Строение сердца. Ранение сердца. Шов сердца. Топография средостения

1. Тема: Основа ССХ. Ранение сердца. Шов сердца. Топография средостения.

2. Строение сердца

3.

Положение сердца в
грудной клетке
(перикард вскрыт).
1 — левая подключичная артерия (a.
subclavia sinistra);
2 — левая общая сонная артерия (a. carotis
communis sinistra);
3 — дуга аорты (arcus aortae);
4 — легочный ствол (truncus pulmonalis);
5 — левый желудочек (ventriculus sinister);
6 — верхушка сердца (apex cordis);
7 — правый желудочек (ventriculus dexter);
8 — правое предсердие (atrium dextrum);
9 — перикард (pericardium);
10 — верхняя полая вена (v. cava superior);
11 — плечеголовной ствол (truncus
brachiocephalicus);
12 — правая подключичная артерия (a.
subclavia dextra)
[1989 Липченко В Я Самусев Р П - Атлас
нормальной анатомии человека]

4. Перикард.

Образует замкнутый
серозный мешок в
результате
прикрепления его
париетального листка к
крупным сосуда
сердца, где происходит
переход его в
висцеральный (эпикард
сердца) листок.
Перикард

5.

Пригрудинное поле
перикарда, или треугольник
безопасности ВойничСяноженцкого.
Границы: снаружи левой
плевральной границей,
снизу – краем перикарда,
снутри – левым краем
грудины.

6. Стенки сердца.

7.

8. Внутреннее строение

Сердце; продольный разрез. 1 — верхняя
полая вена (v. cava superior); 2 — правое
предсердие (atrium dextrum); 3 — правый
предсердно-желудочковый клапан (valva
atrioventricularis dextra); 4 — правый
желудочек (ventriculus dexter); 5 —
межжелудочковая перегородка (septum
interventriculare); 6 — левый желудочек
(ventriculus sinister); 7 — сосочковые мышцы
(mm. papillares); 8 — сухожильные хорды
(chordae tendineae); 9 — левый предсердножелудочковый клапан (valva atrioventricularis
sinistra); 10 — левое предсердие (atrium
sinistrum); 11 — легочные вены (vv.
pulmonales); 12 — дуга аорты (arcus aortae)

9.

Проекция на переднюю поверхность грудной стенки сердца, створчатых и полулунных
клапанов. 1 — проекция легочного ствола; 2 — проекция левого предсердно-желудочкового
(двустворчатого) клапана; 3 — верхушка сердца; 4 — проекция правого предсердно-желудочкового
(трехстворчатого) клапана; 5 — проекция полулунного клапана аорты. Стрелками показаны места
выслушивания левого предсердно-желудочкового и аортального клапанов

10. Сосуды сердца

11.

Камеры,
отверстия.

12.

13.

Рис. 1. Разрез сердца через предсердия и желудочки
(вид спереди).
Рис. 2. Артерии сердца и венечный синус (предсердия,
легочный ствол и аорта удалены, вид сверху).
Рис. 3. Поперечные разрезы сердца.
I — верхняя поверхность предсердий;
II — полость правого и левого предсердий, отверстия
аорты и легочного ствола;
III — разрез на уровне атриовентрикулярных отверстий;
IV, V и VI — разрезы правого и левого желудочков;
VII — область верхушки сердца. 1 — atrium sin.; 2 — v.
pulmonalis sin.; 3 — valva atrioventricularis sin.; 4 —
ventriculus sin.; 5 — apex cordis; 6 — septum
interventriculare (pars muscularis); 7 — m. papillaris; 8 —
ventriculus dext.; 9 — valva atrioventricularis dext.; 10 —
septum interventriculare (pars membranacea); 11 —
valvula sinus coronarii; 12 — mm. pectinati; 13 — v. cava
inf.; 14 — atrium dext.; 15 — fossa ovalis; 16 — septum
interatriale; 17 — vv. pulmonales dext.; 18 — truncus
pulmonalis; 19 — auricula atrii sin.; 20 — aorta; 21 —
auricula atrii dext.; 22 — v. cava sup.; 23 — trabecula
septomarginal; 24 — trabeculae carneae; 25 — chordae
tendineae; 26 — sinus coronarius; 27 — cuspis ventralis;
28 — cuspis dorsalis; 29 — cuspis septalis; 30 — cuspis
post.; 31— cuspis ant.; 32 — a. coronaria sin.; 33 — a.
coronaria dext.

14. Иннервация

Аортальносердечное
сплетение
• Обе ветви блуждающих
нервов (также верхних
гортанных и возвратных
нервов)
• Оба ствола
симпатического нерва
• обоих диафрагмальных
нервов
• Иногда веточек от ansa
cervicalis с обеих сторон
4. Поверхностное сердечное сплетение
5. Глубокое сердечное сплетение

15. Клиника

16.

17.

Клиническая триада:
1. Наличие раны или
раневого канала в
проекции сердца
2. Тампонада сердца
3. Острая кровопотеря и
гиповолемический
синдром

18.

19. Триада Бека

• Гипотония и тахикардия с
парадоксальным пульсом
(ослабление пульса на
вдохе)
• большое сердце
(перкуторно), ослабление
сердечных тонов
(аускультативно)
• цианоз и набухание
шейных вен (в случаях,
когда нет
гиповолемического
синдрома)
Иногда при аускультации удается
выявить “шум мельничного колеса”.
при тампонаде

20.

21. Диагностика

22.

• Ультразвуковая эхокардиография (расхождение листков перикарда, сдавление
правого предсердия и желудочка в сочетании с расширением нижней полой вены
и уменьшением ее коллабирования на вдохе – признаки тампонады)
Тампонада сердца.
Выраженный коллапс стенки
правого предсердия
(обозначено стрелкой).
Коллабированное,
значительно уменьшенное в
размере правое предсердие
обозначено точкой. Большое
количество перикардиальной
жидкости (РЕ).

23. Рентгеновское исследование.

Рентгеновское исследование необходимо выполнять в прямой проекции
и вертикальном (если позволяет общее состояние пострадавшего)
положении. Минимальное количество крови, которое можно
определить в плевральной полости – 250 мл.

24. Гемоторакс на рентгеновских снимках

малый гемоторакс –
скопление крови в
ребернодиафрагмальном
синусе, соответствует
объему 500 мл;

25.

средний – уровень
крови до нижнего
угла лопатки (около
1 л крови в
плевральной
полости);

26.

большой или
тотальный – уровень
крови выше
середины лопатки
(кровопотеря 2 л и
более).

27. Лечение

Успех лечения определяют три фактора: срок доставки,
быстрота оперативного вмешательства и интенсивная терапия.

28.

29. Транслюминальная баллонная ангиопластика (стентирование)

30. Ушивание ран сердца

31. Оперативные доступы к сердцу.

Переднебоковая торакотомия
Продольнаяя стернотомия
Поперечная стернотомия
Чрездвухплевральный
доступ

32. ТЕХНИКА

1. Выполните передне-боковую
торакотомию в IV-V межреберье.
2. Перикард вскройте продольным
разрезом на 10 мм кпереди от
диафрагмального нерва
3. Аспирируйте и реинфузируйте
жидкую кровь, удалите сгустки.
4. Примените прием Лиллехая

33.

5. Рану сердца ушейте
атравматической иглой и
нерассасывающейся нитью (этибонд
или пролен 2/0 – 3/0). Вколы и выколы
производите на расстоянии 7 – 10 мм
от края раны.
N.B! Возможно применение:
• непрерывного шва – для небольших ран желудочков
• П-образного с прокладками из аутоперикарда или
тефлона для всех ран желудочков (наиболее
предпочтительный шов)
• кисетного – для ран предсердий (при боковом
отжатии зажимом Сатинского).

34.

6. Рану перикарда ушейте редкими швами
7. Выполните ревизию легких и грудной стенки.
8. Послойно ушейте рану с оставлением толстого “активного”
дренажа в плевральной полости.
Послеоперационное ведение больного, как пациента после
инфаркта миокарда.

35.

Раны вблизи
коронарных артерий
требуют особой
тщательности
наложения П-образных
швов

36.

КОРОНАРНОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ
Маммарокоронарное
шунтирование
Аортокоронарное
шунтирование.

37. Основными показаниями к реваскуляризации миокарда являются:

• 1) тяжелая стенокардия, резистентная к медикаментозной
терапии,
• 2) прогностически неблагоприятное поражение коронарного
русла – проксимальные гемодинамически значимые поражения
ствола ЛКА и основных коронарных артерий с сужениями на 75%
и более и проходимым дистальным руслом,
• 3) сохранная сократительная функция миокарда с ФВ левого
желудочка 40% и выше.

38. Противопоказания:

• диффузное поражение всех коронарных артерий;
• резкое снижение ФВ левого желудочка до 30% и менее в
результате рубцового поражения;
• хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ);
• почечная недостаточность;
• онкологические заболевания

39. Маммарокоронарное шунтирование

40. Аортокоронарное шунтирование (АКШ)

41. Техника

1. Срединная стернотомия
2. Выделение ВГА;

42.

3. Канюляция
восходящей части
аорты и полых вен и
подключение ИК;
4. Пережатие восходящей
части аорты с
кардиоплегической
остановкой сердца

43.

5. Наложение дистальных
анастомозов с
коронарными артериями;
6. Снятие зажима с восходящей части аорты;
7. Профилактика воздушной эмболии;
8. Восстановление сердечной деятельности

44.

9. Наложение проксимальных анастомозов;
10. Отключение ИК;
11. Деканюляция;
12. Ушивание стернотомического разреза с
дренированием полости перикарда

45. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!