Повреждение коленного сустава

1. Повреждение коленного сустава:

2. Повреждение коленного сустава:

переломы мыщелков бедренной кости;
переломы мыщелков б/берцовой кости;
перелом головки малоберцовой кости;
перелом надколенника;
повреждение боковых связок;
повреждение крестообразных связок;
повреждение менисков;
гемартроз;
посттравматический синовит;
вывих костей голени;
вывих надколенника (в т.ч. привычный);
другие.

3.

4. Гемартроз

• Гемартроз – кровотечение в полость сустава.
• Причина: - внутрисуставной перелом;
- повреждение мягких тканей.

5. Диагностика гемартроза:

боль в суставе;
отек и сглаженность контуров;
выбухание заворотов;
симптом «баллотирования» надколенника;
рентгенография для исключения переломов
костей;
• УЗИ.

6. Пунктирование коленного сустава

7. Перелом надколенника:

• 15% от всех переломов;
• прямой механизм травмы;
• симптомы: отек, гемартроз, западение между
отломками, невозможно разгибание коленном
суставе!

8. Лечение переломов надколенника:

• Консервативное (если перелом без смещения):
- пункция сустава при гемартрозе, циркулярная
гипсовая повязка на 4 недели, реабилитация;
• Оперативное (кисетный шов, по Веберу).

9. Повреждения менисков

латеральный
мениск
медиальный
мениск

10. Повреждения менисков

Повреждения менисков
на 1 месте среди внутрисуставных повреждений
коленного сустава (до 77%);
медиальный мениск (внутренний) повреждается
в 5-10 раз чаще латерального;
может быть продольный разрыв, а так же разрыв
переднего и заднего рогов;
механизм повреждения: сдавление мениска
между суставными поверхностями во время
сгибания и разгибания коленного сустава ,
особенно в сочетании с ротацией при
фиксированной голени.

11.

12. Клиника и диагностика:

• боль,отек;
• Симптом «блокад» сустава (81,5%) и внезапных болей обусловлен тем,
что поврежденный мениск, соскользнув внутрь сустава или, что бывает
реже, выйдя наружу в суставную щель, ущемляется между суставными
поверхностями мыщелков бедра и большеберцовой кости.
Ущемившийся мениск иногда прощупывается на уровне суставной
щели между собственной связкой надколенника и соответствующей
боковой связкой.
• Боли при пальпации суставной щели (68,8%) в проекции мениска.
• Симптом
Г.М.
Турнера
характеризуется
нарушениями
чувствительности
по
внутренней
поверхности
сустава,
распространяющимися на верхнюю треть голени (гиперестезия - у 53%
больных, гипестезия - у 18%). Его возможно выявить только при
повреждений внутреннего мениска, что связано с невритом п.
infrapateflaris (ветвью п. sapheni internus). Следует помнить, что данный
симптом нередко определяется при травмировании капсулы сустава и
жирового тела.

13. Клиника и диагностика:

• Симптом Н.И. Байкова (93%) для диагностики является
наиболее ценным, в лежачем положении у больного сгибают
коленный сустав, не доводя до прямого угла, и надавливают
большим пальцем на суставную щель между связкой
надколенника и боковой большеберцовой (при повреждении
внутреннего мениска) и малоберцовой связками (при
повреждении наружного мениска). В это время пациент боли
не испытывает. Если, не уменьшая давления, медленно
разгибать конечность, то появляется боль, усиливающаяся по
мере разгибания, так как при этом поврежденный мениск
смещается вперед и упирается во вдавленную ткань. При
сгибании боль утихает и проходит, так как мениск отодвигается
кзади.

14. Клиника и диагностика:

Симптом A.M. Ланда (симптом ладони) (63%) - ограничение разгибания колена.
Проверяется в лежачем положении больного на твердой кушетке (столе). Ввиду
ограничения разгибания сустава между ним и кушеткой свободно проходит ладонь,
чего не бывает на здоровой конечности. Попытка разогнуть ногу вызывает боль и
ощущение пружинящего сустава.
Симптом В.П. Перельмана (45%) - ощущение болезненности при спуске с лестницы.
Объясняется тем, что при переходе на нижнюю ступеньку нога должна полностью
выпрямиться, а полное разгибание вызывает боль.
Симптом Бурхардта (45%) - появление болезненности при создании варусного
положения голени, что обусловлено сдавлением поврежденного
внутреннего мениска.
• Симптом В.Д. Чаклина (32,5%) определяется в лежачем положении больного.
Ему предлагают поднять выпрямленную ногу, оказывая легкое
сопротивление рукой. На фоне уплощенной внутренней головки
четырехглавой мышцы бедра выявляется портняжная мышца. Автор
объясняет это тем, что при повреждении медиального мениска теряется
тонус внутреннего отдела капсулы сустава и наступает атрофия m. vastus
medialis. У людей с развитым подкожно-жировым слоем симптом
определяется плохо.

15. Клиника и диагностика:

Симптом Штейнмана (Steineman F., 1910) (19%) характеризуется появлением или усилением
болей при ротации голени кнаружи (при повреждении медиального мениска), а также
перемещением болезненности несколько кзади при постепенном сгибании колена. Этот
симптом наиболее выражен при повреждении переднего отдела мениска.
Симптом Мак-Маррея (McMurray Т.Р., 1942) (17%). По данным R. Watson-Jones (1972), этот
симптом является единственно достоверным. Техника его определения следующая: хирург
становится возле больного со стороны поврежденного колена, кладет пальцы одной руки над
суставной щелью, а другой рукой крепко захватывает голень. Колено сгибают таким образом, что
пятка почти касается ягодицы. Голень ротируют кнутри и кнаружи с одновременным
приведением и отведением. При разрыве заднего рога мениска последний может
прощупываться как скользящий между мыщелком бедра и tuberositas tibiae. При этом слышится
характерное щелканье, локализующееся в задне-внутреннем отделе сустава. При пальпации
легко обнаруживается фрагмент, а щелчки происходят в момент соскальзывания оторванного
мениска между суставными поверхностями мыщелков бедра и большеберцовой кости. Если
боль возникает при сгибании коленного сустава под углом 90°, это указывает на повреждение
мениска в средних его отделах. При возникновении болей в положении большего сгибания
(100° и больше) можно думать о повреждении задних отделов мениска, при появлении болей
под углом менее 90 градусов – передних. Необходимо дифференцировать такое щелканье от
нормального щелканья мениска, иногда наблюдающегося в несколько разболтанных суставах у
детей и даже у взрослых в здоровом коленном суставе. Щелканье в здоровом суставе не
вызывает боли, неизменно испытываемое при повреждении мениска.

16. Клиника и диагностика:

• Симптом Брагарда (Bragard К., 1930) определяется при сгибании колена под
углом 90-120°, при этом определяется болезненность в области заднего рога
медиального мениска, особенно при ротации голени кнаружи.
• Симптомы И.А. Витюгова:
1. Аритмичная походка выражается в легком прихрамывании, чаще с акцентом
на здоровую ногу.
2. Мышечный тормоз наблюдается после недавно перенесенной блокады.
Движение в коленном суставе происходит в полной амплитуде, если его выполнять медленно. Если во время медленного движения произвести быстрое
пассивное разгибание, то больной резким сокращением мышц тормозит
такое движение.
• Симптом «сидения по-турецки» (симптом Payer - Гориневской) (51%) -при
этом происходит сгибание, приведение и внутренняя ротация голени. Этот
признак характерен для повреждения заднего рога внутреннего мениска, а
также для его продольного разрыва. Может также выявляться путем
наложения больной ноги областью голеностопного сустава на коленный
сустав здоровой ноги с проведением врачом последующей нагрузки на
внутреннюю поверхность больного сустава для увеличения нагрузки на
мениск.

17. Клиника и диагностика:

• Симптом Белера - появление боли в области сустава при ходьбе назад.
• Симптом СИ. Стаматина - больной садится на кушетку, согнув ноги в коленях
под углом 90°. Врач руками выдвигает голень кпереди, а большими пальцами
надавливает на наружные края мениска, при этом появляется боль,
свидетельствующая о его повреждении, ибо он выдвигается вместе с голенью
вперед (давление поврежденного мениска на палец увеличивается, как и при
симптоме Н.И. Байкова).
• Боли (10%) при разрыве мениска бывают: а) спонтанные, появляющиеся при
нарастании утомления, при «спотыкании», локализующиеся на уровне
суставной щели, иногда иррадиирующие в подколенную ямку, и б)
спровоцированные блокадой сустава.
• Таким образом, большинство симптомов базируется на оказании нагрузки на
поврежденный мениск путем проведения аддукции - абдукции, наружной и
внутренней ротации, компрессии при пальпации для выявления болей.

18. Диагностика:

• УЗИ

19. Диагностика:

• Артроскопия коленного сустава

20. Диагностика:

• МРТ

21. Диагностика:

• Контрастная артрография коленного
сустава

22. Лечение

• В остром периоде при наличии «блокад» утранение под м/анестезией;
• После чего – гипсовая иммобилизация;
• Физиолечение, ЛФК

23. Оперативное лечение:

• Артротомия и удаление мениска;
• Удаление мениска артроскопически.

24. Повреждение крестообразных связок

• Крестообразные связки коленного сустава препятствуют движениям голени
в трансверзальной плоскости. При болевом синдроме и наличии гемартроза
исследование проводится только после пункции сустава с эвакуацией крови
и введения в сустав 20-30 мл 1 % раствора новокаина. Конечность сгибается
в коленном суставе до угла 90°, стопа фиксируется к постели, больному
предлагают расслабить мышцы конечности. Врач, сидя рядом на кушетке и
охватив голень больного в верхней трети обеими руками, пытается толчками
выдвинуть голень кпереди, затем - кзади (рис. 2). Если голень смещается
кпереди или кзади больше, чем на здоровой конечности, можно
предположить повреждение соответствующей связки. При повреждении
передней крестообразной связки возникает симптом переднего
«выдвижного ящика», а задней - симптом заднего «выдвижного ящика».
Если больной обследуется по поводу жалоб на неустойчивость коленного
сустава после повреждения, полученного в прошлом, целость передней
крестообразной связки можно проверить, предложив присесть на больной
ноге, выпрямив кпереди здоровую (рис. 3). При повреждении этой связки
больной выполнить пробу не может из-за смещения большеберцовой кости
относительно бедра.
• Рис. 1 - диагностика боковых связок.

25.

Рис. 1
Рис. 2
Рис. 3