Возможности деятельности Федерации по оптимизации использования ресурсов при обеспечении экстренной медицинской помощи

1. Возможности и направления деятельности Федерации по оптимизации использования ресурсов при анестезиолого-реаниматологическом

обеспечении экстренной и плановой
медицинской помощи
Полушин Ю.С.

2. Факторы, определяющие эффективность мед. помощи

Направления
деятельности
Кадровый потенциал, в
т.ч.
уровень подготовки
Проф. стандарт,
система обучения,
Система организации,
в т.ч. финансирование
Дифференциация и
оптимизация подходов,
Рекомендации по
лечебной тактике,
Информатизация
Обеспеченность
оборудованием,
его соответствие
современным
требованиям
Стандартизация
требований к
оборудованию с учетом
характера работы

3. Кадровый потенциал и подготовка

Показатель
N (2015 г.)
Примечание
Число ставок врачей клин. специальностей / в 531 318/470 058
т.ч. занятых
Доля А-Р: 10,6%
Число ставок врачей клин. специальностей,
работающих в стационаре /в т.ч. занятых
192 350/178 154
Доля А-Р: 29,2%
теоретически, 24,4%
практически (среди
физ.лиц)
Число ставок анестезиологовреаниматологов/ в т.ч. занятых
56 220/50549
(вакант – 5671)
2008 г. - 41 501
(- 14719)
Число анестезиологов-реаниматологов, физ.
лица (n)
30003
2008 г. - 23 561
(- 6442)
- В т.ч. с высшей категорией
11 993
с 1-й категорией
3724
Коэф. совместительства
1,9
М/с анестезисты: ставки/физ.лица/высшая и
1-я категории
58 720 / 41 471/
22 602
52%
55%

4. Проф. стандарт (пересмотр 16.08.2015)

Обобщенная трудовая функция
Трудовая функция
Оказание специализированной
медицинской помощи по профилю
«анестезиология и
реаниматология»
A/01.7. Оказание первичной
специализированной медико-санитарной
помощи по профилю «анестезиология и
реаниматология»
А/03.8. Оказание специализированной, в том
числе высокотехнологичной помощи по
профилю «анестезиология и реаниматология»
А/02.7. Оказание скорой специализированной
медицинской помощи по профилю
«анестезиология и реаниматология»
А/04.7. Оказание специализированной
медицинской помощи по профилю
«токсикология»
А/05.7. Оказание специализированной
медицинской помощи по профилю
«неонатология»

5. Проф. стандарт (пересмотр 16.08.2016)

«Оказание первичной специализированной медико-санитарной
помощи по профилю «анестезиология и реаниматология»
Трудовые действия
Осуществление профилактики и лечения боли и болезненных ощущений у
пациентов, выбор вида обезболивания и его проведение в соответствии с
соматическим статусом пациента, характером и объёмом вмешательства и его
неотложностью
Проведение СЛР и иных мероприятий, направленных на устранение заболеваний и
(или) состояний, угрожающих жизни пациента, при их возникновении
Определение показаний для госпитализации в мед.организацию, оказывающую
специализированную (высокотехнологичную мед. помощь по профилю
«Анестезиология и реаниматология»).
Определение показаний к проведению инфузионной терапии. Выбор необходимых
трансфузионных сред. Проведение инфузионной терапии.

6. Проф. стандарт (пересмотр 16.08.2016)

«Оказание первичной специализированной медико-санитарной
помощи по профилю «анестезиология и реаниматология»
Необходимые умения
Осуществлять функциональный и лабораторный мониторинг адекватности проводимой
анестезии и интенсивной терапии.
Проводить дифференциальную диагностику заболеваний и травм, обосновать диагноз с
привлечением профильных специалистов.
Проводить лечение различных видов патологии в соответствии с порядками оказания
медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, стандартов, иной
нормативной документации.
Выполнять пункцию и катетеризацию периферических и магистральных сосудов,
эпидурального и спинального пространства, блокаду нервных стволов и сплетений (в
том числе под УЗ-наведением), трахеостомию (томию), коникотомию, дренирование
плевральной полости, пункцию перикарда, интубацию трахеи
Проводить методы детоксикации при отравлении

7. Комитет по образованию ФАР:

• Система ВУЗовской подготовки врачей-А-Р недостаточно
ориентирована на проф. стандарт
• Система внеВУЗовской подготовки - разбалансирована
Комитет по образованию ФАР:
•Организация и координация образовательных мероприятий ФАР в
системе НМО для врачей - специалистов и среднего медицинского
персонала
•Разработка модульных программ и иных образовательных продуктов
для работы в системе НМО
•Проведение внешних и внутренних экспертиз Учебных мероприятий
(УМ), Модульных программ (МП) и Контрольно-измерительных
материалов (КИМ)
• Нормативное регулирование, создание и оценка эффективности
сквозных образовательных программ в рамках высшего и
дополнительного профессионального образования

8. Школа ФАР

«Пул» преподавателей – 46 чел.
Цель – дополнительный элемент классической подготовки, не
отрицающий другие формы внеВУЗовской подготовки и
направленный на освещение вопросов, определяющих развитие
наиболее часто встречающихся осложнений в деятельности
практических врачей

9. Организация и экономика

Наименование Число
Подчиненность:
муниципальная
субъекту РФ
федеральная
Всего
694
7137
213
8044
%
8,6 +++
88,7 +++
2,7 +++
Низкие
тарифы по
сравнению с
ВТ
Содержание леч.
процесса
Штат
КСГ
МЭС
ВТ(ОМС)
(омс)
-
ВТ
(фед.)
-
-
+ -+
-+
+-
Увеличение
оборота
койки
Плановое задание
- лечебный процесс
- зарплата

10. Работа «реанимационных» коек в СПб – первичное поступление

Поступило
больных
% экстр.
Умерло
Ср.
койкодень
Летальность
2001
22 118
99,3
8 535
7,9
38,6
2004
25 015
99,6
8 857
8,2
35,4
2008
29 496
100
10 473
7,8
35,0
2012
31 893
100
11 898
9,7
37,3
+ не менее 30 000 пациентов,
не учтенных мед. статистикой!

11. Показатели работы взрослых реанимационных коек в 2012-2016 гг. (Проценко Д.Н.)

1
2
3
1 863
(97%)
1 982
(95%)
2 063
(96%)
1 992
(102%)
2 022
(106%)
192
1 671
182
1 800
212
1 851
242
1 750
233
1 789
265 866
269 612
12 647
253 219
14 071
255 541
+159
ОМС
За период 2012-2016:
Общее количество взрослых
реанимационных коек выросло на 159 (в
стационарах ОМС на 118 коек), загрузка
увеличилась с 97 до 106% в стационарах
ОМС
334 651
12 238
276 655
320 976
13 675
+68 785
97 132
83 092
14 040
Количество пролеченных пациентов
увеличилось на 68,8 тыс., человек (в
стационарах ОМС на 67,8 тыс. человек)
Объем госпитализации ежегодно
увеличивался в среднем на 6%
Вышеперечисленные данные
свидетельствуют о стабильном
незначительном увеличении потока
пациентов на койки реанимационного
профиля (оказание медицинской помощи в
соответствии с Порядками (ОНМК, ОКС),
постарение населения г.Москвы)
При условии сохранения текущего тренда
по объемам госпитализации на койки
реанимации может потребоваться
значительный ввод дополнительных коек
до 2020 года
СДПП, дней
2,4
2,2
2,0
2,1
Летальность, %.
10,7
5
288 893
11,7
10,7
9,5
10,3
Объем госпитализации, на 100 чел. взрослого населения %
+6%
2,7
2,7
2,9
3,2
3,31
201
2
201
3
201
4
201
5
1 квартал
2016
Разница 2012-2016 год
не ОМС
Пролечено, чел.
2,3
4
XX
Коечный фонд на конец года, коек (% загрузки в стационарах ОМС)
1 – экстраполировано на весь 2016 год на основе показателей 1 квартала, численность взрослого населения Москвы на 1 января 2016 года
Источник: Ф-30 БМС, ежемесячный мониторинг работы коечного фонда БМС

12.

Увеличение доли больных,
нуждающихся в интенсивном
наблюдении в условиях ОРИТ
15-25%
ОРИТ
Отделения
стационара
ПРИТ
ОСМПС
Краткосрочн.
пребывание
Не
госпитали
зируются

13. Достоинства и недостатки модели:

2015 г.
• «Реанимационные койки, включая койки ИТ» - 28 117 или 2,6% от
фактически развернутых коек
• Поступило 914 064 (3% от всех), в т.ч. старше 60 лет – 37%
• Умерло 518 777 (57% от поступивших)
• Операционные столы – 10 000-15 000
Достоинства и недостатки модели:
• Концентрация в одном месте пациентов, нуждающихся в
повышенном внимании многопрофильной бригады
• Несоблюдение «классических»
показаний к госпитализации в
ОАР (ОРИТ), перегрузка ОРИТ,
снижение эффективности ИТ,
нерациональность использования
ресурсов
• Экстенсивный путь развития,
возможности которого ограничены

14. Уровни интенсивной терапии

• Необходимость мониторинга +
минимальная поддержка только одной
функциональной системы
• Необходимость мониторинга +
минимальная поддержка не менее двух
функциональных систем
• Высокий риск развития множественной
органной дисфункции или ее наличие

15.

хир.профиль
6000 чел.
кард.
профиль
3000 чел.
Шоковая,
Операцион.
1000 чел.
13 000 – 15 000
ПРИТы
1000 чел.
Токсик.
профиль
1100 чел.
Термич.
поражения
300 чел.
Нейропрофиль
1300 чел.

16. Формирование потоков (хир. больные)

Неотложная,
экстр. помощь,
наблюдение
(часы, сутки)
2300 чел.
П/операц.
наблюдение
ИВЛ: 1200 чел.
ОАР
6000 чел.
Смерть
в пределах
суток (из отд.)
500 чел.
ИТ >2 сут.
2500 чел.
2,5%
Сепсиссиндром
150 чел.
ОДН
1000 чел.
ОЦер.Н
350 чел.
ИВЛ: до 1 сут. - 1000
> 1 сут. 500 чел.
( > 5 сут. 300 чел.)
Прочие
250 чел.

17. «МЭС» «КСГ»

Принципы разработки модели «КСГ»:
• Мировой опыт
• МКБ
• Законченный случай
• Усредненная стоимость лечения одного
случая
Клинические рекомендации как ориентир
для оценки качества лечения

18. Оснащение аппаратурой

• Учреждений - 8044
• «Реанимационные койки, включая койки ИТ» - 28 117
• Операционные столы – 10 000 - 15 000
Наименование аппаратов и оборудования
Анализаторы газового состава крови
Аппараты для ИВЛ, всего
из них: транспортные
для неинвазивной вентиляции
Наркозные аппараты
Мониторы глубины анестезии
Мультигазмониторы
Мониторы пациента
из них: транспортные
Аппараты ультразвуковой навигации
Шприцевые помпы
Инфузионные насосы
Общее всей аппаратуры ОАР (ОРИТ):
в эксплуатации до 3-х лет включительно
от 4-х до 5-ти лет включительно
от 6–ти до 10-ти лет включительно
Число ед. в ОАР
597
25 820
2 348
4 597
10 530
1 311
1 001
28 499
4 147
294
22 155
21 898
131 373
40,4%
28,3%
31,3%

19. Требуются:

• Системные решения, в т.ч. с дифференциацией объема
помощи, орг.-штатных структур, мат.-техн.обеспечения
• Интеграция в государственные программы по другим
направлениям
• Совершенствование механизма оплаты медицинских услуг
за счет перераспределения средств с учетом интересов
тяжело больных пациентов
• Пересмотр номенклатуры и справочника медицинских
услуг
• Пересмотр клинических рекомендаций и разработка
порядков применения медицинских услуг при различных
видах патологии
• Критерии оценки качества и правильности оказания мед.
услуг!!!

20. Роль Орг.-Эк. комитета ФАР

МЗ РФ
ФФОМС
Росздавнадзор
РОССТАТ
Профильная
комиссия по АиР
ФАР: Организационно-экономический комитет
(февраль 2016 г.)
- Разработка предложений по совершенствованию
системы оплаты в рамках «КСГ» с учетом специфики
работы ОАР (ОРИТ)
- Расширение номенклатуры медицинских услуг за
счет технологий, используемых в АиР (+21)
- Участие в совершенствовании государственных
стандартов

21. Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии

Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии образовано в соответствии с Указом
Президента Российской Федерации от 20 мая 2004 г. № 649 "Вопросы структуры федеральных органов
исполнительной власти".
Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии является федеральным органом
исполнительной власти, осуществляющим функции по оказанию государственных услуг, управлению
государственным имуществом в сфере технического регулирования и метрологии. Федеральное агентство
осуществляет контроль и надзор за соблюдением обязательных требований национальных стандартов и
технических регламентов до принятия Правительством Российской Федерации решения о передаче этих функций
другим федеральным органам исполнительной власти.
Подкомитеты ТК 011:
ПК 1 «Электромедицинские диагностические приборы, приборы для мониторинга, медицинские системы»
ПК 2 «Приборы для терапии и хирургии»
ПК 3 «Аппараты для анестезии и искусственной вентиляции легких. Оборудование для операционных»
ПК 4 «Аппараты и устройства для замещения функций органов и систем организма»
ПК 5 «Безопасность медицинских изделий и анализ риска применения»
ПК 6 «Аппараты и оборудование для лучевой диагностики, терапии и дозиметрии»

22.

РАЗРАБОТКА СТАНДАРТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ
ИЗДЕЛИЙ
Разработка стандартов
Подкомитеты ТК 011
ПК 1 Электромедицинские диагностические
приборы, приборы для мониторинга,
медицинские системы
ПК 2 Приборы для терапии и хирургии
ПК 3 Аппараты для анестезии и искусственной
вентиляции легких. Оборудование для
операционных
ПК 4 Аппараты и устройства для замещения
функций органов и систем организма
ПК 5 Безопасность медицинских изделий и
анализ риска применения
ПК 6 Аппараты и оборудование для лучевой
диагностики, терапии и дозиметрии
Итого:
2013-2014
2014-2015
2015-2016
1/1/0
(2)
0/1/0
3/3/0
(6)
0/5/0
(5)
1/0/1
6/4/0
( 10 )
1/0/0
2/0/0
0/0/2
(2)
1 / 14 / 0
( 15 )
7/0/1
(8)
2/2/0
(4)
0/11/0
11 / / 2
( 35 )
9/7/1
(17)
8/1/2
( 11 )
Условные обозначения: гармонизированные / по закупкам / общие (всего)
4/0/1

23.

Организационно-экономическим комитетом ФАР:
- Обоснована необходимость пересмотра ГОСТ 55953-2014 «ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКИЕ
ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ. Аппараты ингаляционной анестезии. Технические требования для
государственных закупок» и ГОСТ 55954-2014 «ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ.
Аппараты искусственной вентиляции легких»,
- Пересмотр включен в план 2017 г.

24.

Объективизация использования ресурсов
Обоснованность формуляров и закупок
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Уровень доказательств и
убедительности доказательств –
доказательная медицина
Эффективность в рамках клинических
исследований
Безопасность в рамках клинических
исследований
Дополнительная терапевтическая
ценность
Клинико-экономическая
эффективность
Дополнительные
2014 г. – из 190 досье положительную оценку получил 51 препарат
Правила формирования перечней…, Постановление Правительства РФ, 2014

25.

А далее после экспертной организации?
Пример. Заседание в МЗ
Экспертная организация
НЕТ
ДА
Главный эксперт
НЕТ
НЕТ
Решение на
заседании
ДА
ДА
ФАРМГРУППА
АНТИБИОТИК
АНТИКОАГУЛЯНТ
http://81.200.91.8/tcs/#page:recordingList&pageNumber:1&id:62D7D806-6CAA-436F-9659-07FCA620D1D6

26. Возможности ФАР

МЗ РФ
ФОМС
Росздрав.
надзор
РОС
СТАНДАРТ
Профильная
комиссия по АиР
Мин.образован
ия и науки
РАН
«Общероссийский
народный фронт»
ФАР
Спасибо!
НКО

27.

Спасибо!

28.

Принципиальная схема движения пациентов
Врач скорой медицинской помощи
12 коек
Врачанестезиологреаниматолог
ПРИТ
на 6 коек
Амбулат.
Б-ные
Краткосрочн.
пребывание
Специализ.
Отделения
стационара
Опер.
блок
ОРИТ

29.

ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМИТЕТ 011
«МЕДИЦИНСКИЕ ПРИБОРЫ, АППАРАТЫ И ОБОРУДОВАНИЕ»
Информация о ТК 011
Технический комитет по стандартизации 011 создан 25 января 2000 года и
ведет деятельность на основании Приказа Государственного комитета РФ по
стандартизации и метрологии № 25 от 25.01.2000 года и Приказа
Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии № 91
от 10.02.2014 года.
Секретариат Технического комитета поручено вести Обществу с ограниченной
ответственностью «Медтехстандарт»
Подкомитеты ТК 011:
ПК 1 «Электромедицинские диагностические приборы, приборы для мониторинга,
медицинские системы»
ПК 2 «Приборы для терапии и хирургии»
ПК 3 «Аппараты для анестезии и искусственной вентиляции легких. Оборудование для
операционных»
ПК 4 «Аппараты и устройства для замещения функций органов и систем организма»
ПК 5 «Безопасность медицинских изделий и анализ риска применения»
ПК 6 «Аппараты и оборудование для лучевой диагностики, терапии и дозиметрии»
2

30.

число пациентов, которым проведен гемодиализ
из них с ХПН
Наименование
1
Число мест в отделении
Проведено процедур - всего
из них: гемосорбций
плазмаферезов
лазерного облучения крови
№
строки
2
1
2
3
4
5
2
3
Всего
3
4685
569475
4860
112954
217803
61304
52076
из них:
в подразделениях,
оказывающих
в условиях
медицинскую
дневного
помощь в
стационара
амбулаторных
условиях
4
5
256
592
53651
45324
531
698
12344
6570
15407
16218

31. Типичная характеристика работы ОАР

Управляемость и адекватность анестезии
Типичная характеристика работы ОАР
- частота экстр. анестезий – 35,0%
(в т.ч. 8,0% - в противошоковой)
- максимальное упрощение анестезии, редкое
использование ЭА (3,9%) с отсутствием
преемственности в ее использовании в
послеоперационном периоде
- 23,2% – продленная ИВЛ без прямых
показаний
«Наркозная» и «постнаркозная» смерть - ?

32. Внутридисциплинарное взаимодействие

• ОАР
• ОРИТ

33. Междисциплинарное взаимодействие

• Хирурги
(совместители)
• Анестезиологи
(совместители)
Решение об операции
Консилиум

34. Центр анестезиологии-реанимации Ответственный анестезиолог-реаниматолог

II и III
уровни
ОРИТ
I уровень
Блок-схема организации
работы
палаты ИТ
Шоковая
палата пробуждения
ОРИТ –
осложненное
течение
Блок
критич.
состояний
ОЭМП
Операционная
палаты ИТ
Центр анестезиологии-реанимации
Ответственный анестезиолог-реаниматолог

35.

Типичная структура входящего потока в
стационар СМП
Профиль
Направлено
в ОРИТ
из ПО
Лет-сть
в ОРИТ
в т.ч. в 1
сут.
«о/хирургич»
89,1%
(40,3%)
70,4%
26,5%
9,8%
(12,5%)
17,6%
53,2%
(травма)
Кардиологич.
(43,5%)
47,0%
30,9%

36.

ПРАВИЛА ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ
Постановления правительства РФ
(№ 1416, № 930, № 670)
36

37.

Клинические испытания МИ
Основания:
разрешение на проведение КИ (Росздравнадзор), заключение
об этической обоснованности проведения КИ, (Совет по этике
Минздрава России)
Клинические испытания проводятся в виде:
испытаний с участием человека (пациента)
оценка и анализ клинических данных
О начале клинических испытаний МИ заявитель уведомляет
Росздравнадзор в течении 5 рабочих дней с начала их
проведения
37

38.

СХЕМА РЕГИСТРАЦИИ МИ СОГЛАСНО
ПП РФ от 27.12.2012 № 1416 редакции ПП РФ № 670 от 17.07.2014
(II этап)
ЗАЯВИТЕЛЬ
(результаты
клинических
испытаний)
ОТВЕТ на
запрос
(50 дней)
В случае не
предоставления
ОТВЕТА на
запрос –
ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Возобновление
государственной
регистрации (2 дня)
Направление
ОТВЕТА в ЭУ
(2 дня)
Задание на
проведение
экспертизы
Внесение
информации в
государственный
реестр МИ (1 день)
Положительное
заключение –
принятие решения
о государственной
регистрации
(10 дней)
РЗН
Отрицательное
заключение –
отказ в
государственной
регистрации МИ
(10 дней)
Заключение
экспертной
организации
Проведение экспертизы представленных документов
организациями, подведомственными Росздравнадзору
(II этап, 10 раб. дней)
(экспертиза полноты и результатов проведенных
испытаний и исследований)
Направление
ЗАПРОСА
заявителю
(2 дня)
ЗАПРОС,
содержащий
сведения с
указанием
характера
замечаний и
способа их
устранения
ЭУ
38

39. Федерация анестезиологов и реаниматологов РФ

26
Программы профессионального развития
WFSA
ESA
FEEA
СEЕA
Комитет по
образованию
МинОбр
МЗ и СР
Европейский диплом
РЦ
РЦ
РЦ
РЦ
РЦ
РЦ
Федерация
анестезиологов и
реаниматологов РФ
Съезды и конференции под эгидой ФАР
Учебно-аттестационный центр ФАР
Гос. образовательные
учреждения
Разработка концепции
совершенствования
образования
Аттестация,
сертификация
Конгрессы
Совещания

40.

Пример: опыт 11 заявок 2014 г.
120
онко
онко
онко
аб
аб
аб
аб
аб
аб
трансп
49,75
100
трансп
39,41
80
37,25
60
10,75
19,87
13,25
8,75
40
19,75
21
22
9,25
20
0
-20
-40
нет
нет
нет
нет
да
итоговый балл
клинико-экономич.оценка
безопасность
доказательная медицина
нет
нет
да
нет
да
дополнительные показат.
доп.терапевтич.ценность
эффективность
да

41.

Число коек, фактически развернутых и
свернутых на ремонт
Профиль коек
№
стро
ки
1
2
Всего
реанимационные
из них:
реанимационные для новорожденных
интенсивной терапии
интенсивной терапии для новорожденных
на конец
отчетного
года
из них:
расположенных в
сельской
местности
3
4
В отчетном году
поступило
пациентов
- всего
среднегодовых
5
из общего числа поступивших
(гр.6):
лиц старше
трудосподетей
собного
0–17 лет
возраста
8
9
из них:
сельских
жителей
6
7
1
1097134
153866
1091601
30411074
8616098
5702665
9765498
45
28117
1576
27361
914064
170550
151440
339455
45.1
45.2
3723
3534
43
335
3640
3464
71361
119300
13206
27602
70090
9005
47253
45.3
684
16
679
16717
3209
16717
В отчетном году
выписано пациентов
Профиль коек
№
строк
и
всего
Проведено пациентами
койко-дней
умерло
из них в
дневные
в том числе стационар
старше
ы (всех
трудоспотипов)
собного
возраста
всего
в том числе
старше
трудоспособного
возраста
всего
Койкодни
в том числе закрыти
я на
старше
трудоспо- ремонт
собного
возраста
1
2
1
10
29879561
11
9617122
12
95373
13
518777
14
363667
15
348546862
16
120266006
17
2905067
реанимационные
из них:
реанимационные для новорожденных
интенсивной терапии
интенсивной терапии для
новорожденных
45
312795
82369
80
205848
137779
6806937
2149795
44123
45.1
45.2
41194
37521
12413
30
5
3813
24821
16954
810025
775679
284746
20528
1702
45.3
10093
Всего
410
134613
1308

42. Расход средств

• Аппараты ИВЛ – 18 000 шт. недостает
………… млн. руб.
• Аппараты ИН - есть 10 500 надо 15 000 шт
+ 15 000 шт.