Транспищеводная Эхокардиография

1. Транспищеводная Эхокардиография

2. ТрансПищеводная Эхокардиография – ТПЭ ЧресПищеводная Эхокардиография – ЧПЭХО-КГ TransE(Oe)sophageal Echocardiography – TEE

3. Определение

Метод ультразвукового исследования сердца из
пищевода
• Датчик располагается на конце гибкого
пищеводного зонда (аналог гастроскопа)
• Используются УЗ частоты в диапазоне от 2 до 10
МГц (производитель/модель)
• Доступны практически все современные
режимы сканирования в зависимости от
физического размера датчика (в т.ч. 3D)

4. История вопроса

1976 – Первое применение (Frazin и коллеги) – М режим
1980-ые – Первое применение в операционной
1990-ые – Широкое применение в операционной и в
кардиологической практике
1993 – В рамках ASE создан совет по интраоперационной ЭХО-КГ
1999 – Первые рекомендации ASE совместно с SCA по
проведению полноценного интраоперационного ТПЭ
исследования
2005 – Экспериментальная реализация технологии 3D ТПЭ в
реальном времени
2007 – Первое клиническое применение 3D ТПЭ в реальном
времени

5.

• Леон Фразин
Был вынужден
проводить первые
ТПЭ исследования
на себе в
домашних
условиях
Увлечение стало
причиной развода

6. Процесс обучения

Требования к обучающимся согласно рекомендациям ASE и
SCA по организации обучения периоперационной ТПЭ
Интубация пищевода
– 15 манипуляций
Основной уровень владения ТПЭ
– 150 исследований из которых 50 проведены и
интерпретированы самостоятельно
Продвинутый уровень владения ТПЭ
– 300 исследований из которых 150 проведены и
интерпретированы самостоятельно
Директор тренировочной программы
– 450 исследований из которых 300 проведены и
интерпретированы самостоятельно

7.

Различные категории ТПЭ датчиков
Взрослый (свыше 30 кг)
Мини (детский, свыше 5 кг )
Микро (новорожденные, 2.5 кг)

8.

9. вращение вправо и влево

10.

Ретрофлексия

11.

Ротация датчика

12.

Вращение сектора

13. Показания к проведению ТПЭ:

14. Общие показания

Всегда когда не видно на ТТЭ
Выявление источника системных эмболий (PFO,
тромб УЛП);
Диагностика новообразований сердца;
Диагностика инфекционного эндокардита и его
осложнений;
Диагностика заболеваний грудной аорты;
Приобретенные пороки сердца;
Оценка протезированных клапанов сердца;
Диагностика врожденных пороков сердца;
Диагностика гипотензии и гипоксемии в ОРИТ

15. Рекомендации ASA/SCA применительно к условиям интраоперационного периода:

Интраоперационная оценка острых гемодинамических расстройств
Ассистирование при операциях пластики клапанов, аневризм желудочков
Ассистирование при операциях удаления в/сердечных опухолей
Ассистирование при операциях с ИК по поводу врожденных пороков сердца
Ассистирование при операциях по поводу ГКМП
Периоперационный период у пациентов с риском ИМ и ишемии
Периоперационный период у пациентов с риском гемодинамических проблем
(большие жидкостные сдвиги, кровопотеря)
Ассистирование при операциях протезирования клапанов
Ассистирование при операциях по поводу удаления инородных тел
Детекция воздуха в камерах
Интраоперационная оценка перфузии миокарда, состоятельности шунтов
Интраоперационное применение при коррекции КМП за исключением ГКМП
Мониторинг эмболии при ортопедических операциях
Мониторинг при установке ВАБК, ИКД, катетера в ЛА
Мониторинг при проведении кардиоплегии

16. Practice Guidelines for Perioperative Transesophageal Echocardiography, 2010 An Updated Report by the American Society of

Anesthesiologists
and the Society of
Cardiovascular Anesthesiologists Task Force on Transesophageal
Echocardiography
- следует проводить ТПЭ при всех открытых операциях на
сердце, включая операции на грудной аорте
- транскатетерные вмешательства под общей анестезией
- следует рассмотреть применение ТПЭ при операциях КШ

17. Противопоказания к проведению ТПЭ:

18. ОСЛОЖНЕНИЯ????

19. Осложнения возможны!!! Перфорация пищевода – 0.01%

20. Осложнения ТПЭ

1.
2.
3.
4.
5.
Проблемы с датчиком
Повреждение
пьезоэлемента
Повреждение оболочки
эндоскопа
Разрыв электрической цепи
Разрыв механических тяг (в
т.ч. загибание головки
датчика в крайнем
положении флексии при
растяжении тяг)
Перекрут с желудочным
зондом
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Проблемы с пациентом
Повреждение зубов
Повреждение мягких тканей
ротоглотки, пищевода или
желудка (в т.ч. разрыв)
Обструкция дыхательных
путей (интубация трахеи)
Электротравма
Нарушения ритма сердца,
бронхоспазм
Бактериемия
Дисфагия
Гипоксемия, аспирация при
седации, экстубация трахеи

21.

Статистика осложнений, связанных с ТПЭ
Незначительно отличается для исследований взрослых,
проводимых в условиях операционной и у пациентов в сознании:
например, смерть 0% и 0.01%, соответственно
Общая частота осложнений:
2.4% - педиатрические кардиохирургические пациенты (1650 чел.)
0.18% - пациенты в сознании (10419 чел.)
0.2% - взрослые кардиохирургические пациенты (7200 чел.) в т.ч.:
•Дисфагия
– 0.1%
•Кровотечение
– 0.03%
•Перфорация пищевода – 0.01%
•Повреждение зубов
– 0.03%
•Смещение ЭТТ
– 0.03%

22.

Профилактика осложнений ТПЭ
1. Разъяснение сути метода, получение согласия
2. Сбор анамнеза:
• аллергии
• риска ИЭ
• заболеваний глотки, пищевода и средостения
• предшествующих операций, лучевой терапии
• кровоточивости, приема антикоагулянтов
3. Осмотр полости рта, выявление шатающихся зубов,
оценка гигиены
4. Правильная подготовка к плановому исследованию,
аккуратное введение и манипуляции датчиком
5. Мониторинг, О2, в/в доступ при седации
6. Здоровый консерватизм

23. Подготовка к плановому ТПЭ 1. Голодная пауза – 4-6 часов 2. Оборудование – аппарат ЭХО-КГ, кабель ЭКГ, целостность и

24. Анатомия гортаноглотки

Нёбо
Ротоглотка
Глотка
Зубы
TПЭ
Загубник
Гортаноглотка
Пищевод
Гортань
Трахея

25. Введение датчика в пищевод – интубация пищевода 1. Пациенту в сознании или в состоянии седации с сохраненным спонтанным

26. Eur J Echocardiogr (2009) Novel intubation technique for transesophageal echocardiographic examination Rifat Eralp Ulusoy1 and

27. Введение датчика в пищевод – интубация пищевода 1. Пациенту в сознании или в состоянии седации с сохраненным спонтанным

28. Введение датчика в пищевод – интубация пищевода 1. Пациенту в сознании или в состоянии седации с сохраненным спонтанным

29. Введение датчика в пищевод – интубация пищевода

30. Введение датчика в пищевод – интубация пищевода

31. Введение датчика в пищевод – интубация пищевода

32. После окончания исследования

Обработка датчика – профилактика перекрестной контаминации
(Helicobacter pylori, вирусный гепатит)
Не пить и не есть в течение не менее 1-2 часов, независимо от
вида анестезии (общая / местная) – профилактика аспирации
Если пациент получал седацию
Организовать медицинское наблюдение за пациентом до
полного восстановления сознания и защитных глоточных
рефлексов (время зависит от пациента, препаратов)
Рекомендация не управлять автомобилем и сложными
устройствами до следующего дня

33. Пример неправильного хранения датчика

34.

Клиническая иллюстрация:
- плановое коронарное шунтирование
- в анамнезе ИМ, снижена ФВЛЖ, минимальная ТР
- ТЕЕ: умеренная, эксцентричная ТР, ФК – 37 мм

35.

- при ревизии ТК в полости ПП инородное тело

36. Анатомия средостения

Аорта
Бронхи
Пищевод

37.

38.

39. Уровни сканирования при ТПЭ: 1. Верхнепищеводный (20-25 см от резцов) 2. Среднепищеводный (25-35 см) 3. Трансгастральный (35-40

40. Ориентация плоскости сканирования

41. Ориентация плоскости сканирования

42.

СП АоК КО
ТГ срЛЖ КО

43. 1999 – ASE/SCA Guidelines for Performing a Comprehensive Intraoperative Multiplane Transesophageal Echocardiography Examination

JACK STACEY SHANEWISE,
MD, FASE
Solomon Aronson,
MD, FASE
Robert M. Savage,
MD, FASE
Albert T. Cheung,
MD

44. Прогрессивное продвижение датчика

45. Прогрессивное продвижение датчика

46. Среднепищеводная проекция восходящей аорты по короткой оси (midesophageal ascending aortic short-axis view)

•0 градусов
•Морфология ствола ЛА, допплер
•Расположение катетера в ЛА
•Диагностика тромбов в проксимальных отделах ЛА

47. Среднепищеводная проекция восходящей аорты по длинной оси (midesophageal ascending aortic long-axis view)

•80-100 градусов
•Морфология восходящей аорты (аневризма, расслоение, атеросклероз)
•Проксимальные анастомозы шунтов
•Проксимальный анастомоз протеза восходящей аорты

48. Уровень ЛП – левые отделы ЛП Левая верхняя/нижняя легочная вена, УЛП 0°

•ЛВ, УЛП – тромб,
•допплер для определения частоты
сокращения предсердий

49. Уровень ЛП – правые отделы ЛП Межпредсердная перегородка, овальное окно в центр 0°

50. Среднепищеводная бикавальная проекция (midesophageal bicaval view)

•90 – 110 градусов
• ВПВ
•МПП – ООО (PFO)
•НПВ, Евстахиев клапан, сеть Киари
•ПП и ЛП

51. Уровень ЛП – правые отделы Трикуспидальный клапан на 7 часов (коронарный синус на 11 часов) 130°

52. Среднепищеводная проекция путей притока и оттока правого желудочка (midesophageal right ventricular inflow-outflow)

•60-90 градусов
• ПЖ (размер, сократимость, TAPSE)
•ТК – 2D, допплер, ЦДС
•ПК – 2D, ЦДС
•ВТПЖ
•Контроль введения катетера в ЛА

53. Среднепищеводная проекция аортального клапана по короткой оси (midesophageal aortic valve short-axis view)

• 35-45 градусов
•Морфология аортального клапана (2-х, 3-х створчатый)
•Оценка площади АоК, скрининг АоР - ЦДС
•Визуализация характера кровотока в стволе ЛКА, ПКА
•Морфология МПП

54. Среднепищеводная проекция аортального клапана по длинной оси (midesophageal aortic valve long-axis view)

•110-130 градусов
• АоК - размер ФК, раскрытие, ЦДС, ПКС, нКС или ЛКС
•Синусы Вальсальвы
•Восходящая аорта – атеросклероз, аневризма, расслоение
•ВТЛЖ – размер, ЦДС, подклапанный стеноз, дмжп

55. Среднепищеводная четырехкамерная проекция (midesophageal four-chamber view)

•0 – 10 градусов
• ПП и ЛП, МПП – размеры, дмпп
•ПЖ – размер, сократимость, TAPSE
•ЛЖ – размер, сократимость, выявление воздуха
•МЖП – толщина, дмжп
•ТК, МК – размер ФК, ЦДС, допплер

56.

57. Среднепищеводная комиссуральная проекция митрального клапана (midesophageal mitral commissural view)

•50 – 70 градусов
• ЛП
•МК – Р3, А2, Р1, ЦДС
•ЛЖ - сократимость

58. Среднепищеводная комиссуральная проекция митрального клапана (midesophageal mitral commissural view)

•50 – 70 градусов
• ЛП
•МК – Р3, А2, Р1, ЦДС
•ЛЖ - сократимость

59.

•80 – 100 градусов
• ЛП, УЛП – тромб, допплер для
определения частоты сокращения
предсердий
•МК – Р3, А3, А2, ЦДС
•ЛЖ – сократимость, тромб в верхушке

60.

•110-130 градусов
• АоК - размер ФК, раскрытие, ЦДС
•Синусы Вальсальвы
•ВТЛЖ – размер, ЦДС, подклапанный стеноз
•ЛП
•МК –А2, Р2, размер ФК, ЦДС, допплер
•ЛЖ – размер, сократимость

61.

62. Уровень ЛП Трикуспидальный клапан – 4 камерная проекция, фокус на правые камеры (TAPSE, передняя и септальная ств. ТК) 0°

63. Уровень КС Трикуспидальный клапан – на уровне коронарного синуса (задняя и септальная ств. ТК) 0°

64.

Глубокая трансгастральная проекция левого
желудочка по длинной оси
(deep transgastric long-axis view)
• 0 градусов
•МК
•ЛЖ – сократимость
•АоК – допплеровское исследование, ЦДС
•ВТЛЖ – допплеровское исследование

65.

Трансгастральная проекция левого желудочка
по короткой оси на уровне папиллярных мышц
(на срединном уровне)
(transgastric midpapillary short-axis view)
• 0 градусов
•ЛЖ – сократимость на срединном уровне
•МЖП – визуализация мышечных ДМЖП (после ИМ)

66.

Трансгастральная (ТГ) проекция основания
сердца по короткой оси
(transgastric basal short-axis view)
• 0 градусов
• МК – морфология передней и задней створки
•ЛЖ – сократимость на базальном уровне
•Диагностика расщепления передней створки

67.

Трансгастральная двухкамерная проекция
(transgastric two-chamber view)
• 90 градусов
•ЛЖ – сократимость
•МК – морфология подклапанного аппарата

68.

Трансгастральная проекция левого желудочка
по длинной оси
(transgastric long-axis view)
• 110 - 130 градусов
•ЛЖ – сократимость
•АоК – допплеровское исследование
•ВТЛЖ – допплеровское исследование

69.

Трансгастральная проекция пути притока в
правый желудочек
(transgastric right ventricular inflow view)
• 90 - 110 градусов
•ПЖ – сократимость
•ТК – подклапанный аппарат, ЦДС

70.

Проекция нисходящей аорты по короткой оси
(descending aorta short-axis view)
• 0 градусов
• Аорта – атеросклероз, расслоение

71.

Верхнепищеводная проекция дуги аорты по
длинной оси
(upper esophageal aortic arch long-axis view)
• 0 градусов
• Аорта – атеросклероз, расслоение
•Допплеровское исследование кровотока в аорте

72.

Верхнепищеводная проекция дуги аорты по
короткой оси
(upper esophageal aortic arch short-axis view)
• 90 градусов
• Аорта – атеросклероз, расслоение
•Безымянная вена
• Ствол ЛА – размеры, допплеровское исследование

73.

Нисходящая аорта по длинной оси
(descending aorta long-axis view)
• 90 градусов
• Аорта – атеросклероз, расслоение
• Допплеровское исследование – регистрация диастолической
реверсии кровотока при АоР

74. Жидкость в плевральной полости

Справа
Слева

75. Венозная канюляция канюляция печеночной вены – 10%

- Проблема при раздельной
канюляции НПВ и ВПВ

76.

77.

78.

79.

80.

Заключение
Полезные ссылки:
www.aseсho.org
– сайт американского эхокардиографического
общества
www.e-echocardiography.com
– сайт, содержащий обучающие и информационные
материалы, посвященные ТПЭ
www.valsalva.ru
– сайт – форум, основной раздел кардиология и
ультразвуковые методы диагностики, возможно
обращение за консультациями

81.

Сайт - http://pie.med.utoronto.ca/TEE/

82.

A Practical Approach to Transesophageal Echocardiography
издание второе, переработанное
Lippincott Williams & Wilkins
Год издания – 2008
Под редакцией – Albert C Perrino