Принципы лечения больных с острым коронарным синдромом

1. СРС

С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ
ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ
КА ЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА
Принципы лечения
больных
с острым коронарным
синдромом.
Выполнила: Абдикаримова Д.
ОМ 066.01
Проверила: Хабижанова В. Б.
Алматы 2016

2. План:

Введение
Начальная
терапия
Описание препаратов
Медикаментозное лечение
Немедикаментозное лечение
Хирургическое лечение
Список использованной
литературы

3. Введение

Острый коронарный синдром-это синдром
сопровождающийся острой ишемией миокарда.
Больные острым коронарным синдромом с наличием
длительного ангинозного синдрома, рецидивов
стенокардии, симптоматики ОЛЖН, эпизодов
гемодинамической нестабильности, динамических
ишемических изменений на ЭКГ (депрессия интервала
ST или преходящее его повышение) или с появлением
опасных блокад или аритмий (ПЖТ, ФЖ), роста
маркеров некроза миокарда (прежде всего тропонина в
динамике) составляют группу высокого риска
сосудистых осложнений (развития ИМ, летальности) и
требуют более агрессивного лечения '(тромболизис,
антикоагулянты, клопидогрель) К группе малого риска
относят больных с отсутствием повторных болей в
грудной клетке в период наблюдения, снижения
интервала ST, повышения тропонинового теста (или
других специфических ферментов-маркеров некроза),
отрицательным результатом этих тестов через 8 ч

4.

Согласно определению, приведенному в руководстве
Американской коллегии кардиологов и Американской
ассоциации сердца 2000 г., понятие острый коронарный
синдром включает любые группы симптомов,
позволяющие подозревать острый инфаркт миокарда
(ИМ) или нестабильную стенокардию (НС). К основным
клиническим вариантам ОКС относятся:
ИМ с подъемом сегмента ST;
ИМ без подъема сегмента ST;
ИМ, диагностированный по изменениям ферментов
или биомаркерам;ИМ, диагностированный по
поздним ЭКГ–признакам;НС.
Следует подчеркнуть, что диагноз ОКС является
временным, рабочим и используется для выделения
категории больных с высокой вероятностью ИМ или НС
при первом контакте с ними. Лечение больных с ОКС
начинают до получения информации, необходимой и
достаточной для уверенной постановки
нозологического диагноза. После идентификации
какоголибо из перечисленных выше клинических
состояний на основе результатов диагностических
тестов производится коррекция терапии.

5.

6.

Начальная терапия больных с острым коронарным
синдромом без стойкого повышения интервала ST
(нет полной закупорки коронарной артерии
тромбом) включает: аспирин (сразу в нагрузочной
дозе 160— 300 мг, потом 75 мг/сут), часто его
комбинируют с клопидогрелем в нагрузочной дозе
300 мг и нефракционированный гепарин (НФГ) или
низкомолекулярного веса гепарины (НМВГ),
которые вводятся всем больным с разными
вариантами ОКС. С учетом представлений о
механизмах развития главным направлением
патогенетической терапии ОКС следует считать
воздействие на систему свертывания крови. К
средствам, влияющим на процесс
тромбообразования, относятся три группы
лекарственных препаратов: тромболитики,
антикоагулянты и антиагреганты.

7.

8.

В
настоящее время активно
внедряются ингибиторы
IIb/IIIa рецепторов
тромбоцитов, блокирующие
конечный этап агрегации
тромбоцитов. Показано, что
добавление этих ЛС к
аспирину и гепарину
существенно снижало риск
развития ИМ у больных с
высоким риском сосудистых
осложнений. При появлении
рецидивирующих болей в
сердце в покое назначают АБ

9. Бетта адрено-блокаторы

БАБ рекомендуют применять у всех больных с ОКС при отсутствии
противопоказаний; причем у больных с высоким риском развития
неблагоприятных событий сначала предпочтителен в/в путь
введения. Нет доказательств того, что какой-то конкретный БАБ
более эффективен. Терапия может быть начата с метопролола,
пропранолола или атенолола. В случаях, когда по мнению врача
необходимо очень быстрое прекращение действия БАБ,
целесообразно использовать эсмолол.
С наиболее коротко действующих препаратов следует начинать
лечение при наличии сопутствующих заболеваний, например
патологии легких или дисфункции ЛЖ. Парентеральное введение
БАБ требует тщательного наблюдения за АД, желательно
непрерывное мониторирование ЭКГ. Целью последующего приема
БАБ per os должно быть достижение ЧСС 50-60 уд/мин. Не
следует использовать БАБ у больных с выраженными
нарушениями АВ проводимости (АВ блокада I степени с PQ>0,24
сек, II или III степеней) без работающего искусственного водителя
ритма, бронхиальной астмой в анамнезе, тяжелой острой
дисфункцией ЛЖ с признаками СН*.
Особую осторожность следует соблюдать у больных хроническими
обструктивными заболеваниями легких, начиная лечение с
относительно коротко действующего, кардиоселективного БАБ,
например, метопролола в уменьшенных дозах.

10.

Больные
с выраженной синусовой
брадикардией (менее 50 уд/мин) и
гипотензией (САД менее 90 мм рт. ст.) не
должны получать АБ до нормализации этих
показателей. При сохраняющейся боли в
грудной клетке сначала вводят внутривенно
нитраты, потом их принимают внутрь.

11. Нитраты

Следует учитывать, что применение нитратов при
НС основано на патофизиологических
предпосылках и клиническом опыте. Данные
контролируемых исследований, которые
доказывали бы оптимальные дозировки и
длительность применения, отсутствуют. У
больных, с сохраняющимися эпизодами ишемии
миокарда (и/или коронарной боли) целесообразно
назначать нитраты в/в. Дозу следует постепенно
увеличивать («титровать») до исчезновения
симптомов или появления побочных эффектов:
головной боли, гипотензии. Следует помнить о
том, что длительное применение нитратов может
вызвать привыкание.По мере достижения контроля
над симптомами, в/в введение нитратов следует
заменить на непарентеральные формы, соблюдая
при этом некоторый безнитратный интервал.

12. Антитромботическая терапия

(антикоагулянты,
антиагреганты различного механизма действия и
тромболитики) является главной. Все остальные
методы относятся к симптоматическому лечению
(противовоспалительное, улучшение функции
эндотелия, воздействие на ангиогенез). В ранние
сроки болезни на основе изменений ЭКГ выдеаяют
два клинических варианта ОКС с повышением
интервала ST или острой возникшей блокадой
левой ножки пучка Гиса и без стойкого повышения
интервала ST (НСт и мелкоочаговый ИМ), когда
клинические симптомы комбинируются с наличием
снижения интервала ST, негативного зубца Т (или
псевдонормального зубца Т) или отсутствием
ишемических изменений.

13.

Известно, что, несмотря на проводимую антитромботическую
терапию, около 15% больных ОКС умирают или переносят
крупноочаговый ИМ. НСт является обострением ИБС и
характеризуется высоким риском развития осложнений.
Принципы лечения нестабильной стенокардии (похожи на
таковые при мелкоочаговом ИМ): • быстрая госпитализация при
болях (или дискомфорте) в сердце, когда наличествует один из
следующих признаков: динамические изменения ЭКГ, «новое»
движение стенок желудочков сердца на ЭхоКГ или повышение
тропонинового теста; • строгий постельный режим при
продолжительных болях; • купирование болевого синдрома —
если нет эффекта от повторного приема нитроглицерина, то
проводят нейролептанальгезию (НЛА): внутривенно медленно
фентанил 1 мл 0,005% раствора + дропперидол 2 мл 0,25%
раствора в 10 мл изотонического раствора NaCl, под контролем
АД. При интенсивном ангинозном приступе (если нет
возможности провести НЛА) или повторном появлении
ангинозных болей на фоне адекватной антиишемической
терапии вводят внутривенно наркотические ЛС (морфин по 2—5
мг, повторяя через 5-10 мин для облегчения симптоматики). При
маловыраженном ангинозном приступе можно использовать
ненаркотические анальгетики — внутривенно струйно анальгин
4-6 мл 50% раствора или баралгин 5-10 мл в комбинации с
седуксеном 2 мл 5% раствор или димедролом 2 мл 1% раствора;

14. Тромболитическая терапия (ТЛТ)

Показанием к ТЛТ является ангинозная боль длительностью более 30 мин, сохраняющаяся
несмотря на прием нитроглицерина, в сочетании с элевацией на 1 мм и более сегмента ST не
менее чем в 2х смежных отведениях ЭКГ или появлением полной блокады левой ножки пучка
Гиса. Анализ результатов плацебоконтролируемых исследований (GISSI1, ISIS2, ASSET, LATE)
показал, что ТЛТ, выполненная в первые 6 часов после появления клинической симптоматики
развивающегося ИМ, уменьшает смертность в течение первого месяца после развития ИМ в
среднем на 30%. Проведение ТЛТ в сроки 612 часов от момента возникновения ангинозной
боли уменьшает смертность в среднем на 20% и считается допустимым при наличии
клинических и ЭКГ признаков расширения зоны некроза миокарда. ТЛТ, выполненная позже
12 часов от момента развития ИМ, позитивного влияния на смертность не оказывает. При
отсутствии стойкой элевации сегмента ST, которая рассматривается как признак закупорки
коронарной артерии фибринсодержащим тромбом, применение ТЛТ также нецелесообразно.
Абсолютными противопоказаниями к ТЛТ являются геморрагический инсульт в анамнезе,
ишемический инсульт или динамическое нарушение мозгового кровообращения в течение
последнего года, внутричерепная опухоль, активное внутреннее кровотечение,
расслаивающая аневризма аорты.
Исследование GUSTO доказало, что ускоренный режим введения альтеплазы является
наилучшей стратегией тромболитической терапии в настоящий момент для пациентов с ИМ.
Схема ускоренного введения альтеплазы (100 мг) при ИМ в течение 6 часов от начала развития
симптомов при массе тела более 65 кг следующая: 15 мг альтеплазы болюсно в течение 1-2
мин., затем инфузионно внутривенно 50 мг в течение 30 мин. и затем 35 мг в течение 60 мин.
До начала внутривенное введение гепарина 5000 МЕ + внутривенная инфузия гепарина 1000
МЕ/ч в последующие двое суток.

15. Антагонисты кальция

Производные дигидропиридина, бензодиазепина и фенилалкиламина,
наиболее широко применяемыми представителями которых являются
препараты первого поколения соответственно нифедипин, дилтиазем
и верапамил, различаются по выраженности вазодилатирующего
действия, отрицательного инотропного и отрицательного
дромотропного эффектов. Метаанализы результатов
рандомизированных исследований выявили дозозависимое
негативное влияние нифедипина короткого действия на риск смерти
больных с НС и ИМ. В связи с этим короткодействующие производные
дигидропиридина не рекомендуются для лечения больных с ОКС. В то
же время, по данным некоторых исследований, продолжительное
применение дилтиазема (MDPIT, DRS) и верапамила (DAVIT II)
препятствует развитию повторного ИМ и смерти у больных,
перенесших ИМ без зубца Q. У больных с ОКС дилтиазем и верапамил
применяются в случаях, когда имеются противопоказания к
применению bадреноблокаторов (например, обструктивный бронхит),
но при отсутствии дисфункции левого желудочка и нарушений
атриовентрикулярной проводимости. Рекомендуемые дозы препаратов
составляют 180360 мг/сут.

16. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Положительное влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего
фермента (АПФ) на выживаемость больных, перенесших ИМ (в
особенности осложненный застойной сердечной недостаточностью),
доказана в ряде контролируемых исследований GISSI3, ISIS4, AIRE,
SAVE, TRACE и др. Обширный ИМ с патологическим зубцом Q является
показанием к применению ингибиторов АПФ даже при отсутствии
клинических и эхокардиографических признаков дисфункции левого
желудочка. Чем раньше начинается лечение ингибиторами АПФ, тем
сильнее выражено их тормозящее влияние на процесс
постинфарктного ремоделирования сердца. С другой стороны, как
показали результаты исследования CONSENSUS II, которое было
прервано досрочно в связи с тем, что смертность в группе больных,
получавших эналаприл, превысила смертность больных контрольной
группы, ингибиторы АПФ должны применяться в терапии больных ИМ
с большой осторожностью. По возможности, терапию следует
начинать после стабилизации гемодинамики в первые 48 часов от
момента развития ИМ. Рекомендуются следующие начальные дозы
препаратов: каптоприл 25 мг/сут, эналаприл и лизиноприл 2,5 мг/сут,
периндоприл 2 мг/сут. Увеличение дозы должно проводиться
постепенно под контролем АД и функции почек. При достижении
оптимальной дозы терапия должна продолжаться в течение многих
лет

17. Хирургическое лечение

проводится в тех случаях, когда ЛС
малоэффективны и не обеспечивают необходимого качества
жизни Проводят реваскуляризацию АКШ (поток крови в обход
стенозированных сегментов коронарной артерии),
внутрипросветную коронарную атерэктомию (удаление бляшки
с помощью специального атерэктомического катетера с
быстро вращающимся буром), транслюминальную баллонную
ангиопластику коронарных артерий со стентированием (стент
— пружинка, препятствующая спазму коронарной артерии),
лазерную ангиопластику коронарных артерий (удаление
бляшки энергией лазерного луча), непрямую
реваскуляризацию миокарда (наложение анастомоза между
аортой и коронарной веной), лазерную туннелизацию
миокарда (с помощью лазера в миокарде делают
многочисленные туннели, по которым в последующем кровь
идет к ишемизированным участкам сердца). Эти процедуры
помогают устранить симптомы стенокардии и повысить
продолжительность жизни больного.

18. Немедикаментозное лечение

КБА или КШ выполняются больным с рецидивирующей ишемией
миокарда для предотвращения ИМ и смерти. Выбор метода
реваскуляризации миокарда зависит от степени, протяженности и
локализации стеноза коронарной артерии, количества пораженных
сосудов, которые определяются по результатам ангиографии.
Операция АКШ при НС и в остром периоде ИМ сопряжена с
повышенным риском операционной летальности. Данная методика
реваскуляризации миокарда оправдана при поражении ствола левой
коронарной артерии или многососудистом поражении. У больным с
поражением одного, реже двух сосудов реваскуляризация миокарда
обычно достигается путем КБА.
Как указывалось выше, улучшение результатов КБА, а также
процедуры стентирования коронарной артерии (исследование
EPISTENT) может быть достигнуто с помощью блокаторов IIb/IIIa
рецепторов. КБА все более широко применяется при лечении больных
с элевацией сегмента ST вместо ТЛТ. Это позволяет не только
получить дополнительное снижение больничной летальности, но и
значительно уменьшить риск осложнений, обусловленных
медикаментозным воздействием на свертывающую систему крови.

19. Список литературы:

1.
2.
3.
http://meduniver.com/Medical/cardiologia/271.html
MedUniver
http://www.medlinks.ru/article.php?sid=7323
ACC/AHA guidelines for the management of patients
with acute myocardial infarction: a report of the
American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Pratice Guidelines
(Committee on Management of Acute Myocardial
Infarction). J Am Coll Cardiol 1996;28:13281428.