Выбор режимов экстракорпоральной детокискации у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком

1.

ВЫБОР РЕЖИМОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ
ДЕТОКИСКАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ
С ТЯЖЕЛЫМ СЕПСИСОМ
И СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ
ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ
О.Л. Подкорытова, М.С. Ветшева, И.И. Яковлева,
И.Н. Назарова, Н.Я. Ткаченко
МОСКВА 2016 год

2.

Распространённость сепсиса регистрируется
в 2% случаев у пациентов,
госпитализированных в стационар.
В отделении интенсивной терапии она
составляет 10%.
Летальность при сепсисе, по данным
многих авторов, колеблется от 35 до 52%
Liu V., Escobar G.J., Greene J.D., Soule J., Whippy A., Angus D.C., Iwashyna T.J. Hospital
Deaths in Patients With Sepsis From 2 Independent Cohorts. JAMA. 2014 May 18.
Severe Sepsis and Septic Shock
Derek C. Angus, M.D., M.P.H., and Tom van der Poll, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2013; 369:840-851

3.

Острая почечная недостаточность при сепсисе
% 60
Частота ОПН
50
при сепсисе
40
30
Rangel-Frausto et al.,
20
JAMA 273:117, 1995
10
51%
19%
23%
0
сепсис
Прогностическое значение ОПН
Летальность при тяж. сепсисе - 45%
При тяж. сепсисе + ОПН – 75%
N. Engl J Med, Vol. 347, No. 13, September 26, 2002
тяжелый
сепсис
септич. шок

4.

Алгоритм обследования
пациентов
Савельев В.С.-2000, 2008, 2009, Гельфанд Б.Р.-2000, 2003,2010, Никифоров Ю.В.-1996,
Яковлева И.И.-2002, Власенко А.В.-2009,2012, Булатов Р.Д.-2012, Шестопалов А.Е.2012, Луфт В.М.-2011, Ferguson N.-2014

5.

Возраст
АРACHE II, балл
САД, мм.рт.ст
Инотропная поддержка
(% больных)
Вазопрес. поддержка,
мл/кг/мин
% больных на ИВЛ
n-35
С-РБ, нг/мл
Креатинин,
47 (27;54)
27,0 (20,7;32,5)
72,0 (60;88)
100 %
8 (5;15)
70 %
98,0 (90;120)
290,0 (195;532)

6. Распределение пациентов по интегральной шкале АРACHE II (n=50)

24,0 %
n=12
34,0 %
n=17
AP II до 21 б.
42,0 %
n=21
AP II до 30 б.
AP II свыше 30 б.

7. Вклад тяжести повреждения почек (RIFLE) в общую оценку тяжести больных по шкале APACHE II

50%
AP II > 30 б.
n-18
33%
17%
25%
AP II 22 - 30 б.
n-20
R-F
R-I
R-R
30%
45%
50%
AP II до 21 б.
n-12
33%
17%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%

8. Виды ЗПТ по почечным и внепочечным показаниям , применявшиеся в комплексной терапии (n=50)

16,4 %
83,5 %
ПЗПТ
иЗПТ

9. Распределение больных в зависимости от дозы конвекции

Количество больных
Распределение больных в зависимости от
дозы конвекции
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
20
19
11
25-30 мл/кг/ч
35-44 мл/кг/ч 45-65 мл/кг/ч

10. Влияние дозы конвекции на потребность в инотропной и респираторной поддержке

ИВЛ, n-35
Инотропная поддержка, n-50
Инотр.под.
120%
100%
80%
98%
60%
64%
50%
40%
20%
ИВЛ
Стаб.гемод.
36%
50%
2%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0%
25-30
мл/кг/ч
35-44
мл/кг/ч
45-65
мл/кг/ч
ДК
СД
93%
83%
50%
50%
17%
7%
25-30
мл/кг/ч
35-44
мл/кг/ч
45-65
мл/кг/ч
ДК

11. Динамика С-РБ на фоне ЗПТ

Выжившие
Умершие
80
102
RF
RF
96
90
115
76
RI
RI
56
97,3
108
98
RR
RR
79
94
До
До
0
100
200
После
0
100
200
С-РБ, нг/мл

12.

Сравнительная характеристика методов ЭКД,
дозы конвекции у пациентов с ПОН и ССН
Лет-ть в зависимости
от вида ЗПТ
120
100
%
%
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
Лет-ть при различных видах ЗПТ в
зависимости от дозы конвекции
100
100
100
80
75
60
до 34
35-45
свыше 65
60
40
20
25
25
0
ПЗПТ (n-30)
ПЗПТ
иЗПТ
САД до 58,3±3,2
САД после 100 ±1,2
0
мл/кг/ч
иЗПТ (n-8)
55,3±1,2 мм.рт.ст
79 ± 3,2

13. Влияние дозы конвекции на летальность у больных ПОН на фоне сепсиса

%
90
Летальность, %
80
89
70
60
63,9
50
40
30
20
15
10
0
25-30
мл/кг/час
35-44
мл/кг/час
45-65
мл/кг/час
Доза
конвекции

14.

ВЫВОДЫ
Изучение структуры летальности и причин
неудовлетворительных результатов лечения показывает,
что в значительной степени летальность зависит от
доминирующего вклада того или иного органного
повреждения в структуру ПОН.
Сравнительный анализ иЗПТ и ПЗПТ свидетельствует о
возможности использования обоих методов в лечения
ПОН. На фоне нестабильной гемодинамики,
предпочтение следует отдавать продленным методам.
Выбор дозы конвекции/диализа при проведении ЗПТ у
больных с ПОН играет значительную роль в
эффективности терапии. Оптимальной дозой
конвекции/диализа должна быть доза не менее 35-45
мл/кг/ч

15.

Благодарю за внимание!