Современный взгляд на терапию гиперфосфатемии при ХБП. Гиперкалиемия, профилактика и коррекция

1. «Современный взгляд на терапию гиперфосфатемии при хбп. Гиперкалиемия, профилактика и коррекция»

«СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ТЕРАПИЮ
ГИПЕРФОСФАТЕМИИ ПРИ ХБП. ГИПЕРКАЛИЕМИЯ,
ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ»
ВАЛЕРИЙ ШИЛО, МОСКВА
КАФЕДРА НЕФРОЛОГИИ МГМСУ ИМ. ЕВДОКИМОВА; СЕТЬ КЛИНИК Б. БРАУН АВИТУМ В РФ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ПОРТАЛ АВИТУМ; АССОЦИАЦИЯ АМОНД

2. Снижение активации VDR* наблюдается на ранних стадиях ХБП

iPTH (пг/мл)
1,25D (пг/мл)
25D (нг/мл)
150
50
1,25D (пг/мл)
25D (нг/ьл)
40
†
35
100
30
25
†
20
50
15
10
5
0
≥80
n=61
79–70
n=117
*по измерению 1,25D
†p<0.001
Levin A et al. Kidney Int 2007;71:31–8
69–60
n=230
59–50
n=396
49–40
n=355
39–30
n=358
29–20
n=204
Интервалы eGFR (мл/мин/1.73 м2)
0
<20
n=93
Уровень iPTH (пг/ьл)
(n=1814)
45

3. Ценой увеличения ПТГ обеспечивается постоянство Ca, PO4, кальцитриола и гемопоэтических стволовых клеток

Скорость клубочковой фильтрации
Кальций и фосфор сыворотки
Паратгормон
«Необходимая адаптация, сбивающая с пути» Hruska, Semin Dial 2007
n=1814
Levin et al; SEEK data 2007

4. Роль FGF-23 в регуляции гомеостаза фосфора

Фактор
роста
фибробластов
FG23
Роль FGF-23 в регуляции гомеостаза фосфора
FGF-23
Почка
Кость
P
сыворотки
1,25(OH)2D3
Реабсорбция P
Экскреция P с мочой
Источник Stubbs J, et al. Semin Dial. 2007;20:302-308.

5. Экспрессия гена Клотто снижается при ХБП на ранних стадиях. Клото – кофактор рецепторов FGF 23

6.

7.

8.

Механизм возникновения фиброза при Pi нагрузке
Kuro-o M. ERA-EDTA 2018

9.

Механизм возникновения фиброза при Pi нагрузке

10. Механизм возникновения фиброза при Pi нагрузке

Kuro-o M. ERA-EDTA 2018

11.

Dickkopf-related protein 1 (DKK1)

12.

Схематический вид временного
профиля минерально-костных,
гормональных нарушений и
оборота кости с прогрессированием
ХБП
МКН; Dkk1, связанные с Dickkopf
protien-1;
FGF 23, фактор роста фибробластов
23; ПТГ, паратиреоидный гормон.
TB Drüeke and ZA Massy
: Renal osteodystrophy with CKD
progression 2015

13.

Прогрессия ХБП-МКН

14. Профилактика и лечение ХБП-МКН

Профилактика
ХБП-МКН
Профилактикаиилечение
лечение
ХБП-МКН

15. Роль фосфата в старении

Novel treatment strategies for chronic kidney disease: insights from the animal kingdom.
Голый землекоп
Из лекции К. Ольгаардa, 2018 ERA-EDTA
Стенвинкель и соавт., 2018

16. Модель остеогенной трансформации ГМК в остеобласты под влиянием Са и РО4

Na
P
Elevated Phosphorus
Elevated Calcium
Pit-1
P
SMC phenotype modulation
Mineral
-Runx2
-Alkaline phosphatase
-Osteocalcin
Ca/P loading of
matrix vesicles
Matrix vesicle
Collagen
Matrix Mineralization
Giachelli et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2961.
Ca × P

17.

Клетки, образующие кость

18.

Молекулярные медиаторы
кальцификации артерий

19. Контроль фосфатемии уменьшает кальцификацию в эксперименте

Мыши с ХПН и LDLR- на диете с высоким содержанием фосфора
демонстрируют развитие кальциноза аорты. Добавление севеламера
значительно уменьшает содержание кальция в аорте. Mathew S et al 2007

20. Комплексный терапевтический план

Поставленная задача
Средства решения
Нормализация уровня фосфатов
сыворотки
Диета
Адекватный диализ
Фосфат-биндеры
Нормализация уровня кальция
сыворотки
Метаболиты D-гормона
Препараты кальция
Подавление секреции ПТГ
Кальцимиметики
Метаболиты D-гормона
Препараты кальция
Фосфат-биндеры
Снижение выработки FGF 23
Кальцимиметики
Фосфат-биндеры
Подавление резорбции кости
Кальцимиметики
Бисфосфанаты
Деносумаб
Ранелат стронция

21. Контроль гиперфосфатемии KDOQI фосфаты сыворотки 1,1-1,8 мМ/л KDIGO фосфаты сыворотки 0,8-1,45 мМ/л

22. Контроль гиперфосфатемии

Лечение требует комплексного подхода
Диализ
Диета с
Р
Вызовы:
• Большинство продуктов содержат много фосфора
• Балансируя на грани дефицита потребления белка
• «Скрытый» неорганический фосфат из-за плохой маркировки
пищевых продуктов
Недостаточный контроль
Фосфат-биндеры
A. Galassi et al J Nephrol 2015

23. Оценка источника поступления фосфатов

Источник
фосфатов
Растительные
белки
Белки
животного
происхождения
Пищевые
добавки
Абсорбция 1030%
Абсорбция 4060%
Абсорбция 90100%
+250 -1000
мг/фосфора в
день
Можно
рассчитать
Можно
рассчитать
Учету не
поддается

24.

Диета при ХБП: ограничение белка или фосфатов?
Ограничение продуктов, содержащих пищевые
добавки с повышенным содержанием фосфатов
Пищевые добавки резко увеличивают
количество ежедневного потребления Р
(неорганический фосфат лучше
абсорбируется).
Фосфаты содержатся в готовых блюдах
в виде консервантов:
• Phosphoric acid
• Sodium hexametaphosphate
• Calcium phosphate
• Disodium phosphate
• Trisodium triphosphate
• Monosodium phosphate
• Sodium tripolyphosphate
• Tetrasodium pyrophosphate
• Potassium tripolyphosphate
• E338-E341, E450-452
Использовать полноценный пищевой белок с расчетом
отношения содержания фосфатов (мг) в 1 г белка

25.

From: Effect of Food Additives on Hyperphosphatemia Among Patients With End-stage
Renal Disease: A Randomized Controlled Trial
JAMA. 2009;301(6):629-635. doi:10.1001/jama.2009.96
Обучение пациентов настороженному отношению к
пищевым добавкам значимо снижает концентрацию
фосфатов крови
Date of download: 6/2/2016
Copyright © 2016 American Medical
Association. All rights reserved.

26. Медикаменты могут содержать значимое количество фосфата

• 5 обычно наиболее часто предписываемых медикаментов
диализным больным содержат 500 мг фосфора
• 4 лидирующих по содержанию фосфатов медикамента –
амлодипин, лизиноприл, омепрозол и диклофенак – добавляют
1060 мг в день – это само по себе больше рекомендованного
потребления фосфата в сутки
• Фосфор в медикаментах создает ту саму «нагрузку таблетками»
при использовании фосфат-биндеров
• Сами фосфат – биндеры содержат фосфаты!!!
L. Gutenkust 2017

27. Уровень фосфатов подвержен суточным колебаниям

Т. Исакова 2018

28. Диализ. Баланс фосфора при стандартном диализе 3 раза в неделю

10000
Суточный
Недельный
8000
6000
8400
5000
4000
2000
1800
3200
0
1200
PO4 поступил
с пищей
720
PO4
60%
Абсорбирован
450
PO4 Удален
HD
PO4 Баланс

29. Сравнение кинетики различных веществ и Ca во время и после ГД

Sugisaki et al
Trans. ASAIO 1982; 28:302

30.

Journal of Renal Nutrition, Vol 16,
No 1 ( January), 2006: pp 47-53
Проспективное исследование, масс баланс фосфора ХФГД против ГДФ он лайн, 22 пациента,
перекрестный дизайн. Количество фосфора определялось в УФ и отработанном диализате
Разница 19%
B. Braun Melsungen AG | Page
30

31. Снижение мочевины и фосфата Courtesy of Tom Depner (unpublished study)

32. Кинетика фосфатов на гемодиализе

Debowska M et al. Phosphate Kinetics During Weekly Cycle of Hemodialysis Sessions:
Application of Mathematical Modeling. Artif Organs. 2015;39(12):1005-14.

33. Преддиализный фосфат и время диализа? (кинетическая модель)

StdKt/V
Predialysis P
G= 6 mg/min; V=35 L, Kd_urea=266 ml/min; Kru=0;
No P-binders; P/PCR ratio = 13 mg/g

34. Исследование CONVESTUDY. Post-hoc анализ

B. Braun Melsungen AG | Page
34
Locatelly NDT 2014

35. CONTRAST Post Hoc

B. Braun Melsungen AG | Page
35
Penne AJKD 2010

36.

B. Braun Melsungen AG | Page
36

37. Рандомизированное исследование перекрёстный дизайн

Понедельник
ГД 4 часа
Среда
ГД 4 ч
ГДФ 4 ч
Среда
ГД 8 ч
ГДФ 8 ч
Пятница
ГД 4 часа
Cornelis T1, van der Sande FM2, Eloot S
B. Braun Melsungen AG | Page
37
Am J Kidney Dis. 2014 Aug;64(2):247-56

38. Причины удлинять диализное время для лучшего удаления фосфатов

B. Braun Melsungen AG | Page
Can features of phosphate toxicity appear in normophosphatemia?
Osuka S1, Razzaque MS. J Min Metab
38

39. 24 patients undergoing short daily hemodialysis using the NxStage System® and 54 patients treated with conventional in-center

hemodialysis.
B. Braun Melsungen AG | Page
39
J Zaritsky, NDT 2013

40.

65 пациентов с гиперфосфатемией , проспективное рандомизированное исследование
B. Braun Melsungen AG | Page
40

41. Влияние модальности и времени на удаление ПТГ

• ХФГД – ГДФ – нет эффекта
•Ok NDT 2013
•Стандартный ГД – длительный ночной
диализ (FHN Trial) - нет эффекта
•J. Daugirdas JASN 2012
•ХФГД – ЛФГД – нет эффекта
•Schneider Plos One 2015
B. Braun Melsungen AG | Page
41

42.

Locatelly 2014
B. Braun Melsungen AG | Page
42

43.

B. Braun Melsungen AG | Page
43

44. Результаты исследования: мембраны хай-флакс лучше удаляют FGF23 но не фосфаты

B. Braun Melsungen AG | Page
44

45. Выводы по воздействия модальности диализа на ХБП-МКН

Фосфаты – время диализа является
ключевым фактором
FGF23 – оба фактора влияют, как время, так и модальность
(ГДФ)
ПТГ – попробуйте лечить другим способом!
Mark Vervloet ERA-EDTA 2017
B. Braun Melsungen AG | Page
45

46.

Фосфат-связывающие препараты
Кальция
карбонат,
ацетат,
цитрат,
кетоглюторат,
глюконат
Гидроокись
алюминия
Лантана
карбонат
(Фосренол)
Магния
карбонат/цитр
Железа цитрат
железа
оксигидроксид
(Велфоро)
Севеламера
гидрохлорид
(Ренагель)
Севеламера
карбонат
(Ренвела,
Селамерикс)
MCI-196
Магния/кальция
карбонат
Са ацетат/ Магния
карбонат
(OsvaRen)
Жевательная
резинка
(Хитозан)
Ниацин
Никотинамид
При выборе ФСП целесообразно принимать во внимание стадию ХБП, наличие других
проявлений МКН, возраст, сопутствующие заболевания, проводимую терапию, профиль
побочных эффектов и др.
Терапия ФСП требует индивидуального подхода!.

47. Ограничения по кальцию в рекомендациях KDIGO

Кальцификация
51% - 83%
1,2,3
Персистирующий
Низкий ПТГ
57%
Гиперкальциемия
2
Рекомендовано
ограничить кальций
16% - 54%
1Russo
Адинамическая
болезнь
кости
2,3,4
5 – 40% CKD 3/46
20 – 50 % HD6
40 – 70% PD5
D, Corrao S, Miranda I, et al. Am J Neph 2007;27:152-158
GM, Burke SK, Raggi P, et al. Kidney Int. 2002;62:245-252
3Block GA, Spiegel DM, Ehrlich J, et al. Kidney Int. 2005;68:1815-1824
4Qunibi W, Moustafa M, Muenz LR, et al. AJKD. 2008
5Andress D.Kid Int. 2008;73:1345-1354
6KDIGO. Kid Int. 2009; 76 (Suppl 113):S1-S130
2Chertow

48. Механизм действия Севеламера от препаратов Кальция

Инструкция по применению препарата Ренагель ЛСР-001457/08-140308

49. Карбонат севеламера

50. ВЕЛЬФОРО® – новый, не содержащий кальций, фосфат- связывающий препарат на основе железа

Избирательное связывание фосфатов
Сахароза
Крахмал
Крахмал
Сахароза
+ фосфат
Крахмал
Сахароза

51. Данные долгосрочного исследования подтверждают эффективный контроль ВЕЛЬФОРО® над фосфатами в сыворотке крови (n=1055)

Изменение средних значений фосфатов сыворотки
(ммоль / л)
Данные долгосрочного исследования подтверждают
эффективный контроль ВЕЛЬФОРО® над фосфатами в
сыворотке крови (n=1055)
0.
2
Начальное исследование III фазы Расширенное исследование
0
Velphoro
Mean ® (изменение по сравнению с исходным)
ВЕЛЬФОРО
исходным)
from
baseline)
Sevelamer
Carbonate
Mean
Севеламера
карбонат
( изменение по
0.2
сравнению с исходным))
0.
4
52
48
44
40
36
32
28
24
20
16
12
8
4
0.
8
Baseline
0.
6
-1
J, et al. Nephrol Dial Transplant 2015;30(6):1037-1046.
VERIFIE – Floege
Country
update - MSG 08/09/2015 Page 73
Недели исследования

52.

53.

Нерешенные вопросы лечение гиперфосфатемии
Efficacy
Calcium- Good
free
safety
profile
No
pill
accumula burden
tion
Aluminum
CaAcetate/Carbonate
Ca-Mg
Sevelamer
HCl/carbonate
Lanthanum
carbonate
Colestilan
Ferric citrate
Iron(III)-oxyhydroxide
?

54. Применение фосфат-биндеров (США)

55. Применение фосфат-биндеров (Германия)

56. Гиперфосфатемия: Легко ли достичь результат?

• Вызовы: демография, социально-экономический статус,
симптомы, этиология ХБП, врач, диетолог
• Физиологические механизмы противодействуют снижению
фосфатов
• Низкая комплаентность к приему фосфат биндеров (50%) и
соблюдению диеты (20%)
• Образование пациента позволяет повысить мотивацию и
самоконтроль

57.

Выводы
• Повышенный фосфор сыворотки связан с неблагоприятными
исходами у пациентов на диализе
• Гиперфосфатемия –поздний феномен в прогресии ХБП и
необлагоприятные события могут начаться значительно
раньше, когда фосфор сыворотки еще в норме
• Снижение Клото и повышение FGF23 является одним из
ранних биомаркеров фосфатной нагрузки и фактором
прогрессирования ХБП

58.

Выводы (2)
• У пациентов на диализе необходимы
эффективные фосфат-биндеры наряду с
диетой и адекватным диализом
• При наличии адинамической болезни кости и
кальцификации сердца и сосудов
предпочтительны не содержащие кальций
фосфат-биндеры, однако для их доступности
необходимо адекватное финансирование
• Фосфат-связывающая способность, наряду с
индивидуальной переносимостью, могут
иметь существенное значение

59. Механизмы развития гиперкалиемии при различных заболеваниях

Kovesdy CP, Am J Med 128:1281–1287, 2015
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

60. Частота гиперкалиемии

• Популяционные исследования в Канаде и США 2.6% в неотложных состояниях и 3.5%
всех госпитализаций сопровождались гиперкалиемией в общей популяции с 10%
больных ХБП
• В США частота гиперкалиемии составляла 3.2% и 2.6% в 2 различных исследованиях
• В популяции ХБП риск гиперкалиемии линейно возрастает с падением СКФ, особенно в
отношении острой гиперкалиемии
C. Kovesdy
Rev Endocr Metab Disord. 2017 March ; 18(1): 41–47.
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

61. Острые эпизоды гиперкалиемии наслаиваются на хроническую возвратную гиперкалиемию при прогрессировании ХБП

B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
A. Cupisti Nutrients.
2018 Mar; 10(3): 261
.

62. Клиническая картина гиперкалиемии

Симптомы гиперкалиемии неспецифические и
обычно включают в себя:
• Недомогание;
• Мышечная слабость; «Ватные ноги»
• Онемение лица, пальцев
• Появление высоких Т-волн на ЭКГ;
• Желудочковую тахикардию; затем брадикардия
• Увеличение интервала ORS на ЭКГ;
• Увеличение интервала P-R на ЭКГ.
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

63. Клиническая картина гиперкалиемии

• Нарушения ритма сердца. Аритмии наблюдают при
любом повышении содержания калия выше
нормы, но, как правило, отмечают только при
сосредоточения калия в сыворотке более 6 мЭкв/л.
• Изменения на ЭКГ (удлинение интервала P-R,
заострённый зубец Т, удлинение интервала QRS,
желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков
и асистолия)
• Нервно-мышечные нарушения. Изменяя
трансмембранный электрический потенциал, тяжёлая
гиперкалиемия может нарушать функцию мышц или
нервно-мышечную передачу, приводя к выраженной
слабости или параличу.
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

64. Изменения ЭКГ при гиперкалиемии

• Уровень калия
• 5.5-6.5
• 6.5-8.0
• > 8/0
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

65. Клинический случай тяжелой гиперкалиемии (>9,0 Мэкв)

Клинический случай тяжелой гиперкалиемии (>9,0 Мэкв)
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

66.

Преддиализный уровень калия
сыворотки и риск смерти при ХБП 3-5
(n = 1,227)
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
66
Hayes J et al, Nephron Clin Pract 120:c8–16, 2012

67. ВЫВОД: гиперкалиемия – потенциально угрожающее жизни состояние

•Наибольшему риску подвержены пациенты нуждающиеся
в лечении блокаторами РААС, с ХБП 3 ст и выше, с
сахарным диабетом и сердечной недостаточностью и
сочетанием заболеваний
•Может
ограничивать
ренопротективной терапии
возможность
•Может препятствовать назначению
препаратов в адекватной дозе
проведения
гипотензивных
•Служит
предиктором
прогрессирования
сердечнососудистых осложнений, особенно у пациентов с СД
•Может послужить причиной преждевременного начала
заместительной почечной терапии
•Требует диетических ограничений
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

68. Профилактика гиперкалиемии

Профилактические меры основаны на:
Ограничении употребление продуктов богатых калием
Отказа от препаратов, содержащих калий;
Использовании тиазидных и петлевых диуретиков (при сохраненной
остаточной функции почек)
Снижение дозы блокаторов РААС
Использование низкомолекулярных Гепаринов для гемодиализа
Применение сорбентов
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

69. Новые возможности лечение гиперкалиемии - сорбенты

B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

70. КАЛИМЕЙТ (КАЛЬЦИЯ ПОЛИСТИРОЛСУЛЬФОНАТ)

МНН: кальция
полистиролсульфонат
Форма выпуска: саше 5 г
Лекарственная форма: порошок
для приготовления суспензии для
приема внутрь
Состав: 1 саше - 5 г кальция
полистиролсульфоната
Описание: порошок светложелтого цвета
Фармакологическая группа:
метаболическое средство
Инструкция по медицинскому применению препарата Калимейт. URL:http://grls.rosminzdrav.ru
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

71.

Калий
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
71

72.

Состав диализирующего раствора
натрий
хлориды
калий
кальций
магний
бикарбонат
ацетат
Глюкоза
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
диализирующий
раствор, ммоль/л
плазма крови,
ммоль/л
136-140
99-110
0- 4
1,5 (1,0 -1,25-1,75)
136-145
98-106
3,5-5
2,1-2,6
0,5-1,0
27-38
0,8-1,2
21-28
0-8,0
5 ммоль
5 ммоль

73.

Немного истории.
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
73

74.

Калий
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
74
Nephrol Dial Transplant 12: 1629–1634, 1997

75.

B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
75

76.

B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
76

77. Частота гиперкалиемии у пациентов, получающих терапию диализом

30
28
27,3
25
20
18
15,4
15
10,9
9,8
10
5
0
Франция
Германия
Италия
Испания
Великобритания
Вместе
Частота выявления гиперкалиемии (>6 мэкв/л) по данным исследования DOPPS
в 5 европейских странах (1998-2000гг) колебалась от 10 до 28%
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
E. Hecking et al. Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 100–107

78. Частота развития гиперкалиемии у пациентов, получающих ЗПТ на протяжении 12 мес наблюдения (n=150)

100%
90%
6,7
12,7
80%
34,0
70%
Калий
(ммоль/л)
60%
50%
>6
59,3
24,0
4,5-5,5
40%
< 4,5
30%
36,0
20%
10%
5,5-6
21,3
6,0
0%
средние значения
максимальные значения
Средние значения превышавшие 6 ммоль/л, отмечались у 6,7% больных, в то
же время у 34% на протяжении года отмечалось как минимум однократное
повышение калия выше 6 ммоль/л
В. Ряснянский 2013
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

79. Выживаемость у пациентов, получающих хронический гемодиализ в зависимости от уровня калия (3 года наблюдения, n=74219)

Наилучшая
выживаемость
ассоциируется с
предиализным
уровнем калия 4.6 - 5.3
ммоль/л
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
Kovesdy et all Clin J Am Soc Nephrol 2:999–1007, 2007

80. Калий в диализате и риск внезапной смерти

B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
80

81.

B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
81

82.

B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
82

83.

B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
83

84.

B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
84

85.

B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
85

86.

B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
86

87.

B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
87

88. Заключение А. Карабояс 2016

• Не выявлено достоверной разницы в клинических исходах
между концентрацией калия в диализате 2 или 3 ммоль/л
К+
Результаты не зависели от уровня сывороточного К+
Более высокий преддиализный уровень калия ассоциирован с
неблагоприятными исходами
• Однако уровень калия в диализате оказывал минимальное
влияние на преддиализный уровень калия
• В целом результаты исследования поддерживают иной подход,
нежели изменение калия в диализате, в частности
диетические ограничения,
обучение
пациентов
источников калия в диете, использование калийсвязывающих сорбентов, могут существенно улучшить
результаты лечения
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
88

89.

B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
89

90.

B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
90

91.

Калий
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
91

92.

ВЛИЯНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ БУФЕРА НА
УРОВЕНЬ КАЛИЯ В ПЛАЗМЕ
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

93.

Распределение уровней бикарбоната в
диализате по странам
% пациентов
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
Бикарбонат
в диализате
мЭкв/л

94.

Многие центры используют единственное
значение бикарбоната в диализате
% центров, не индивидуализирующих бикарбонат в диализате
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

95.

Летальность прямо связана с уровнем
бикарбоната в диализате
Отношение рисков
(95% ДИ)
Все пациенты
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
Уровень бикарбоната в диализате
В диализных центрах с
индивидуализацией
Bic
Без индивидуализации
(>90% пац –
одинаковый Bic)

96. Заключение (DOPPS)

• Высокий уровень бикарбоната в диализате ( >37 ммоль/л):
– часто встречается, особенно в США
– ассоциируется с более высоким уровнем смертности
• Эта взаимосвязь наиболее очевидна среди пациентов с
низким уровнем преддиализного бикарбоната сыворотки
• Отсутствие препятствий в отношении выбора диализата по
его составу, и сдержанность в отношении применения
высокого уровня бикарбоната в дилизате может иметь
благоприятный эффект на выживаемость

97.

B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

98. Практические рекомендации

B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

99. Контроль уровня калия в междиализный период с помощью ионнообменных смол может выступать как вариант профилактики нарушений

ритма
обусловленных значительными колебаниями калия
Калимейт
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

100. КАЛИМЕЙТ (КАЛЬЦИЯ ПОЛИСТИРОЛСУЛЬФОНАТ)

МНН: кальция полистиролсульфонат
Форма выпуска: саше 5 г
Лекарственная форма: порошок для
приготовления суспензии для приема
внутрь
Состав: 1 саше - 5 г кальция
полистиролсульфоната
Описание: порошок светло-желтого
цвета
Фармакологическая группа:
метаболическое средство
Инструкция по медицинскому применению препарата Калимейт. URL:http://grls.rosminzdrav.ru
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

101. КАЛИМЕЙТ (КАЛЬЦИЯ ПОЛИСТИРОЛСУЛЬФОНАТ)

Эффективное
связывание
калия
Поддержание
уровня калия на
оптимальном
уровне
между диализами
Снижение
риска
аритмии
Пероральное применение: 15 граммов порошка (3 саше) 1 – 3 раза
в день, размешанные небольшом количестве жидкости в виде суспензии
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

102. Заключение

• Гиперкалиемия у больных с ХБП, как получающих
ЗПТ, так и на додиализных стадиях - частое
осложнение, роль которого недооценена
• Поддержание целевого уровня калия должно стать
одним из элементов качества диализной терапии и
преддиализной помощи
• КАЛИМЕЙТ – инновационное лекарственное средство,
которое может помочь в решении данной проблемы
B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page

103. ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ НА ДИАЛИЗЕ: БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, СВЯЗЬ С ИСХОДАМИ

B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
103

104. БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

B. Braun Avitum Russland | Dr. Valeriy Shilo | Frankfurt 2011 | Page
Kidney Int 2008;73:391

105.

CV
I

106. ПРИЗНАКИ БЭН

АНТРОПОМЕТРИЯ
- Индекс массы тела < 23 (WHO: 18.5)
Gr 2 - Потеря веса> 5 % (3 months)
- Потеря веса > 10 % (6 months)
- Содержания жира < 10 % массы
тела

107. Биоимпеданс – спектроскопия и векторный анализ

Вишневский К.А. и соавт. Коррекция «сухого веса» у
больных, получающих лечение программным
гемодиализом по результатам векторного анализа
биоимпеданса. Нефрология. 2014; 18(2): 61-71
B. Braun Melsungen AG
107

108. Недостаточность питания при гемодиализе

Ассоциирована с:
Инфекционными осложнениями
Сердечной недостаточностью
Острыми сердечно-сосудистыми событиями
Снижением физической активности
Снижением качества жизни
Увеличением сроков госпитализации
Снижением выживаемости*
B. Braun Melsungen AG
Риск смерти
Недостаточность питания при гемодиализе
108

109. ПРИБАВКА И ПОТЕРЯ ВЕСА - ИСХОД

Kalantar et al, Am J Kidney Dis 2005

110. Процент жира тела и смертность

<10 %
Kalantar et al, Am J Clin Nutr 2006

111. Потеря веса – не всегда ИМТ одинаково влияет на исходы

Weight gain
Weight loss
COSMOS study, 6300 MHD Fup 3 yr
Cabezas et al, C JASN 2013;8:1725

112.

БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Мышцы
- Потеря мышечной массы > 5% (3
months)
- Потеря мышечной массы > 10% (6
Gr 3
months)
- Уменьшение окружности плеча MAMC
(>10% ниже 50th персентиля)
- Низкий уровент креатинина перед
диализом (K-DOQIs)
- Кинетика креатинина(Garred et al.)

113.

114.

БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Пищевая ценность
- Неумышленное снижение
потребления белка
Gr 4
< 0.8 g/kg BW/day for 2 months
- Неумышленное снижение
потребления калорий < 25 kcal/kg
BW/day for 2 months

115. Аппетит – предиктор смертности

VG
G
F
P
One year survival
331 californian MHD patients
Kalantar et al, Am J Clin Nutr 2004

116. Аппетит и выживаемость

223 swedish MHD patients
Carrero et al, Am J Clin Nutr 2007

117. Вспомогательное питание

Case control study 2007-2009, FMC cohort, USA
5000 pts receiving Oral supplement vs 5000 controls
S Alb < 35 g/L
One supplement during the session
One year, 156 food supplements
Lacson et al. AJKD 2012 60:591-600

118.

Вспомогательное питание
и выживаемость
Lacson et al. AJKD 2012 60:591-600

119. Продукция Б. Браун для перорального питания

ПРОДУКЦИЯ Б. БРАУН
ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
НУТРИКОМП ДРИНК РЕНАЛ

120. Ассортимент смесей Нутрикомп для перорального применения

B. Braun Melsungen AG
Стандартные
высокоэнергетические
смеси с повышенным
содержанием белка
Специализированные
метаболически
ориентированные смеси
Продукция Нутрикомп для перорального питания
Ассортимент смесей Нутрикомп для перорального
применения
Нутрикомп Дринк Плюс
Файбер
персиково-абрикосовый
и ванильный вкус
Нутрикомп Дринк
Диабет ванильный
вкус
Нутрикомп овощной
и куриный суп
Нутрикомп Ренал
ванильный вкус
Нутрикомп Дринк Плюс
ванильный, клубничный,
банановый, шоколадный
вкус
Нутрикомп Гепа
Ликвид
шоколадный вкус
120

121. Нутрикомп Дринк Ренал 200 мл с ванильным вкусом

Специализированная высококалорийная (2,0 ккал/мл) высокобелковая смесь для пациентов с ОПН и ХПН, получающих заместительную
терапию, обогащенная пищевыми волокнами
Имеет низкое содержание фосфора, калия и натрия; количества
электролитов и витаминов специально адаптированы
Высокая биологическая ценность белка обусловлена комбинацией
молочного и сывороточного протеинов и содержанием гистидина
Предназначен в качестве дополнительного или основного источника
питания (зондового), обеспечивающего суточную потребность в
питательных веществах, витаминах и микроэлементах
Возможно проведение как дополнительного перорального, так и
зондового питания, так как широкое горлышко бутылки позволяет
подсоединить систему для введения
Может употребляться в охлажденном виде
(рекомендуемая температура 7–15°С)
При помощи обычной диеты крайне сложно обеспечить 30-35 ккал/кг/сут и 1,2- 1,5 г /кг/сут белка у пациентов с ОПН и ХПН,
требующих заместительной терапии
B. Braun Melsungen AG
121

122. Состав и показания к применению Нутрикомп Дринк Ренал с ванильным вкусом

B. Braun Melsungen AG
122

123. Режим применения Нутрикомп Дринк Ренал

Количество смеси определяется специалистом в зависимости от потребностей пациента:
в качестве дополнительного питания к основному рациону 1-3 бутылочки в сутки
в качестве единственного источника питания (пероральное или энтеральное зондовое) 30-35 ккал/кг/сут
Потребности в энергии при ХПН составляют 30-35 ккал/кг/сут
Реальное потребление по данным исследований составляет 23-25 ккал/кг/сут
Пациенты недополучают в среднем 10 ккал/кг/сут, т.е. 800 ккал
B. Braun Melsungen AG
123

124. Спасибо

Let’s share expertise
and learn more at
Давайте делиться опытом
и узнавать больше на ресурсе
www.bbraun.com
СПАСИБО
ЗА ВАШЕ ВНИМАНИЕ

125.

Благодарю за
внимание!