Лечение острого коронарного синдрома. Консервативная стратегия

1.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО
КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
КОНСЕРВАТИВНАЯ СТРАТЕГИЯ
18 марта 2016 г.
Руцкина Елена Анатольевна,
доцент кафедры внутренних болезней
ЧГМА, кандидат медицинских наук

2.

В Российской Федерации летальность от
сердечно-сосудистых заболеваний в
структуре общей смертности достигла
55%.
На долю ИБС приходится практически
половина всех случаев смерти.
m

3.

4.

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
ОСТРОГО КОРОНАРНОГО
СИНДРОМА
Восстановление кровотока в пораженной
коронарной артерии.
Профилактика дальнейшей окклюзии
коронарной артерии.

5. ДЕЗАГРЕГАНТЫ

Блокаторы ЦОГ-2
(Аспирин)
Антагонисты Р2Y12 рецепторов
к АДФ тромбоцитов:
Прасугрел, Клопидогрел
(тиенопиридины)
Тикагрелор
(производное пиримидина)
Блокаторы GP
IIb/IIIa рецепторов
(Абциксимаб,
Эптифибатид
Тирофибан)

6.

Основой лечения пациентов с ОКС является
назначение двойной антитромбоцитарной терапии
с использованием аспирина и ингибитора
рецепторов Р2Y12 !!!
Клопидогрел – наиболее доступный и широко
применяемый ингибитор рецепторов Р2Y12.

7. Исследование CURE 12562 пациентов с ОКСБПST

Исследование CURE
Клопидогрел в
нагрузочной дозе
300 мг, а затем по
75 мг/сутки
+ Аспирин
в стандартной дозе
Достоверное снижение
частоты сердечнососудистой смерти,
нефатального ИМ и
инсульта
по сравнению с
монотерапией
аспирином.
12562 пациентов с ОКСБПST
Пожилые люди
Пациенты с отклонениями
сегмента ST от изолинии
Больные с повышенными и
нормальными уровнями
биомаркеров
Пациенты, перенесшие и
не перенесшие ЧКВ
Пациенты с
диабетом
Эффект сохранялся в последующие 12 месяцев.
Польза продолжения терапии более 12 месяцев не
установлена!

8.

Во всей когорте польза
клопидогрела перевешивала
риск кровотечений.
Лечение клопидогрелом у
1000 пациентов позволяло
избежать 21 случая
сердечно-сосудистой смерти,
ИМ или инсульта ценой 7
дополнительных случаев
кровотечения, требующего
трансфузии крови.
В группе
комбинированной
терапии выявлялось
увеличение частоты
кровотечений.

9.

Несмотря на клинические успехи применения
вспомогательной терапии клопидогрелем, у значимого
количества больных могут развиваться рецидивирующие
сердечно-сосудистые осложнения.
Ответная реакция организма на клопидогрел
характеризуется вариабельностью у различных
пациентов, а также на нее влияет множество факторов,
включая генетический полиморфизм, прием препаратов,
нарушающих преобразование клопидогрела
в его активный метаболит.

10.

Новые ингибиторы рецепторов Р2Y12
ПРАСУГРЕЛ
ТИКАГРЕЛОР
Более мощный и единообразным ингибирующим
эффектом в отношении тромбоцитов

11.

Прямое сравнительное исследование TRITON
13608 пациентов с ОКС
В группе
прасугрела
отмечалось
снижение частоты
клинических
событий сердечнососудистая смерть,
нефатальный ИМ и
инсульт
Достоверное
снижение частоты
развития ИМ
Прасугрел в
нагрузочной дозе 60
мг, а затем 10 мг/сут
Клопидогрел в
нагрузочной дозе 300
мг, а затем 75 мг/сутки
Снижение частоты
нефатального
инсульта или
сердечно-сосудистой
смерти
В группе
прасугрела
отмечалось
значительное
увеличение
частоты больших
кровотечений.
Значительно
увеличился
риск
угрожающих
жизни
кровотечений

12. Многоцентровое международное рандомизиро-ванное исследование PLATO (18624 пациентов с ОКС

Многоцентровое международное рандомизированное исследование PLATO (18624
пациентов с ОКС
Тикагрелор в нагрузочной дозе180 мг, а затем 90 мг два раза в день
Клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг, а затем по 75 мг/сутки
Частота
комбинированной ПКТ
(сосудистая смерть,
ИМ, инсульт) снизилась
с
11,7% в группе
клопидогрела до 9,8%
в группе тикагрелора
Частота ИМ
снизилась с 6,9%
до 5,8%
Частота больших
кровотечений достоверно не
отличалась между группами
клопидогрела и тикагрелора
Смертность от
сосудистых
причин снизилась
с 5,1% до 4,0%

13. Рекомендации по применению пероральных антитромбоцитарных препаратов у больных с ОКС

При отсутствии противопоказаний аспирин следует назначать всем пациентам в
нагрузочной дозе 250-500 мг, а затем продолжать лечение в дозе 75-100 мг
независимо от выбранной стратегии ведения
Блокатор P2Y12 следует как можно раньше добавить к аспирину и продолжать
терапию в течение 12 месяцев при отсутствии противопоказаний, таких как
высокий риск кровотечения.
Тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, затем 90 мг два раза в сут) рекомендуется
назначать всем пациентам независимо от начальной стратегии лечения, в том
числе пациентам, получавшим ранее Клопидогрел (который следует отменить
после назначения Тикагрелора).
Прасугрел (нагрузочная доза 60 мг, затем 10 мг/сут) рекомендуется назначать
пациентам, не получавшим ранее блокаторы P2Y12 рецепторов (особенно
больным диабетом), которым планируется ЧКВ (при отсутствии высокого риска
кровотечений или других противопоказаний).
Клопидогрел (нагрузочная доза 300 мг, затем 75 мг/сут) рекомендуется назначать
пациентам, которые не могут принимать Тикагрелор или Прасугрел.

14.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ
В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
Фондапаринукс натрия (Арикстра) –
единственный селективный ингибитор Ха фактора
свертывания крови
Фондапаринукс натрия (Арикстра) –
антикоагулянт, имеющий наиболее благоприятный
профиль эффективности и безопасности
Ингибирование 1 единицы фактора Ха подавляет
образование 50 единиц тромбина.

15.

При ОКС фиксированная
доза
Дозоопределяющее
исследование
Фондапаринукса PENTUA
ФОНДАПАРИНУКСА
2,5 мг п/к –
1 раз в сутки
Исследования
OASIS-5 и OASIS-6
Введение ФОНДАПАРИНУКСА возможно без контроля
коагулограммы

16.

НИЗКОМОЛЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ
ПРЕИМУЩЕСТВА ПЕРЕД НФГ
Более полное всасывание после подкожного введения
Меньшее связывание с белками
Менее выраженную активацию тромбоцитов
Более предсказуемая зависимость эффекта от дозы
При лечении НМГ риск развития тромбоцитопении, индуцированной
гепарином, ниже, чем при лечении НФГ

17.

Низкомоллекулярные гепарины
Опубликованы
результаты
нескольких метаанализов
исследований, в
которых сравнивали
эффективность НМГ
Эноксапарина и НФГ
у пациентов с ОКС
без подъема
сегмента ST
Эноксапарин
дополнительно
снижает риск смерти
и ИМ в течение 30
дней по сравнению
с гепарином!!!
Эноксапарин
(Клексан) ±
в/в болюс 30
мг, затем п/к
1 мг/кг
каждые 12
часов.

18.

В случае отсутствия возможности назначить
пациенту с ОКС Фондапаринукс или
Эноксапарин следует использовать НФГ с
подбором дозы по АЧТВ (целевое значение
50-70 секунд) или любой другой НМГ в
соответствующей дозе
Надропарин (Фраксипарин) в/в болюс 86 МЕ/кг, затем п/к 86
МЕ/кг каждые 12 ч
Дельтепарин (Фрагмин) п/к 120 МЕ/кг (максимально 10000
МЕ) каждые 12 ч

19.

НЕФРАКЦИОНИРОВАННЫЙ ГЕПАРИН
Препарат обладает узким терапевтическим окном, в связи с
чем необходимо частое мониторирование АЧТВ
Целевой его уровень составляет 50-75 с (в 1,5-2,5 раза
выше верхней границы нормы)
При более высоких значениях
АЧТВ увеличивается риск геморрагических осложнений,
а дополнительный антитромботический эффект
отсутствует.
Определение АЧТВ при инфузии гепарина производится
через каждые 6 часов

20.

НЕФРАКЦИОНИРОВАННЫЙ ГЕПАРИН
Доза,
подобранная по
массе тела

21.

22.

Рекомендации по применению антикоагулянтных
препаратов у больных с ОКС
Всем пациентам рекомендуется антикоагуляция в дополнение к
антитромбоцитарной терапии
Рекомендуется
применение
фондапаринукса
(2,5
мг/сут
подкожно), так как он обладает самым благоприятным профилем
польза/риск.
Если невозможно назначение фондапаринукса, рекомендуется
применение эноксапарина (1 мг/кг два раза в день).
Если невозможно назначение фондапаринукса и эноксапарина,
рекомендуется применение НФГ или других НМГ.
Переход с одного
рекомендуется.
гепарина
на
другой
(НФГ
и
НМГ)
не

23.

Обеспечить
наблюдение в
течение 8-12 часов
Двухкратная оценка
риска осложнений по
шкале TIMI или
GRACE.

24.

ВЫСОКИЙ РИСК ПО TIMI (5-7 БАЛЛОВ):
Продолжить введение антикоагулянтов!
ΗΜГ продолжительность – до 8 суток.
НФГ - продолжительность в/в введения — 2-5 суток в
зависимости от достижения стабилизации состояния.
После окончания в/в инфузии НФГ возможен переход на
его п/к введение в режиме 12500 ЕД 2 раза в сутки на 13 дня.
Контроль введения НФГ – определение АЧТВ.

25.

НИЗКИЙ РИСК ПО TIMI:
Введение прямых антикоагулянтов
(фондапаринукс, гепарина, НМГ) следует
прекратить и перевести пациента в обычное
отделение.

26.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОКС С
ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
В случае, если от момента начала болевого синдрома
прошло не более 12 часов – обязательно проведение
реперфузионной терапии
В случае, если пациент
может быть доставлен в
интервенционный
стационар в течение
ближайших 120 минут –
немедленная
транспортировка
В случае, если пациент
не может быть доставлен
в интервенционный
стационар - показано
проведение ТЛТ на
догоспитальном этапе

27.

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Тенектеплаза (Метализе) однократный в/в болюс в
зависимости от массы тела: 30 мг
– менее 60 кг; 35 мг – от 60 до 70
кг; 40 мг – от 70 до 80 кг; 45 мг –
от 80 до 90 кг; 50 мг – более 90
кг.

28.

Успешная ТЛТ – выполнение КАГ в течение 3-24 часов
Безуспешная ТЛТ (отсутствие динамики сегмента ST в
течение 60 минут) – показано немедленное выполнение
спасительного ЧКВ

29.

Антиишемическая терапия
Кислород
для
поддержания
SaО2>90%
Бетаадреноблокаторы
Нитраты

30.

НИТРАТЫ
Эффективность нитратов обусловлена дилатацией вен,
что приводит к снижению преднагрузки на миокард и
снижению конечного диастолического объема левого
желудочка, в результате чего уменьшается потребление
миокардом кислорода.
Нитраты
расширяют
нормальные,
а
также
атеросклеротически измененные коронарные артерии и
увеличивают коронарный коллатеральный кровоток

31.

НИТРАТЫ
• Инфузия нитроглицерина в/в.
• Начальная скорость введения — 10 мг/мин. Затем
она увеличивается на 10 мг/мин каждые 3-5 минут до
появления реакции АД.
• Особую осторожность следует
снижении САД <110 мм рт. ст.
исходного.
соблюдать при
или на 25% от
• Если на протяжении 12 часов боль и/или другие
признаки ишемии миокарда не возникают, следует
попытаться уменьшить плавно дозу и начать переход
на таблетированные препараты.

32.

БЕТААДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Бета-адреноблокаторы подавляют
эффекты циркулирующих
катехоламинов на миокард
Уменьшают потребность миокарда в
кислороде за счет снижения частоты
сердечных сокращений, АД и
сократимости миокарда

33.

БЕТААДРЕНОБЛО-
КАТОРЫ
БАБ показаны в 100% случаев при
отсутствии противопоказаний
Внутривенное введение БАБ при
поступлении показано пациентам с:
АГ
↑
ЧСС
сохраняющимися ЭКГ
признаках ишемии
миокарда
сохраняющи
мися
приступами
стенокардии

34.

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Препарат выбора – Метопролол.
Начальная доза в/в 5 мг за 1-2 мин, с повторением каждые 5
мин до достижения ЧСС 50-60 в 1 мин.
Общей доза 15 мг. Через 15 мин после последнего в/в введения
(если он хорошо переносится) начать прием per os 50 мг каждые 6
часов в течение 48 часов, затем интервалы между приемами могут
быть увеличены.
Обычная поддерживающая доза 100 мг 2-3 раза в сутки, однако,
возможно использование и более высоких дозировок в зависимости
от динамики симптомов и ЧСС.

35.

36.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО
СИНДРОМА
Наркотический анальгетик (Морфин)
Двухкомпонентная дезагрегантная терапия в нагрузочных дозах:
аспирин (250-500 мг) + тикагрелор (180 мг) !!!
аспирин (250-500 мг) + клопидогрел (300-600 мг)
Прямой антикоагулянт:
Фондапаринукс натрия !!!
НМГ или НФГ
Тромболитики в случае ОКСПСST (Тенектеплаза)
Нитраты
Бета-адреноблокаторы (Метопролол)
ИАПФ
После 12 часов лечения ОКС назначаются гиполипидемические
препараты – статины (Аторвастатин, Розувостатин).

37.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ СТАБИЛИЗАЦИИ
СОСТОЯНИЯ
Следует продолжать двухкомпонентную АТТ, аспирином и
тикагрелором (при невозможности
назначение клопидогреля).
применения
тикагрелора
–
Тикагрелор (или клопидогрел) целесообразно применять на
протяжении ~ 1 года, аспирин – неопределенно долго.
Бета-адреноблокаторы.
Ингибиторы АПФ (ХСН, систолической дисфункции ЛЖ)
Гиполипидемическое
лечение
статинами,
которые
при
длительном применении существенно снижают смертность и частоту
осложнений у больных с высоким и средним уровнем ЛПНП.
Целевыми при лечении должны быть уровни ОХС < 4,5 ммоль/л
(~175мг/дл), ЛПНП < 2,0 ммоль/л (~80мг/дл).

38.

Кораксан включен в Российские рекомендации по вторичной
профилактике инфаркта миокарда
Кораксан у пациентов после
инфаркта миокарда должен
применяться в соответствии с
рекомендациями по ИБС и ХСН

39.

КОРАКСАН для пациентов перенесших ИМ:
Полностью устраняет или сокращает число приступов
стенокардии
Значительно улучшает качество жизни
Улучшает коронарный кровоток
Снижает риск развития ИМ
Сокращает количество госпитализаций
Эффективен после оперативного лечения стенокардии
Добавление КОРАКСАНА к ББ - единственная рациональная комбинация для
пациентов с ИБС при ЧСС>70 и синусовом ритме!

40.

БЛАГОДАРЮ ЗА
ВНИМАНИЕ