Anestezjologia dzieci

1. ANESTEZJOLOGIA DZIECI

Lek. Marta Szczukocka

2. Dziecko – o kim mowa?

Wcześniak- do 37 HBD
Noworodek – od narodzin do końca 28
d.ż
Niemowlę – do końca 12 m.ż

3. Slajd 3

Aspekty prawne
Świadoma zgoda
• <16 r.ż. Zgodę wyraża opiekun
• >16 r.ż. Zgodę wyraża pacjent oraz opiekun
1.Ustawa O Zawodach Lekarza I Lekarza
Dentysty 5.12.1996r Art. 25-39
2.KONSTYTUCJA Art. 41 UST. 1
Każdemu zapewnia się nietykalność
osobistą i wolność osobistą
3.Ustawa O Prawach Pacjenta
I Rzeczniku Praw Pacjenta 6.11.2008, Art. 17-18
4.Konwencja O Ochronie Praw Człowieka I
Istoty Ludzkiej Wobec Zastosowań Biologii i
Medycyny, 19.11.1996, Art.5
5.Kodeks Etyki Lekarskiej Art. 15

4. Slajd 4

Ryzyko
zgon
1:20 tys-1:40 tys PLANOWYCH znieczuleń
Eichhorn JH: Effect of monitoring standards on
anesthesia outcome. Int.Anesthesiol. Clinics
1993; 31: 181-196

5. Slajd 5

Karencja pokarmowa
Pokarmy stałe- 6-8 h
Mleko, sztuczne mieszanki mleczne - 6 h
Mleko matki- 4 h
Klarowne płyny- 2 h

6. Dyskwalifikacja ze znieczulenia- szczepienia

Dyskwalifikacja ze znieczuleniaszczepienia
Atenuowane: BCG, doustna polio-Sabina(OPV), odra, świnka i różyczka (MMR),
rotawirusy, grypa- traktuje się jak kontakt z chorobą
Zabite: WZW B, H. influenzae, IPV Salka(polio), tężec, pełnokomórkowa składowa
krztuścowa (Pw), błonica, szczepionki DTPw, S.Pneumoniae, N. Meningitidis C, ospa
wietrzna, WZW A, KZM (kleszczowe zapalenie mózgu i opon m-r)- odroczenie
znieczulenia o 2-3 dni

7. Dyskwalifikacja ze znieczulenia- Przebyta choroba zakaźna

Dyskwalifikacja ze znieczuleniaPrzebyta choroba zakaźna
Planowe znieczulenie nie wcześniej niż:
- Ospa wietrzna – gdy wyschnie ostatni
wykwit
- Świnka – 10 dni po stwierdzeniu
powiększonych węzłów
- Odra – 5 dni po wystąpieniu zmian
skórnych
- Różyczka – 7 dni po wystąpieniu zmian
skórnych
- Krztusiec – 21 dni od pierwszych objawów
lub 6 dni od rozpoczęcia podawania
antybiotyku

8. Slajd 8

Dyskwalifikacja ze znieczuleniaKontakt z chorobą zakaźną
Anestezja nie wcześniej niż:
- Świnka 24 dni
- Różyczka 21 dni
- Ospa wietrzna 21 dni
- Krztusiec 20 dni
- Odra 12 dni

9. Slajd 9

10. Slajd 10

Odrębności
• Anatomiczne
• Fizjologiczne
• Psychologiczne
Dziecko to nie mały dorosły!

11. Anatomia i fizjologia dzieci – układ oddechowy

Różnice między układem oddechowym
dzieci a dorosłych:
Wąskie i długie nozdrza – podstawowa
droga oddychania noworodka
Duży, przesunięty ku tyłowi język

12. Slajd 12

Wysoko ustawiona krtań – łatwe
blokowanie głośni przez nasadę języka
(ostry kąt pomiędzy szparą głośni a
nasadą języka)

13. Slajd 13

Łyżka prosta laryngoskopu

14. Slajd 14

Długa, wąska i zwisająca nagłośnia
Fizjologiczne zwężenie podgłośniowe
znajdujące się poniżej strun głosowych na
poziomie chrząstki pierścieniowatej
W wieku przedszkolnym- rozrost tk.
adenoidalnej – chrapanie w nocy,
oddychanie ustami
Słabszy odruch kaszlowy

15. Slajd 15

Wysoka podatność dróg oddechowych
stwarzająca sprzyjające warunki do
zapadania się tchawicy i oskrzeli przy
blokadzie dróg oddechowych
Niewielka odległość między chrząstką
pierścieniowatą a rozwidleniem tchawicy
P i L oskrzele odchodzą pod równym
kątem (55 °)
I:E 1:1

16. Slajd 16

Drogi oddechowe
• Górne drogi oddechowe odpowiadają za
odsetek całkowitego oporu dróg oddechowych:
Dorosły- 20%
Dziecko- 50%

17. Slajd 17

Drogi oddechowe
równanie Poiseuille:
R= 8 nl/ 4 π r4
Dwukrotne zmniejszenie promienia spowoduje
16-krotny wzrost oporu

18. Slajd 18

Ocena oddechu- CZĘSTOŚĆ
WIEK
ODDECHY
<1
2-5
5-12
>12
30-40 20-30 20-24 12-20

19. Mechanika oddychania

Przepona – główny mięsień oddechowy
Elastyczne rusztowanie chrzęstne, brak
czynności pomocniczych mięśni
oddechowych powodują ze objętość
oddechowa (TV) jest ml/kg stała noworodki

20. Slajd 20

Mało podatne płuca
Duża ilość wody w przestrzeni
śródmiąższowej dodatkowo zmniejsza
podatność
U wcześniaków niedojrzały system
wytwarzania surfaktantu sprzyja niedodmie ,
↓FRC, ↓podatności Wysoka podatność dróg
oddechowych stwarzająca sprzyjające
warunki do zapadania się tchawicy i oskrzeli
przy blokadzie dróg oddechowych

21. Slajd 21

Przy wentylacji mechanicznej
noworodków i niemowląt KONIECZNE
jest stosowanie PEEP/CPAP
CV jest znacznie większa u noworodków
niż u dorosłych -> hiperkapnia, a przy
niewystarczającym ciśnieniu
rozprężającym hipoksja

22. Układ sercowo - naczyniowy

Krew krążąca 85 ml/kg (vs 70ml/kg
dorosły)
Względnie stała SV
CO zależy głównie od HR małe dzieci
nie tolerują bradykardii

23. Układ sercowo-naczyniowy

Ukł.przywspółczulny lepiej rozwinięty niż
współczulny możliwość bradykardii
podczas hipoksji i stymulacji n.X
Krzywa Franka-Starlinga przesunięta w L=
ograniczona możliwość zwiększania SV
Leki obniżające afterload nie wywierają
istotnego wpływu na hemodynamikę, ale
te działające bezpośrednio na m.sercowytak

24. Układ sercowo-naczyniowy

HR
BP
Noworodki
130-140/min
poniżej 90/55
Niemowlęta
120-140/min
90-100/60mmHg
Dzieci młodsze
100-120/min
100/60mmHg
Dzieci starsze
90-100/min
110/70mmHg
Młodzież
70-90/min
110-120/70-80mmHg
Dorośli
65-75/min.
120/80mmHg

25. Płynoterapia sródoperacyjna

Zawartość wody:
Donoszony noworodek: 75%
12 m.ż. 65%
Dorosły 55-60-%
ECF >ICF

26. Płynoterapia śródoperacyjna

Zapotrzebowanie na płyny – reguła
Holliday i Segar’a
Dziecko 3-10 kg: 4ml/kg/h
Dziecko 10-20 kg: 40ml/h +2ml/kg/h na
każdy kg> 10 kg
Dziecko> 20kg: 60ml/h + 1ml/kg/h na
każdy kg> 20kg

27. Płynoterapia śródoperacyjna

European Consensus– the German
Scientific Working Group for
Paediatric Anaesthesia – EJA 2011
śródoperacyjnie należy przetaczać dzieciom
płyny o osmolarności i zawartości sodu
zbliżonej do wartości fizjologicznych (tak by
uniknąć hiponatremii), zawierające od 1 do 2,5%
glukozy (by uniknąć hipoglikemii, lipolizy lub
hiperglikemii) oraz wzbogacone o aniony
będące prekursorami bikarbonatu

28. Slajd 28

29. Slajd 29

Instrumentacja dróg oddechowych
Co?
Jak głęboko?
W jakiej pozycji?
Czym?
Kiedy wyjąć?

30. Slajd 30

Co?
• Rurka intubacyjna:
(16 + wiek w latach)/4
• Maska krtaniowa
* średnica wewnętrzna

31. Slajd 31

Jak głęboko?
Wiek/2 +12

32. W jakiej pozycji?

Duża głowa i potylica pozycja neutralna

33. Udrożnienie dróg oddechowych

34. Czym?

Macintosh vs Miller

35. Kiedy wyjąć?

Normotermia, normokapnia
Wydolny oddech własny: miarowy, SpO2>96%
przy FiO2<0,4, PEEP<2 i PS<5 cm H2O
W całkowitym śnie
Lub po wybudzeniu
NIE! w stadium pobudzenia !

36. Farmakologia

Farmakodynamika- podobna
Farmakokinetyka- odmienna
Vd, emilinacja

37. Drogi podania

Po
Iv
Im
Pr
Dokanałowo
Io
Wziewna

38. Premedykacja

doustna
Midazolam 0,5 mg/kg ½ h przed przybyciem na
blok
Atropina 0,02-0,05 mg/kg
Obowiązkowo <1r.ż oraz <4r.ż gdy planowana
jest VIMA

39. Sukcynylocholina

Przeciwwskazana w miopatiach (DMD-uwaga
dzieci płci męskiej, zwł <4rż!)
Dawka:
Noworodki i niemowlęta: 2 mg – 3 mg/kg
mc
Dzieci: 1 mg – 2 mg/kg mc
Dzieci starsze: 1-1,5mg/kg
Całkowita dawka stosowana w pediatrii może
być nie większa niż 150 mg

40. Propofol

Wg CHPL nie zaleca się
stosowania propofolu do
wywoływania i
podtrzymywania
znieczulenia u dzieci w
wieku poniżej 1 m.ż.

41. Wartości MAC

Niemowlę >noworodek >dziecko
starsze

42. Opioidy

Stosujemy!
Opioidy + anestetyki wziewne=
sztywność klp

43. Paracetamol- CHPL

44. Paracetamol- CHPL

45. Opieka pielęgniarska

Stała obecność
Sprzęt anestezjologiczny we wszystkich dostępnych
rozmiarach: maski twarzowe, rurki ustno-gardłowe,
LMA, laryngoskopy (Macintosh, Miller), ETT, układy
oddechowe okrężne i półotwarte
Dostęp dożylny
Premedykacja

46. Opieka pielęgniarska

Aspekty psychologiczne (młody wiek,
poczucie zagrożenia, rozłąka z rodzicami,
nieznane środowisko i ludzie)
Obecność rodzica podczas indukcji (iv/
wziewnej)
Zabezpieczenie drożności dróg
oddechowych (częściej kaszel,
laryngospazm, niedrożność)

47. Opieka pielęgniarska

Czas- sytuacje krytyczne (bradykardia, kurcz
krtani, niedrożność dróg oddechowych) b.szybko
się pogłębiają
Umocowanie rurki intubacyjnej- milimetry
decydują o intubacji dooskrzelowej/ekstubacji
Na sali wybudzeń: stały nadzór, drożność dróg
oddechowych, monitorowanie oddychania i
krążenia