Антимикробные химиотерапевтические препараты. Механизмы действия. Осложнения антимикробной терапии

1. Антимикробные химиотерапевтические препараты. Механизмы действия. Осложнения антимикробной терапии

Российский НИИ травматологии и ортопедии им.
Р.Р.Вредена
АНТИМИКРОБНЫЕ
ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ.
МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ. ОСЛОЖНЕНИЯ
АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ
Д.М.Н. БОЖКОВА С.А.

2.

“ ….ЗНАНИЯ НЕ НАДО В МЕДИЦИНЕ –
СИЛА ВСЯ ДРУЗЬЯ В ПЕНИЦИЛЛИНЕ
ЛЕЙ БРАТИШКА СКОЛЬКО МОЖНО
ВНУТРИВЕННО И ПОДКОЖНО
MUSCULUS GLUTEUS И PER OS……”
СЛОВА ИЗ СТУДЕНЧЕСКОГО ГИМНА 70-Х ГОДОВ

3. Объективная реальность

ОБЪЕКТИВНАЯ РЕАЛЬНОСТЬ
- НАИБОЛЬШЕЕ КОЛИЧЕСТВО ОШИБОК ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ
СВЯЗАНО С ВОПРОСАМИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ (АБТ)
- ОТСУТСТВИЕ ЗНАНИЙ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ПРИРОДЕ
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ФАКТОРАХ РИСКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
- ПОЛУЧЕНИЕ ЗНАНИЙ ИЗ РЕКЛАМНЫХ ПРОСПЕКТОВ ФАРМКОМПАНИЙ
И «ЛИСТОВОК»
- ПРИМЕР СТАРШИХ КОЛЛЕГ: «…ДЕЛАЙ КАК Я…», «А В НАШЕМ
ОТДЕЛЕНИИ ВСЕГДА БЫЛО ТАК….
Для принятия решения необходимо
объединение знаний своей
специальности, фармакологии,

4. Современные проблемы

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ
• РАСТУЩИЙ «СНЕЖНЫЙ КОМ» ГЕНЕРИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
НИЗКОГО КАЧЕСТВА
• ДЕФИЦИТ БАЗОВЫХ ЗНАНИЙ ВРАЧЕЙ ПО ВОПРОСАМ АБТ
• СОХРАНЯЮЩАЯСЯ ВЕРА В АНТИБИОТИК, КАК В ВОЛШЕБНУЮ
ПАЛОЧКУ ПРИ ВСЕХ БОЛЕЗНЯХ
• ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АБТ В РЕЖИМЕ « EX UVANTIBUS »
• НЕСОБЛЮДЕНИЕ ПРИНЦИПОВ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ
АБПРОФИЛАКТИКИ
• НЕУКЛОННЫЙ РОСТ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

5. главные ошибки

ГЛАВНЫЕ ОШИБКИ
- НЕОБОСНОВАННОЕ НАЗНАЧЕНИЕ
- НЕАДЕКВАТНЫЙ ВЫБОР ПРЕПАРАТА
- НЕВЕРНЫЙ РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ
- НЕПРАВИЛЬНАЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ
НАЗНАЧЕНИЯ

6. Человек – микроб - антибиотик

ЧЕЛОВЕК – МИКРОБ - АНТИБИОТИК
• ИНФЕКЦИИ ИМЕЛИ ВАЖНЕЙШУЮ РОЛЬ В ЭВОЛЮЦИИ ЧЕЛОВЕКА КАК
ФАКТОР ЕСТЕСТВЕННОГО ОТБОРА
• ИЗОБРЕТЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ В СЕРЕДИНЕ XX ВЕКА -РЕВОЛЮЦИОННЫЙ
ПРОРЫВ В МЕДИЦИНЕ: ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СТАЛИ
ИЗЛЕЧИМЫМИ, ЧТО ПРИВЕЛО К СНИЖЕНИЮ СМЕРТНОСТИ ОТ ИНФЕКЦИЙ
И УВЕЛИЧЕНИЮ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ
• АНТИБИОТИКИ – МОЩНОЕ БИОЛОГИЧЕСКОЕ ОРУЖИЕ, ПРИВОДЯЩЕЕ К
СЕРЬЕЗНЫМ НАРУШЕНИЯМ БИОЦЕНОЗА НА МИКРО- И
МАКРОЭКОЛОГИЧЕСКОМ УРОВНЕ

7.

Антибиотики и смертность от инфекционных
болезней в развитых странах (P. Periti , 1997)
Эр
Ван
Амп
Гент
Амк Цфт
Феп
Цип
Ими Ази
Мокс
Лин

8.

Оценка абсолютного снижения смертности
от инфекций в результате применения АБ
Эндокардит
Менингит
Нозокомиальная пневмония
Внебольничная пневмония
Целлюлит/флегмона
0
10
20
30
40
50
% снижения смертности
Spellberg B, et al. Clin Infect Dis 2011, 52(S5):S397–S428.
60
70
80

9.

А. ФЛЕМИНГ (1881 — 1955) - в 1929
г. открыл пенициллин.
В очищенном виде пенициллин был получен
в 1940 г. X. В. Флори и Э. Б. Чейном.,
Промышленное производство начали с 1943
г. (поставки в армию)

10. советский микробиолог З.В. Ермольева в 1942 г. получила очищенный препарат пенициллина (из штамма P.Crustosum), 1942 году под

СОВЕТСКИЙ МИКРОБИОЛОГ З.В. ЕРМОЛЬЕВА В
1942 Г. ПОЛУЧИЛА ОЧИЩЕННЫЙ ПРЕПАРАТ
ПЕНИЦИЛЛИНА (ИЗ ШТАММА P.CRUSTOSUM),
1942 ГОДУ ПОД НАЗВАНИЕМ «КРУСТОЗИН», А
УЖЕ В 1943-М ЕГО ЗАПУСТИЛИ В МАССОВОЕ
ПРОИЗВОДСТВО

11.

МОЖЕТ ПРИЙТИ ВРЕМЯ КОГДА
ПЕНИЦИЛЛИН МОЖНО БУДЕТ КУПИТЬ В
МАГАЗИНЕ.
ГОСПОДИН X ., КУПИЛ ПЕНИЦИЛЛИН
И ПРИНИМАЛ ЕГО САМ ПО ПОВОДУ БОЛЕЙ
В ГОРЛЕ. ПРИ НЕПРАВИЛЬНОМ РЕЖИМЕ
ДОЗИРОВАНИЯ ПОЯВИЛИСЬ ШТАММЫ
STR-R . ЗАТЕМ ОН ИНФИЦИРОВАЛ
СВОЮ ЖЕНУ. ОНА ЗАБОЛЕЛА
ПНЕВМОНИЕЙ – ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ АГЕНТ
STR-R . ЭФФЕКТА ОТ ТЕРАПИИ
ПЕНИЦИЛЛИНОМ НЕ БЫЛО.
ГОСПОЖА Х., УМЕРЛА

12.

КРИЗИС АНТИБИОТИКОВ В 2000-Х ГОДАХ
• Неуклонный рост антибиотикорезистентности и глобальное
распространение устойчивых микробов во всем мире
• Снижение эффективности антибиотиков
• Инфекционные заболевания могут стать неизлечимыми [ВОЗ,
2014]
• Коллапс в создании и внедрении в практическую медицину новых
антибактериальных препаратов

13.

ОЦЕНКА CDC И ВОЗ УГРОЗ АБРЕЗИСТЕНТНОСТИ
Неотложные угрозы : Clostridium difficile ,
Enterobacteriaceae Carb-R ,
Neisseria gonorrhoeae
Серьезные угрозы: Acinetobacter MDR,
Campylobacter MDR,
Enterobacteriaceae ESBLs,
Streptococcus pneumonia MDR,
P.aeruginosa MDR
VRE,
Salmonella MDR, Shigella MDR, Tuberculosis drug-R
Потенциальные угрозы
: MRSA,
Candida Fluconazole-R,
VRSA,
Streptococci gr. A Erythro-R, Streptococci gr. B Clinda-R
CDC, 2013. http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013
WHO 2017

14.

КТО ВИНОВАТ?
Причина – избыточное и бесконтрольное использование
антибиотиков везде, не только в медицине (более 50%
антибиотиков в мире используются не в медицине)
ИСТОЧНИКИ УСТОЙЧИВЫХ БАКТЕРИЙ
Применение
антибиотиков
в медицине
Применение
антибиотиков
в ветеринарии
Амбулаторная практика
Стационар
Самолечение
Применение
антибиотиков
в агроиндустрии
Антибиотики во
внешней среде
(вода, почва)

15.

ЧТО ДЕЛАТЬ?
• Образовательные программы для врачей и
провизоров об антибиотиках и рационализация
использования антибиотиков в медицине
• Снижение глобального потребления антибиотиков
• Информирование населения об опасности
бесконтрольного лечения антибиотиками

16. Фармакология антимикробных препаратов

ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИМИКРОБНЫХ
ПРЕПАРАТОВ

17. Особенности антибиотиков (АБ) как лекарственных средств

ОСОБЕННОСТИ АНТИБИОТИКОВ (АБ)
КАК ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
• ОБЛАДАЮТ ЭТИОТРОПНЫМ ДЕЙСТВИЕМ
• МИШЕНЬ ДЕЙСТВИЯ МИКРООРГАНИЗМ
• УЧАСТНИКИ ДЕЙСТВИЯ: АБ+МИКРООРГАНИЗМ + МАКРООРГАНИЗМ
• СО ВРЕМЕНЕМ – СНИЖЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ
• РЕЗИСТЕНТНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ПРЕДСТАВЛЯЮТ ОПАСНОСТЬ НЕ ТОЛЬКО ДЛЯ
ПАЦИЕНТА, У КОТОРОГО ОНИ БЫЛИ ВЫДЕЛЕНЫ, НО И ДЛЯ ДРУГИХ ЛЮДЕЙ
• РИСК НЛР

18.

Основные группы АБ
26.1.19

19.

Основные группы АБ
26.1.19

20. Эффективность АБ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АБ
• ВРЕМЯ-ЗАВИСИМЫЕ - ВАЖЕН ПРОМЕЖУТОК ВРЕМЕНИ,
В ТЕЧЕНИЕ КОТОРОГО КОНЦЕНТРАЦИЯ В КРОВИ
ПРЕВЫШАЕТ МИК ДЛЯ ДАННОГО ВОЗБУДИТЕЛЯ
(ПОСТОЯННАЯ ИНФУЗИЯ ИЛИ 4-6 РАЗ В СУТКИ): БЕТАЛАКТАМЫ, ГЛИКОПЕПТИДЫ, МАКРОЛИДЫ,
ЛИНКОЗАМИДЫ)
• ДОЗА-ЗАВИСИМЫЕ – ВАЖНА ПИКОВАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ
В ИНФЕКЦИОННОМ ОЧАГЕ (ВЫСОКИЕ ДОЗЫ 1-2 РАЗА В
СУТ.): АИМНОГЛИКОЗИДЫ, ФТОРХИНОЛОНЫ,
МЕТРОНИДАЗОЛ)

21.

AUC24/МПК
Время > МПК
МПК
МПК
25-30
40-50%
Пенициллины
Цефалоспорины
Эритромицин
Кларитромицин
Фторхинолоны
Аминогликозиды
Азитромицин

22.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АБ по
группам
1. НАРУШАЮЩИЕ ФОРМИРОВАНИЕ ОБОЛОЧКИ (СТЕНКИ)
МИКРОБНОЙ КЛЕТКИ (БАКТЕРИЦИДНЫЙ ЭФФЕКТ: БЕТА-ЛАКТАМНЫ
И ГЛИКОПЕПТИДЫ).
2. НАРУШАЮЩИЕ СТРУКТУРУ И ФУНКЦИЮ МЕМБРАНЫ
МИКРОБНОЙ КЛЕТКИ (БАКТЕРИЦИДНЫЙ ЭФФЕКТ: ПОЛИМИКСИНЫ).
3. НАРУШАЮЩИЕ СИНТЕЗ БЕЛКА НА РИБОСОМАХ ПРОТОПЛАЗМЫ
МИКРОБНЫХ КЛЕТОК (БАКТЕРИОСТАТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ:
ТЕТРАЦИКЛИНЫ, ЛЕВОМИЦЕТИНЫ, АМИНОГЛИКОЗИДЫ, МАКРОЛИДЫ,
ОКСАЗОЛИДИНОНЫ).
4. НАРУШАЮЩИЕ СИНТЕЗ БЕЛКА (НУКЛЕИНОВЫХ КИСЛОТ В
ЯДРЕ МИКРОБНЫХ КЛЕТОК (БАКТЕРИЦИДНЫЙ ЭФФЕКТ:
22
ФТОРХИНОЛОНЫ, РИФАМПИЦИН).

23.

БЕТА-ЛАКТАМНЫЕ АНТИБИОТИКИ
23

24.

ПЕНИЦИЛЛИНЫ
Бензилпенициллин
S.pneumoniae (менингит)
S.viridans -R! (эндокардит)
Clostridium spp. (газовая гангрена)
Actinomicetes spp. (
Ампициллин/Амоксициллин
S.pneumoniae (внебольничная пневмония)
Enterococcus faecalis
Инфекционный эндокардит – нативный клапан
Оксациллин
S.aureus (чувствительные к оксациллину)

25. Нежелательные лекарственные реакции (НЛР) пенициллина

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
РЕАКЦИИ (НЛР) ПЕНИЦИЛЛИНА
• В АНАМНЕЗЕ 10% ОТМЕЧАЮТ АЛЛЕРГИЮ НА ПЕНИЦИЛЛИН, ИЗ НИХ
ТОЛЬКО У 10% РАЗВИВАЕТСЯ АЛЛЕРГИЯ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ
ПЕНИЦИЛЛИНА.
• АНАФИЛАКТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ (IGE-ЗАВИСИМЫЕ) – ЧАСТОТА
РАЗВИТИЯ 0,05%, НО 5-10% ИЗ НИХ – ЛЕТАЛЬНЫЙ ИСХОД.
• РАЗВИТИЕ СЫПИ ПОСЛЕ 3-Х СУТОК ПРИЕМА НЕ IGE-ЗАВИСИМЫЙ
МЕХАНИЗМ И НЕ ОТНОСИТСЯ К СЕРЬЕЗНЫМ РЕАКЦИЯМ
• СЕРЬЕЗНЫЕ ПОЗДНИЕ НЛР: ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ,
НЕЙТРОПЕНИЯ, ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ, ЭОЗИНОФИЛИЯ,
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ, ГЕПАТИТ, ЛЕКАРСТВЕННАЯ ЛИХОРАДКА
Am. J. Med. 2008, 121:572

26. Полусинтетические пенициллины (антистафилококковые)

ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ
(АНТИСТАФИЛОКОККОВЫЕ)
Оксациллин
Спектр активности: Staphylococcus spp. (MSSA)
Показания: Стафилококковые инфекции
кожи и мягких тканей – 1,0 г*4-6 р/сут
другие инфекции – 2,0 г * 4-6р/сут
26.1.19

27. НЛР оксациллина

НЛР ОКСАЦИЛЛИНА
• ЭОЗИНОФИЛИЯ ДО 22%
• СЫПЬ ДО 4%
• АНАФИЛАКТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ – МЕНЕЕ 1%
• ПЕЧЕНОЧНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ПРИ ВВЕДЕНИИ 12 Г/СУТ И БОЛЕЕ, РАЗВИВАЕТСЯ ЧЕРЕЗ
2-24 ДНЯ ПОСЛЕ НАЧАЛА ТЕРАПИИ
• ДИАРРЕЯ
Clin. Inf. Dis. 2002, 34:50

28. Ингибитор-защищенные бета-лактамы

ИНГИБИТОР-ЗАЩИЩЕННЫЕ БЕТАЛАКТАМЫ
АМПИЦИЛЛИН/СУЛЬБАКТАМ
ТИКАРЦИЛЛИН/КЛАВУЛАНАТ
АМОКСИЦИЛЛИН/КЛАВУЛАНАТ
ПИПЕРАЦИЛЛИНА/ТАЗОБАКТАМ
ЦЕФОПЕРАЗОН/СУЛЬБАКТАМ
Свойства
Расширение эффекта в сторону Грам(-), вкл.
ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ:
некоторые штаммы возбудителей
НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
• АБДОМИНАЛЬНЫЕ
госпитальных инфекций
• АБДОМИНАЛЬНЫЕ,
• КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ
• РЕСПИРАТОРНЫЕ
• МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
• КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ
• ПНЕВМОНИИ
АБ-ПРОФИЛАКТИКА
Яковлев С.В.,

29. НЛР аминопенициллинов

НЛР АМИНОПЕНИЦИЛЛИНОВ
The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2010

30.

АНТИМИКРОБНАЯ АКТИВНОСТЬ
ЦЕФАЛОСПОРИНОВ
• I поколение
– цефазолин
• II поколение
- цефуроксим
• III поколение
– цефотаксим, цефтриаксон,
– цефтазидим, цефоперазон
IV поколение
– цефепим
ограниченный спектр:
Грам(+)
широкий спектр: Грам(-) и Грам(+)
Антисинегнойные ЦП

31. V – поколение ЦП

V – ПОКОЛЕНИЕ ЦП
ЦЕФТАРОЛИН 0,6 х 2 раза\сутки
внутривенно
БАКТЕРИЦИДНЫЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ,
ШИРОКИЙ СПЕКТРОМ ДЕЙСТВИЯ ГРАМ(+), ВКЛ. MRSA, И ГРАМ(-), ВКЛ.
ЭНТЕРОБАКТЕРИИ, НО (БЛРС-)
НЕ ВЫЯВЛЕНЫ КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
ХОРОШАЯ ПЕРЕНОСИМОСТЬ, СВОЙСТВЕННАЯ КЛАССУ ЦЕФАЛОСПОРИНОВ
НАИБОЛЬШАЯ АКТИВНОСТЬ ПРОТИВ ПНЕВМОКОККОВ
ПОКАЗАНИЯ: ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ, ИКМТ

32. Цефтазидим/авибактам

ЦЕФТАЗИДИМ/АВИБАКТАМ
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
- ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ;
- ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ, ВКЛЮЧАЯ ПИЕЛОНЕФРИТ;
- ГОСПИТАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ, ВКЛЮЧАЯ ПНЕВМОНИЮ, АССОЦИИРОВАННУЮ С ИСКУССТВЕННОЙ
ВЕНТИЛЯЦИЕЙ ЛЕГКИХ (ИВЛ);
- ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ АЭРОБНЫМИ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ
У ПАЦИЕНТОВ С ОГРАНИЧЕННЫМ ВЫБОРОМ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ,
• БАКТЕРИЦИДНОЕ ДЕЙСТВИЕ,
• СПЕКТР АКТИВНОСТИ: АНАЛОГИЧЕН ЦЕФТАЗИДИМУ – ГР(+) И ГР(-) М/О,
• АВИБАКТАМ ИНГИБИРУЕТ БЕТА-ЛАКТАМАЗЫ КЛАССОВ А И С, НЕКОТОРЫЕ КЛАССА D,
ВКЛЮЧАЯ БЛРС, КРС И OXA-48, ТАКЖЕ ФЕРМЕНТЫ AMPC, НЕ ИНГИБИРУЕТ БЕТА-ЛАКТАМАЗЫ
КЛАССА В (МЕТАЛЛО-БЕТА-ЛАКТАМАЗЫ) И МНОГИЕ – КЛАССА D,
• ТРЕБУЕТ КОРРЕКЦИИ ДОЗЫ ПРИ КК<50 МЛ/МИН
• КОНЦЕНТРАЦИИ В КОСТНОЙ ТКАНИ ПРЕВЫШАЮТ МПК ДЛЯ БОЛЬШИНСТВА ПАТОГЕНОВ

33. НЛР цефалоспоринов

НЛР ЦЕФАЛОСПОРИНОВ
• АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ, ВКЛЮЧАЯ АНАФИЛАКСИЮ (МЕНЕЕ 1%)
• ПЕРЕКРЕСТНАЯ АЛЛЕРГИЯ С ПЕНИЦИЛЛИНАМИ 5-10%
• ЦЕФТРИАКСОН – ПСЕВДОХОЛЕЛИТИАЗ ПО УЗИ 50%, КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ ДО 9%
• ЦЕФОПЕРАЗОН – СОДЕРЖИТ МЕТИЛТИОТЕТРАЗОЛЬНУЮ ГРУППУ –
МОЖЕТ ВЫЗЫВАТЬ ГИПОПРОТРОМБИНЕМИЮ И КРОВОТОЧИВОСТЬ
• РАЗВИТИЕ СУПЕРИНФЕКЦИИ (ЦП 3 ПОКОЛЕНИЯ)
Б.Г.Катцунг, 2008

34. Карбапенемы

КАРБАПЕНЕМЫ
• ШИРОКОГО СПЕКТРА ДЕЙСТВИЯ
• АКТИВНОСТЬ В ОТНОШЕНИИ МИКРОБОВ, РЕЗИСТЕНТНЫХ К
ЗАЩИЩЕННЫМ ПЕНИЦИЛЛИНАМ, ЦП III-IV, ФТОРХИНОЛОНАМ
• ЗА ПОСЛЕДНИЕ НЕСКОЛЬКО ЛЕТ ОТМЕЧЕНО НАРАСТАНИЕ
УСТОЙЧИВОСТИ У НЕФЕРМЕНТИРУЮЩИХ МО И ЭНТЕРОБАКТЕРИЙ
• ПРИРОДНАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ: MRSA, E. FAECIUM, S.
MALTOPHILIA
• НИЗКАЯ ПРИРОДНАЯ АКТИВНОСТЬ: E. FAECALIS
26.1.19
34

35. Фармакодинамические различия между карбапенемами

ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИЕ
РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ
КАРБАПЕНЕМАМИ
ИМИПЕНЕМ
• БОЛЕЕ ВЫСОКАЯ АКТИВНОСТЬ ПРОТИВ ЭНТЕРОКОККОВ И
MSSA
МЕРОПЕНЕМ
• БОЛЕЕ ВЫСОКАЯ АКТИВНОСТЬ ПРОТИВ ГРАМ(-) БАКТЕРИЙ
ЭРТАПЕНЕМ
• НЕ АКТИВЕН В ОТНОШЕНИИ НЕФЕРМЕНТИРУЮЩИХ
ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ БАКТЕРИЙ
ДОРИПЕНЕМ
• СБАЛАНСИРОВАННЫЙ СПЕКТР АКТИВНОСТИ

36. НЛР карбапенемов

НЛР КАРБАПЕНЕМОВ
The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2010

37.

Антибиотики для лечения госпитальных Грам (+)
инфекций
Стафилококки
MS
Бета-лактамы
Линкозамиды
E.faecium
MR
E.faecalis
AmR
Ванкомицин
Линезолид
Даптомицин
Тигециклин
AmR
Ампициллин

38. Антибиотики, активные в отношении стафилококков

АНТИБИОТИКИ, АКТИВНЫЕ В
ОТНОШЕНИИ СТАФИЛОКОККОВ
ДЕЙСТВУЮЩИЕ В ОСНОВНОМ
НА ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ
МИКРООРГАНИЗМЫ
• БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН
• ОКСАЦИЛЛИН
ШИРОКОГО СПЕКТРА
• АМИНОПЕНИЦИЛЛИНЫ
MRSA,
MRSE
• ИНГИБИТОРЗАЩИЩЕННЫЕ БЕТАЛАКТАМЫ
• ЦЕФАЛОСПОРИНЫ I-II П
• ЛИНКОЗАМИДЫ
• КАРБАПЕНЕМЫ
• ВАНКОМИЦИН
• МАКРОЛИДЫ
• ЛИНЕЗОЛИД
• ФТОРХИНОЛОНЫ («ДЫХАТЕЛЬНЫЕ»)
• РИФАМПИЦИН
• ТЕТРАЦИКЛИНЫ
• ДАПТОМИЦИН
• КО-ТРИМОКСАЗОЛ
• ФОСФОМИЦИН
26.1.19
• ТИГЕЦИКЛИН

39. Препараты узкого спектра действия: на грамоположительную микрофлору

ПРЕПАРАТЫ УЗКОГО СПЕКТРА
ДЕЙСТВИЯ:
НА ГРАМОПОЛОЖИТЕЛЬНУЮ
МИКРОФЛОРУ

40. Линкозамиды

ЛИНКОЗАМИДЫ
-
-
Спектр активности: Гр(+), кроме MRSA и энтерококков,
анаэробы (R Bacteroides spp. 15-30%)
Клиндамицин>линкомицин (по биодоступности и АБактивности)
Показания:
Стрептококковые и стафилококковые инфекции (нетяжелые);
Некротизирующие инфекции мягких тканей (+пенициллин)
Инфекции костей и суставов (при подтвержденной
чувствительности)
Абдоминальные инфекции (+бета-лактамы)
26.1.19
40

41. НЛР линкозамидов

НЛР ЛИНКОЗАМИДОВ
• ПСЕВТОМЕМБРАНОЗНЫЙ КОЛИТ (ТОКСИКОГЕННАЯ C.DEFFICILLE) –
НАИБОЛЕЕ ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ДО ТОКСИЧЕСКОГО МЕГАКОЛОНА NB
• У НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ КЛИНДАМИЦИНА КОЛИТ НЕ
РАЗВИВАЕТСЯ ДАЖЕ ПРИ КОЛОНИЗАЦИИ КИШЕЧНИКА
ТОКСИКОГЕННОЙ C.DEFFICILLE
• ДИАРРЕЯ ДО 7%
• ФОТОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ ДО 4%
Б.Г.Катцунг, 2008

42. Гликопептиды Ванкомицин

ГЛИКОПЕПТИДЫ
ВАНКОМИЦИН
• СПЕКТР АКТИВНОСТИ: ГР(+), ВКЛЮЧАЯ MRSA
• ПЛОХО ПРОНИКАЕТ В ЛЕГКИЕ, КЛАПАНЫ СЕРДЦА И ЦНС
• ОСОБЕННОСТЬ ВВЕДЕНИЯ: ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ
РЕАКЦИЙ ВВОДИТЬ ЕГО ТОЛЬКО В\В КАПЕЛЬНО ОЧЕНЬ МЕДЛЕННО
(1 Г НЕ МЕНЕЕ 60 МИН)
• РЕКОМЕНДАЦИИ – ПОДБОР ДОЗЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МАССЫ ТЕЛА
(15-20 МГ/КГ) И ПОД КОНТРОЛЕМ ОСТАТОЧНОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ В
КРОВИ (15-20 МКГ/МЛ)
• ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНОГО КОЛИТА – ВНУТРЬ 125 МГ 4
РАЗА В СУТКИ
26.1.19
42

43. НЛР ванкомицина

НЛР ВАНКОМИЦИНА
• «СИНДРОМ КРАСНОГО ЧЕЛОВЕКА»
• РАЗДРАЖАЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ НА ТКАНИ: ФЛЕБИТЫ В МЕСТЕ ВВЕДЕНИЯ
• ЛЕКАРСТВЕННАЯ ЛИХОРАДКА
• ОТО- И НЕФРОТОКСИЧНОСТЬ – ЛЕГКО ПРОТЕКАЮТ, ОДНАКО, ТЯЖЕСТЬ
УСИЛИВАЕТСЯ ПРИ СОЧЕТАНИИ С ДРУГИМИ ОТО- И
НЕФРОТОКСИЧНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ.
Б.Г.Катцунг, 2008

44. При МПК к ванкомицину ≤ 2 мкг/мл, необходимо оценивать клинический ответ на терапию независимо от уровня МИК (AIII): - если

СТРАТЕГИЯ НАЗНАЧЕНИЯ
ВАНКОМИЦИНА
ПРИ МПК К ВАНКОМИЦИНУ ≤ 2 МКГ/МЛ, НЕОБХОДИМО ОЦЕНИВАТЬ
КЛИНИЧЕСКИЙ ОТВЕТ НА ТЕРАПИЮ НЕЗАВИСИМО ОТ УРОВНЯ МИК (AIII):
- ЕСЛИ ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИНАМИКА
ПРОДОЛЖАЮТ ТЕРАПИЮ,
- ЕСЛИ НЕТ ДИНАМИКИ ИЛИ ОНА ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ, НЕСМОТРЯ НА
АДЕКВАТНУЮ ХИРУРГИЧЕСКУЮ ОБРАБОТКУ РАНЫ И ОТСУТСТВИЕ ДРУГИХ
ОЧАГОВ ИНФЕКЦИИ, НЕОБХОДИМО НАЗНАЧЕНИЕ АЛЬТЕРНАТИВНЫХ
АНТИБИОТИКОВ , АКТИВНЫХ В ОТНОШЕНИИ MRSA
ДЛЯ ИЗОЛЯТОВ C МИК > 2 МКГ/МЛ (VISA ИЛИ VRSA), СЛЕДУЕТ
НАЗНАЧИТЬ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ АНТИБИОТИКЕ (AIII).
Clinical Practice Guidelines IDS, CID 2011; 52

45.

Добавление гентамицина или рифампицина к
ванкомицину ассоциировано с повышением
токсичности
Гентамицин¹ – независимый фактор достоверного
снижения клиренса креатинина у пациентов
получающих ванкомицин уже к 14 суткам приема
Рифампицин² – повышение трансаминаз при
длительном сочетании с ванкомицином
¹Fowler NEJM 2006; 355: 653-65
¹Cosgrove S CID 2009; 48: 713-21
²Riedel D AAC 2008; 52: 2463-7

46. Оксазалидиноны: Линезолид

ОКСАЗАЛИДИНОНЫ:
ЛИНЕЗОЛИД
Спектр активности: Гр(+), включая MRSA
Сохраняет активность против VRE и VISA
Хорошо проникает в легкие, мягкие ткани
> Ванко
Возможность ступенчатой терапии
Не обладает нефротоксичностью
26.1.19
46

47. НЛР линезолида

НЛР ЛИНЕЗОЛИДА
• СУПРЕССИЯ КОСТНОГО МОЗГА: ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ 3-10%,
НЕЙТРОПЕНИЯ 1,1%, АНЕМИЯ
• АЦИДОЗ, ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ
• ГОЛОВНАЯ БОЛЬ 2%
• ОЧЕНЬ РЕДКО - СЕРОТОНИНОВЫЙ СИНДРОМ: ЛИХОРАДКА, ИЗМЕНЕНИЕ
ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА, ТРЕМОР
Clin. Inf. Dis. 2006, 42: 66
Clin. Inf. Dis. 2006, 42: 1576
Clin. Inf. Dis. 2006, 43: 180

48. Линезолид при инфекции КИС

ЛИНЕЗОЛИД ПРИ ИНФЕКЦИИ КИС
• НЕ ИМЕЕТ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
ПРИ ИНФЕКЦИЯХ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ (НАЗНАЧЕНИЕ OF LABЕL)
• ЭФФЕКТИВЕН ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОМИЕЛИТОВ И ПЕРИПРОТЕЗНОЙ
ИНФЕКЦИИ (МНОГОЧИСЛЕННЫЕ ПУБЛИКАЦИИ)
• ВЫСОКАЯ ПЕНЕТРАЦИЯ В ТКАНИ ОРГАНИЗМА, В ТОМ ЧИСЛЕ И КОСТНУЮ
• НЕ ТРЕБУЕТ КОРРЕКЦИИ ПРИ ХПН
• ХОРОШАЯ ПЕРЕНОСИМОСТЬ
• ВОЗМОЖНОСТЬ СТУПЕНЧАТОЙ ТЕРАПИИ
более чем 4-х недельная длительность применения линезолида
существенно усиливает риск развития нежелательных эффектов изза его миело- и нейротоксичности
Средняя продолжительность АБТ после санирующей операции при
ИКиС – 6-8 нед
Bishop E. et., al, 2006 Barberan J., 2006

49. Тедизолид

ТЕДИЗОЛИД
АКТИВНОСТЬ ПРОТИВ ГР(+) БАКТЕРИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПОЛИРЕЗИСТЕНТНЫХ
ШТАММОВ
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
- ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ, ВЫЗВАННЫЕ
ЧУВСТВИТЕЛЬНЫМИ ГРАМ+ БАКТЕРИЯМИ (6-ДНЕВНЫЙ КУРС)
• НЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАН К ПРИМЕНЕНИЮ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
• НЕ ТРЕБУЕТ КОРРЕКЦИИ ПРИ ПОЧЕЧНО-ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И У ПАЦИЕНТОВ
НА ГЕМОДИАЛИЗЕ
• ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЕЕ ЛИНЕЗОЛИДА
• ПРЕДСТАВЛЯЕТСЯ ПЕРСПЕКТИВНЫМ В СВЯЗИ С БАКТЕРИЦИДНЫМ МЕХАНИЗМОМ ДЕЙСТВИЯ,
АКТИВНОСТЬЮ В ОТНОШЕНИИ ВНУТРИКЛЕТОЧНО РАСПОЛОЖЕННЫХ БАКТЕРИЙ И
ВОЗМОЖНОСТЬЮ ПЕРЕХОДА НА ПЕРОРАЛЬНЫЙ ПРИЕМ,
• ВОЗМОЖНОСТЬ СТУПЕНЧАТОЙ ТЕРАПИИ
• ТЕРМОСТАБИЛЬНАЯ МОЛЕКУЛА, ЛИОФИЛЬНАЯ ФОРМА – ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ В
СОСТАВЕ КОСТНОГО ЦЕМЕНТА, ТРЕБУЕТ ИССЛЕДОВАНИЙ ПО ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ
АНТИМИКРОБНОГО ДЕЙСТВИЯ И ВЛИЯНИЮ НА ПРОЧНОСТЬ КОСТНОГО ЦЕМЕНТА

50. Тедизолид vs линезолид активность в отношении Гр(+) возбудителей in vitro (глобальная наблюдательная программа STAR, n=6884,

ТЕДИЗОЛИД VS ЛИНЕЗОЛИД
АКТИВНОСТЬ В ОТНОШЕНИИ ГР(+) ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
IN VITRO
(ГЛОБАЛЬНАЯ НАБЛЮДАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА STAR, N=6884, 2011-2012)
S. aureus, n=4499
MRSA, n=1770
MSSA, n=2729
S. epidermidis, n=351
Other CoNS, n=186
Линезолид
Тедизолид
Streptococcus pyogenes, n=407
Streptococcus agalactiae, n=530
E. faecalis, n=634
E. faecium, n=221
0
0,5
1
1,5
2
2,5
CoNS – коагулазонегативные стафилококки
МПК – минимальная подавляющая концентрация
Sahm D, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2015;81(2):112-8.

51.

ЛИПОПЕПТИДЫ:
ДАПТОМИЦИН
АКТИВЕН В ОТНОШЕНИИ ГР(+), ВКЛЮЧАЯ ПОЛИРЕЗИСТЕНТНЫЕ
СТАФИЛОКОККИ И ЭНТЕРОКОККИ
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
- ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ;
- БАКТЕРИЕМИЯ S.AUREUS, В Т.Ч. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ЭНДОКАРДИТ
• БАКТЕРИЦИДНОЕ ДЕЙСТВИЕ
• ПРИ ИНФЕКЦИЯХ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ НАЗНАЧЕНИЕ OF LABEL
• НАКОПЛЕН ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИЙ
КОСТЕЙ И СУСТАВОВ В СОСТАВЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ, ТРЕБУЕТ
УВЕЛИЧЕНИЯ ДОЗЫ
• ХПН ПРИ КК>30 – НЕ ТРЕБУЕТ КОРРЕКЦИИ ДОЗЫ
• ДЕЙСТВИЕ НА МИКРОБНЫЕ БИОПЛЕНКИ (В ЭКСПЕРИМЕНТЕ)
• В\В ИНФУЗИЯ MIN-30 МИН (СТАБИЛЕН В РАСТВОРЕ ДО 12 ЧАСОВ)
Rice D.A.K., Mendes-Vigo L.D., 2009

52. Липогликопептид: Телаванцин

ЛИПОГЛИКОПЕПТИД:
ТЕЛАВАНЦИН
АКТИВЕН В ОТНОШЕНИИ ГР(+), ВКЛЮЧАЯ ПОЛИРЕЗИСТЕНТНЫЕ
СТАФИЛОКОККИ И ЭНТЕРОКОККИ
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
- ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ, ВЫЗВАННЫЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫМИ ГРАМ+
БАКТЕРИЯМИ, В Т.Ч MRS, VRE
- НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ, БАКТЕРИЕМИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
• БАКТЕРИЦИДНОЕ ДЕЙСТВИЕ, АКТИВЕН В ОТНОШЕНИИ ВНУТРИКЛЕТОЧНО
РАСПОЛОЖЕННЫХ БАКТЕРИЙ И МИКРОБНЫХ БИОПЛЕНОК
• ПРИ ИНФЕКЦИЯХ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ НАЗНАЧЕНИЕ OF LABEL
• НА СЕГОДНЯШНИЙ МОМЕНТ НЕ ВКЛЮЧЕН НИ В ОДНИ ИЗ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО
ЛЕЧЕНИЮ ППИ
• ТРЕБУЕТ КОРРЕКЦИИ ПРИ СНИЖЕНИИ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
• ВЫСОКАЯ СТОИМОСТЬ

53. Сравнительная таблица АБ с анти-MRS действием

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ТАБЛИЦА АБ С АНТИ-MRS
ДЕЙСТВИЕМ
Характеристи
ка
Ванкомицин
Даптомицин
Линезолид
Тедизолид
Телаванцин
При ИКМТ
Да
Да
Да
Да
Да
При ИКиС
Да
Нет,
бактериемия
Нет
Нет
Нет,
бактериемия
слабая
средняя
Да
Да
НД
б/цидное
Пенетрация в
КТ
б/цидное ДЗ
б/цидное ДЗ
бакт/стат
бакт/стат,
б/цидное in
vivo
Коррекция при
ХПН
Да
Да
Нет
Нет
Да
Ступенчатая
терапия
Нет
Нет
Да
Да
Нет
Действие на
Гр(-)
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
слабое
Да
Да
Да
Да
Действие на м/о
Действие на
биопленки в
эксперименте

54. Препараты широкого спектра действия

ПРЕПАРАТЫ ШИРОКОГО СПЕКТРА
ДЕЙСТВИЯ

55. Хинолоны/Фторхинолонолоны

ХИНОЛОНЫ/ФТОРХИНОЛОНОЛОНЫ
СПЕКТР ШИРОКИЙ
ЭФФЕКТ БАКТЕРИЦИДНЫЙ:
•ИНГИБИРУЮТ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫЕ ФЕРМЕНТЫ МИКРОБНОЙ
КЛЕТКИ - ДНК-ГИРАЗУ И ТОПОИЗОМЕРАЗУ IV, НАРУШАЮТ СИНТЕЗ
ДНК
ВОЗМОЖНА СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ
ХИНОЛОНЫ I П. ПРЕИМУЩЕСТВЕННО АКТИВНЫ В ОТНОШЕНИИ ГР(-)
И НЕ СОЗДАЮТ ВЫСОКИХ КОНЦЕНТРАЦИЙ В КРОВИ И ТКАНЯХ

56. ФТОРХИНОЛОНЫ

Поколение
Препараты
Активность
1.Нефторированные
хинолоны
Налидиксовая и
пипемидовая к-та
Энтеробактерии
2.Фторхинолоны
расширенного спектра
Ципрофлоксацин
Офлоксацин
Пефлоксацин
Норфлоксацин
Высокая против Грам(-),
Умеренная Грам(+)
3.Респираторные
фторхинолоны
Левофлоксацин
Спарфлоксацин
+ Атипичные
микроорганизмы
4.С антианаэробной
активностью
Моксифлоксацин
+ Анаэробы

57. Фторированные хинолоны

ФТОРИРОВАННЫЕ ХИНОЛОНЫ
• ИМЕЮТ БОЛЬШОЙ ОБЪЕМ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ, СОЗДАЮТ ВЫСОКИЕ
КОНЦЕНТРАЦИИ В ОРГАНАХ И ТКАНЯХ, ПРОНИКАЮТ ВНУТРЬ КЛЕТОК
• НАИБОЛЬШИХ ТКАНЕВЫХ КОНЦЕНТРАЦИЙ ДОСТИГАЮТ ОФЛОКСАЦИН,
ЛЕВОФЛОКСАЦИН, СПАРФЛОКСАЦИН, МОКСИФЛОКСАЦИН
ИСКЛЮЧЕНИЕ: НОРФЛОКСАЦИН, НАИБОЛЕЕ ВЫСОКИЕ УРОВНИ КОТОРОГО
ОТМЕЧАЮТСЯ В КИШЕЧНИКЕ, МВП И ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ.

58.

БЕЗОПАСНОСТЬ АНТИБИОТИКОВ - НЛР
Фторхинолоны
Макролиды
Амоксициллин/КК
Амоксициллин
Цефалоспорины
Аллергические р-и
Аллергические р-и
ЖКТ
ЖКТ
Гепатотоксичность
Кардиотоксичность
ЖКТ,
ЦНС,
Гепатотоксичность
Кардиотоксичность
Артротоксичность
Хондротоксичность
Фототоксичность
Псевдомембранозный
колит

59. Аминогликозиды

АМИНОГЛИКОЗИДЫ
• СПЕКТР АКТИВНОСТИ: ГР(-)>ГР(+):
R ГР(-) БАКТЕРИЙ:
ГЕНТАМИЦИН > 50%,
НЕТИЛМИЦИН 20-40%,
АМИКАЦИН, ТОБРАМИЦИН 5-25%
• СЛАБАЯ АКТИВНОСТЬ ПРОТИВ ЭНТЕРОКОККОВ (MAX-ГЕНТАМИЦИН)
• ПРИРОДНАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ У СТРЕПТОКОККОВ, ПНЕВМОКОККОВ, АНАЭРОБОВ
- АКТИВНОСТЬ В ОТНОШЕНИИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ (ИСКЛ.
ПНЕВМОКОКК)
- НИЗКАЯ АКТИВНОСТЬ В ОТНОШЕНИИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ГОСПИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
- НЕБОЛЬШАЯ ШИРОТА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ
- ВЫСОКАЯ ТОКСИЧНОСТЬ
26.1.19
- ТОЛЬКО ДЛЯ КОМБИНИРОВАННОЙ АБ - ТЕРАПИИ

60. Тигециклин

ТИГЕЦИКЛИН
СПЕКТР АКТИВНОСТИ: ГР(+), ВКЛЮЧАЯ MRSA, АMR- ЭНТЕРОКОККИ, VRS, VRE,
ГР(-), ВКЛЮЧАЯ ЭНТЕРОБАКТЕРИИ С БЛРС, ACINETOBACTER SPP, АТИПИЧНЫЕ
БАКТЕРИИ
НЕ АКТИВЕН В ОТНОШЕНИИ P.AERUGINOSA
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
- ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ,
- ОСЛОЖНЕННЫЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ,
- ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ.
• БАКТЕРИОСТАТИК,
• НЕ ИМЕЕТ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПРИ
ИНФЕКЦИЯХ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ (НАЗНАЧЕНИЕ OFF LABЕL)
• НИЗКАЯ ПЕНЕТРАЦИЯ В КОСТНУЮ ТКАНЬ
26.1.19
60

61. Препараты узкого спектра действия: на грамотрицательную микрофлору

ПРЕПАРАТЫ УЗКОГО СПЕКТРА
ДЕЙСТВИЯ:
НА ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНУЮ
МИКРОФЛОРУ

62. Бета-лактам: Азтреонам

БЕТА-ЛАКТАМ: АЗТРЕОНАМ
Спектр активности: только Гр(-), в т.ч. продуценты беталактамаз.
Не активен в отношении Гр(+) и анаэробов
Возможно назначение при аллергии к пенициллинам,
цефалоспоринам и карбапенемам.
Существует
перекрестная
резистентность
с
аминогликозидами.
Низкая нефротоксичность (ХПН при КК>30 – не требует
коррекции дозы)
При средне- и тяжелых системных инфекциях 4-8 г/сутки в
2-4 приема
26.1.19
62

63. Полимиксин В

ПОЛИМИКСИН В
Спектр активности: только Гр(-), в т.ч. продуценты беталактамаз. карбапенемаз
Не активен в отношении Гр(+) и анаэробов
Тяжелые
инфекции,
вызванные
чувствительными
к
полимиксину
В
Гр(-)
бактериями
с
множественной
устойчивостью к другим АБ
ХПН при КК>20 – незначительная коррекция дозы 75-100%,
однако требует контроля
в/в: 1,5-2,5 мг/кг в 2 введения;
в/м: (2,5-3 мг/кг 3-4 р/с),
интратекально: при менингите, вызванном P. aeruginosa 5 мг
1 р/сут 3-4 дня, затем по 5 мг 1 раз в 2 дня;
26.1.19
63

64. Фосфомицин (1969 г)

ФОСФОМИЦИН (1969 Г)
Спектр активности: широкий, не включаtт Acinetibacter spp.
Бактерицидное действие (нарушает 1 этап синтеза
пептогликана)
Отсутствие перектестной резистентности с бета-лактамами,
аминогликозидами и фторхинолонами
Синергизм при комбинации с бета-лактамами,
аминогликозидами и фторхинолонами, полимиксина и
тигециклином
в/в – фосфомицина динатриевая соль
Возможно развитие резистентности на фоне лечения
Хорошо приникает в ткани, жидкости и бактериальные
биопленки,
Нарушает адгезию бактерий к эпителию, что способствует64их

65. Сравнительная таблица АБ с действием на КП-R штаммы Гр(-)

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ТАБЛИЦА АБ С ДЕЙСТВИЕМ НА КП-R
ШТАММЫ ГР(-)
Характеристи
ка
При ИКМТ
Тигецикл
ин
Полимиксин Б
Да
Азтреонам
Цефтазидим/
авибактам
Фосфомици
н
Да
Да
Да
Нет,
Септицимия
При
ограниченном
выборе АБТ
Да
Нет
Тяжелые инф.,
вызваные Гр(-)
слабая
слабая
Да
Да
Да
бакт/стат
б/цидное
б/цидное
б/цидное
б/цидное
Коррекция при
ХПН
Нет
Да
Да
Да
Да
Ступенчатая
терапия
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Действие на
Гр(+), вкл MRS
Да
Нет
Нет
Ограниченное
Да
Действие на БП
в эксперименте
слабое
НД
НД
НД
Да
При ИКиС
Пенетрация в
КТ
Действие на м/о

66. Анаэробы (при ортопедической инфекции)

АНАЭРОБЫ
(ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ)
• PROPIONIBACTERIUM ACNES (2,5%)
• БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН; ЦЕФТРИАКСОН
• КЛИНДАМИЦИН; ВАНКОМИЦИН
• CORINEBACTERIUM SPP. (3,1%)
• ЦЕФТРИАКСОН
• ДОКСИЦИКЛИН
• ФТОРХИНОЛОНЫ
26.1.19к
Метронидазол – антианаэробный препарат с показанием
применению – инфекции костей и суставов

67. Отсутствие эффекта от АБ

ОТСУТСТВИЕ ЭФФЕКТА ОТ АБ
Нечувствительность к терапевтическим
концентрациям АБ в биологических тканях и
жидкостях
Природная устойчивость возбудителя
Сохранение жизнеспособности отдельными
изолятами при концентрациях АБ, которые
подавляют рост большинства штаммов

68. Природная резистентность

ПРИРОДНАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ
ОТСУТСТВИЕ МИШЕНИ ДЛЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ АНТИБИОТИКА
•АНАЭРОБНЫЕ БАКТЕРИИ – АМИНОГЛИКОЗИДЫ
•ENTEROCOCCUS FAECIUM – Β-ЛАКТАМЫ
•STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA – КАРБАПЕНЕМЫ
•SERRATIA MARCESCENS, PROTEUS SPP. – ПОЛИМИКСИН
(КОЛИСТИН), ТЕТРАЦИКЛИН, ТИГЕЦИКЛИН
•PSEUDOMONAS AERUGINOSA – ХЛОРАМФЕНИКОЛ,
ТРИМЕТОПРИМ, ТИГЕЦИКЛИН
•……….

69. Характер резистентности штаммов

ХАРАКТЕР РЕЗИСТЕНТНОСТИ ШТАММОВ
• ПОЛИРЕЗИСТЕНТНЫЕ = MDR (MULTIDRUG-RESISTANT) –
НЕЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ (НЧ) К ПРЕПАРАТАМ (≥1) 3 КЛАССОВ АБ
• ЭКСТРЕМАЛЬНО РЕЗИСТЕНТНЫЕ = XDR (EXTENSIVELY DRUGRESISTANT) –
НЧ К ПРЕПАРАТАМ (≥1) ВСЕХ ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ 1-2 КЛАССОВ АБ
• ПАНРЕЗИСТЕНТНЫЕ = PDR (PANDRUG-RESISTANT) –
НЧ КО ВСЕМ АБ ВСЕХ КЛАССОВ

70. из результатов анализа локального мониторинга возбудителей РНИИТО им.Р.Р.Вредена

ИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗА ЛОКАЛЬНОГО
МОНИТОРИНГА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ РНИИТО
ИМ.Р.Р.ВРЕДЕНА
Микроорганизм
Количество
Klebsiella pneumoniaeESBL(+) 17
 
Размер набора 14
Количест 12
во
 
Escherichia coli ESBL(+)
6
Размер набора 13 Количество 4
Микроорганизм
Количество
Pseudomonas aeruginosa
31
 
Размер набора 13
Количество 6
 
Набор антибиотиков
Азтреонам
Ампициллин
Ампициллин/Сульбактам
Моксифлоксацин
Офлоксацин
Пиперациллин/Тазобактам
Тикарциллин/Клавулановая кислота
Тобрамицин
Триметоприм/Сульфаметоксазол
Цефепим
Цефоперазон/сульбактам
Цефтазидим
Цефтриаксон
Ципрофлоксацин
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Набор антибиотиков
Азтреонам
Ампициллин
Ампициллин/Сульбактам
Моксифлоксацин
Офлоксацин
Пиперациллин/Тазобактам
Тикарциллин/Клавулановая кислота
Тобрамицин
Триметоприм/Сульфаметоксазол
Цефепим
Цефтазидим
Цефтриаксон
Ципрофлоксацин
Набор антибиотиков
Азтреонам
Амикацин
Гентамицин
Имипенем
Левофлоксацин
Меропенем
Пиперациллин/Тазобактам
Тикарциллин/Клавулановая кислота
Тобрамицин
Цефепим
Цефоперазон/сульбактам
Цефтазидим
Ципрофлоксацин
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

71.

МЕХАНИЗМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ
Ферментативная инактивация антибиотика
– Бета-лактамазы (S.aureus, грамотрицательные энтеробактерии)
Модификация мишени действия антибиотика
– Модификация пенициллинсвязывающих белков (ПСБ)
• Устойчивость стафилококков к оксациллину (кодируется геном mecA)
• Устойчивость пневмококков к пенициллину
– Модификация мишеней бактериальных ферментов ДНК-гиразы и топоизомеразы IV
Нарушение проницаемости внешних структур микробной клетки – утрата поринового канала
− Устойчивость P.aeruginosa к имипенему
Активное выведение антибиотика из микробной клетки (эффлюксные помпы)
− Устойчивость S.pneumoniae к азитромицину

72. Резистентность возбудителей к Карбапенемам

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ К
КАРБАПЕНЕМАМ
МЕРОПЕНЕМ ДЛЯ РАЗВИТИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ НЕОБХОДИМА
РЕАЛИЗАЦИЯ 2-Х МЕХАНИЗМОВ(УТРАТА ПОРИНОВОГО КАНАЛА
/OPRD/, ЭФФЛЮКС)
ИМИПЕНЕМ – УТРАТА OPRD
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ХРАНЕНИЯ В РАСТВОРЕ
• ИМИПЕНЕМ – 30-40МИНУТ
• МЕРОПЕНЕМ – ДО 2-Х СУТОК (ВОЗМОЖНОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОЙ
ИНФУЗИИ)

73. Время превышения МПК для проблемных патогенов

Продленная инфузия – один из путей
преодоления резистентности проблемных
патогенов к карбапенемам
ВРЕМЯ ПРЕВЫШЕНИЯ МПК ДЛЯ
ПРОБЛЕМНЫХ ПАТОГЕНОВ
Dandekar PK, Maligo D et al. Pharmacotherapy 2003; 23; 988-991

74. Самостоятельное изучение

САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ
• МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К АБ.
• РОЛЬ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ МЕТОДА ПЦР.
• ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РИФАМПИЦИНА, ТЕТРАЦИКЛИНОВ,
СУЛЬФАНИЛАМИДЫ