек дамиды.

10. . Диабетическая остеоартропатия

Диабеттік остеоартропатия – салыстырмалы ауыру
сезімінсіз, неврологиялық дефицитпен жүретін бір
немесе бірнеше буындардың деструктивті
артропатиясы.
Классификациясы:
І
ІІ
ІІІ
IV
• Табан існіуі, гиперемиясы, гипертеримиясымен сипатталады.
• Табан деформациясы, остеопороз түрінде сүектің
рентгенологиялық өзгерістері, деструкция, сүйек фрагментациясы
• Айқын табан деформациясы, спонтанды таю, сынулар болуы
• Жаралық дефектілер, инфицирлену кезінде гангрена жедел дамуы

11. Остеоартропатия (Шарко буыны)

Остеобласттар активтілігінің төмендеп,
остеокласттар активтлігінің жоғарылауымен
және вегетативті иннервация бұзылысымен
сипатталады..
Жиі диабеттік
остеоартропатия:
фалангааралық
метатарсалдық
буындар
арасында
дамиды, ал асық
жілік-табан
буынында сирек
дамиды.

12. Асқынулары

3-5 есе жиі аяқ тамырлары
зақымданады
ампутациялар 15-30 есе
жалпы көрсеткіштен
жоғары.
50-70% ампутациялар ҚД
әсерінен.

13. ДТС кезінде жаралық дефект дәрежелері

Саты
Көрінісі
0
Жаралық дефект жоқ, бірақ тері құрғақтығы бар, тұмсық
тәрізді саусақтардың деформациясы, метатарсальдық
сүйектердің басының
шығуы, т.б. буындық сүйектік
аномалиялар
1
ИНфицирлену белгісі жоқ беткей жара
2
Инфицирленген терең жара, бірақ процесс сүйек тініне
өтпеген
3
Сүйек тініне өткен, абсцесс түзетін терең жара
4
Шектелген гангрена (саусақ немесе табан)
5
Барлық табан гангренасы

14. ДТС сатылары(Wagner F. W., 1981) :

15.

16. ҚД қосарланған ұсақ- ж/е ірі қантамырлардың асқынулары

Көз
(ретинопатия)
Жүрек ж/е жүрек қан
айналымы(ЖИА)
Ми, оның қан тамырлары (цереброваксулярлы аурулар)
Бүйрек
(нефропатия)
Аяқтар
Перифериялық нерв жүйесі
(нейропатия)
(перифериялық тамыр ауруы)
Диабеттік табан
(жара мен ампутация)
ҚД 70−80% науқастар жүрек-қан атмыр ауруынан өледі
International Diabetes Federation Diabetes Atlas, Second Edition: http://www.eatlas.idf.org/Complications
(last accessed 8 Jan 2008). Reproduced with permission.

17.

Диагноз
Топикалық диагноз қою үшін:
УЗДГ,
магнитно-резонансты ангиография(МРА),
Компьютернотомографиялық ангиография
(КТА).
Аяқтың магистральді артериялары
зақымдалса, тамырлық реконструкция
Нәтижелі болып табылады.
Ампутациялар шунттау кезінде 21 %,
ангиопластика кезінде – 19 % -ға дейін
жоғарылайды, операциядан кейінгі
летальдық 10 %-ға дейін.

18. Эндоваскулярлы процедуралар

баллонды ангиопластика, стенттеу және
стент-графт орналастыру

19. Ашық оперативті араласулар тағайындалады:

аутовенозды шунттау, синтетикалық
протез түрінде шунт орналастыру,
эндартерэктомия.
Реконструктивті емес : симпатэктомия,
реваскуляризирлеуші остеотрепанация

20.

Реваскуляризацияға абсолютті қарсы
көрсеткіш: жедел жайылмалы іріңдінекротикалық процесс, жедел жүйелік
қабынулық реакция, эндотоксикоз.
Салыстырмалы қарсы көрсеткіш:
кретинин >177 мкмоль/л болатын
диабеттік нефропатия

21.

Аяқ ампутациясына абсолютті көрсеткіш :
—коллатералды ағыс декомпенсациясымен және
іріңді некротикалық процесспен қоса, аяқтың
магистралды қантамырларының
окклюзиясы(табанның 2 аймағынан көп)
—құрғақ жайылған гангрена
—тотальды құрғақ гангрена
— аяқта анаэробты инфекциялар
(клостридиальной или неклостридиальной)
Уровень — на 1 сегмент конечности проксимальнее
критического стеноза магистральной артерии
голени или бедра:стеноз артерии (по данным УЗДГ)
более 75 %, ЛПИ (лодыжечно плечевой индекс отношение кровяного давления в нижней части
ноги или лодыжке, к кровяному давлению в руке) <
0,5 и распространенный гнойнонекротическийпроцесс на стопе.

22.

Аяқтың ампутациясына салыстырмалы көрсеткіш:
На уровне на 1 сегмент конечности проксимальнее
стеноза магистральной артерии:
Стеноз артерий бедра или голени менее 75 %,
ЛПИ>0,5 с гнойнонекротическим процессом на стопе,
и наличием «отягощающих» обстоятельств:
—декомпенсация коллатерального кровотока
—распространение местного гнойнонекротическогопроцесса на стопе за пределы двух
анатомических областей;
—эндогенная интоксикация 2-3ст. (Гостищев, 1992).;
сепсис;
—стойкая, не поддающаяся коррекции
декомпенсация диабета.
—критическая ишемия стопы, не поддающаяся
медикаментозной коррекции более 2-хнедель.

23.

Медикаментозды терапия принциптері
1. Гипергликемия компенсациясы
2.Инфекцияны бәсеңдету
3.Детоксикация
4.Патогенетикалық терапия сәйкес көрсеткіштер
бойынша:
–табан ишемиясын тоқтату (пентоксифилин, АСКкардиомагнил)
–тиокт (альфа-липой) қышқылының
препараттары (антиоксиданттық әсер,
эндоневральды ағыс жоғарылату, инсулинге
сезімталдықты арттыру) и «В» витамин тобының
препараттары ( гликозилирленуге қарсы)
5. Зақымдалған аяқтың толық күш түсіруден
сақтау

24. Антибиотикотерапия 2 дәрежесін емдеу

Амбулаторные:
Цефураксим (кимацеф) – внутрь 500мг 2р в сут
Амоксициллин/клавуланат – внутрь 625мг 3р в сут
Клиндамицин – внутрь 300мг 4р в сут
Левофлоксацин (флоксиум) – внутрь 500мг/сут
Госпитализированнные:
Цефураксим – в/в 1,5г 3р в сут
Амоксициллин/клавуланат – в/в 1,2г 4р в сут
Клиндамицин – в/в 300мг 4р в сут
Левофлоксацин (флоксиум) – в/в 500мг/сут

25. 3 дәрежесін емдеу

Ранее госпитализированные, не получавшие
антибиотики:
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2г 4р в сут или
ампициллин/сульбактам в/в 3г 4р в сут +
левофлоксацин (флоксиум) в/в 500мг/сут
Клиндамицин в/в 300мг 3р в сут +
цефтриаксон/сульбактам, цефотаксим или
цефоперазон/сульбактам (гапацеф комби) в/в 2г 2р в
сут
Получавшые антибиотики:
Левофлоксацин (флоксиум) в/в 500мг/сут или
моксифлоксацин в/в 400мг 1р/сут + метронидазол или
орнидазол в/в 500мг 2р в сут

26.

Офлоксацин, ципрофлоксацин в/в 400мг 2р в сут +
клиндамицин в/в 600мг 3р в сут
Имипенем, меропенем (Мепенам) в/в 0,5г 3р в сут +
левофлоксацин в/в 0,75-1г/сут
Пипперацилин/тазобактам 4,5г 3р в сут + метронидазол или
орнидазол в/в 500мг 2р в сут
Линезолид – внутрь 600мг 2р в сут (если есть
резистентность) или тейкопланин (Глитейк) в/в 400мг 1 р в
сут

27. 4 дәрежесін емдеу

Левофлоксацин (Флоксиум) в/в 0,75-1г/сут,
моксифлоксацин в/в 400мг 2р в сут, офлоксацин или
ципрофлокмацин в/в 400мг 2р в сут и метронидазол
в/в 500мл 2р в сут
Пиперациллин/тазобактам в/в 4,5г 4р в сут
цефоперазон/сульбактам (гапацеф комби) в/в 2г 2р в
сут
Имипенем, меропенем (Мепенам) в/в 1г 3р в сут или
эртапенем в/в 1г 1р в сут

28.

Пайдаланылған әдебиеттер
1) Старкова Н.Т.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
М. Медицина 1991 г.
2) Ефимов А.С. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ
Киев « ЗДОРОВЬЕ » 1973 г. стр. 81 - 93
3) Кукес В.Г. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
М. Медицина 1991 г.
4) Международное Соглашение по Диабетической стопе. – 2000.
5) Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико–социальная реабилитация и
организация междисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической
стопы. Дисс…докт.мед.наук. – М. – 2001
6) Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения» под ред. И.И.Дедова,
М.В.Шестаковой, Москва, 2011, с.477
7) «Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома
диабетической стопы» под ред. И.И. Дедова, А.Ю. Токмакова, Д.Н. Егорова, Г.Р.
Галастян, Москва, 2014,с.17
8) «Диагностика и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы»
Н.М.Грекова, В.Н. Бордуновский, И.В. Гурьева, Челябинск, 2010, с.112
9) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом
/ Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. – М., 2013. – 120 с.

29. Thanks for attention!

30. Клиникалық жағдай

54 жастағы, Гульнар, сол табанында кенеттен басталып, тұрақты ауыратын ауыру сезіміне,
ісуну, қызаруына шағымданады. II, III, IV башпайларының тұсында сезімталдығының
төмендегенін айтады. 7 ай бұрын сол табанының бетіне III және IV башпайлар аралығында
мүйізгек шығып, оның орнын 0,5-1,0 см көлемінде сызат(жара) пайда болған. Дефект үлкейіп,
соңғы 7күнде айтылып кеткен шағымдар мазалап, дәрігерге келді.
ҚД-мен 10 жыл бойы ауырады. Бұлшықетке инсулин қабылдайды. АҚ 140/90.
Қарап тексергенде: Сол табанының сыртының 1/3 ісінген, қызарған, қабыршақталған. III
және IV башпайлар арасы аймағында 0,5-1см тең емес қажалған жиекпен овальды формадағы
дефект анықталды. Жара түбі таза, тығыз, қызғылт грануляциямен жабылған. Серозды бөлініс
бар.
1. Науқасқа диагноз қойыңыз?
2. Ауру себебі не деп ойлайсыз?
3. Патогенезі?
4. Зерттеу әдістері?
5. Ем тағайындаңыз.

31. Жауап эталондары

1. Диабеттік ангиопатия. Сол табан беткей
трофикалық дефектісі, гангрена сол
табанның III және IV башпай арасында
басталып келе жатқан гангрена
2. Диабеттік макроангиопатия
3. Жоғарыда көрсетілді.
4. ОАК,ОАМ, БХҚА, коагрулограмма, ЭКГ,
Сол табан рентгенографиясы

32.

Ем жоспары.
Стол № 9
Режим палаталық
Анальгин 50 % - 2,0 В/м
Димедрол 1 % - 2,0 при болях
4. Реополиглюкин 400 В/м
Трентал 5,0
капельно
Физ. раствор 200
В/м
Новокаин 0,25 % - 80
капельно
Гепарин 10.000 ед
отменить 9.02.98 г.
Гепарин 10.000 ед 2 раза в день В/м
S. Ampiox 1,0 4 раза в сутки В/м
Кирзол 1,0 3 раза в день В/м
Гепариновая мазь местно
Физиотерапия
Диклонат 3,0 В/М № 5
Витамин В12 1000 ед В/М № 10
АТФ 1,0 В/М № 10