Ишемическая болезнь сердца

1. Ишемическая болезнь сердца

2. Патогенез острого коронарного синдрома

РАЗРЫВ (ЭРОЗИЯ)
НЕСТАБИЛЬНОЙ БЛЯШКИ
НЕСТАБИЛЬНАЯ БЛЯШКА
Большое липидное ядро
Тонкая фиброзная капсула с тонким слоем поверхностно поврежденного
коллагена
Низкая плотность гладкомышечных клеток
Высокая концентрация макрофагов и тканевых факторов (металлопротеазы)
Активный
разрыв(протеолитические
ферменты макрофагов)
Пассивный разрыв
(миокардиальный стресс,
коронарный кровоток)
Фибриноген
IIb/IIIa рецепторы
Фибрин
АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ,
ОПОСРЕДОВАННАЯ ФИБРИНОГЕНОМ
ОСТРЫЙ
КОРОНАРНЫЙ
СИНДРОМ
АДГЕЗИЯ И
АКТИВАЦИЯ
ТРОМБОЦИТОВ
ОБРАЗОВАНИЕ ТРОМБА,
БОГАТОГО
ТРОМБОЦИТАМИ.
ОККЛЮЗИЯ АРТЕРИИ

3. Атеросклероз и тромбоз коронарной артерии

Тромб
Нормальная
коронарная
артерия
Осложненная
атеросклеротическая
бляшка с
пристеночным
(неокклюзирующим)
тромбом
Коронарная
артерия,
окклюзированная
тромбом
Инфаркт миокарда с
Q зубцом

4. Структура тромба

Сеть из нитей фибрина формирует
каркас тромба вокруг активированных
тромбоцитов

5. Критерии диагноза ИМ

Повышение уровня биохимических маркеров
некроза миокарда (тропонин, МВ-КФК) в
сочетании с одним или более следующих
симптомов:
Остро возникшие клинические симптомы, связанные с
ишемией миокарда
Патологический зубец Q на ЭКГ
Изменения ЭКГ, характерные для острой ишемии
миокарда (подъем или депрессия сегмента ST)
Коронарное вмешательство
Данные аутопсии
Joint ESC/ACC Committee (2000) JACC 36 (3):959-969

6. Клиническая картина инфаркта миокарда

Классические симптомы
Интенсивные, давящие
боли за грудиной
длительностью > 20
минут, не проходящие
после приема
нитроглицерина.
Дополнительные
симптомы:
Иррадиация болей в
левую (правую) руку,
нижнюю челюсть, шею,
спину, плечи
Потливость
Тошнота, рвота
Одышка
Головокружение

7. Клинические варианты начала инфаркта миокарда

Болевой (status anginosus) – 70-95%
Астматический (status asthmaticus) – 20%
Абдоминальный (status abdominalis) – 2030%
Аритмический
Цереброваскулярный – 0.8-1.3%
Малосимптомное или бессимптомное
течение
Сыркин А.Л. «Инфаркт миокарда», 2003

8. Динамика ЭКГ при крупноочаговом инфаркте миокарда

Острейшая фаза (0-30 мин) – «коронарные»
зубцы Т или куполообразный подъем сегмента ST
Острая фаза – подъем сегмента ST (более чем на
1 мм в стандартных или на 2 мм в грудных
отведениях) в сочетании с реципрокной
депрессией сегмента ST, начало формирования
патологического зубца Q
Подострая фаза – формирование патологического
зубца Q (Q > 25% R, шириной >1мм, глубиной
>2мм)
Хроническая фаза – формирование
отрицательных зубцов Т

9. ЭКГ при инфаркте миокарда (острая фаза нижне-бокового инфаркта миокарда)

10. ЭКГ больного К. Подострая фаза крупноочагового нижнего инфаркта миокарда

11. ЭКГ больного К. Рецидив инфаркта миокарда в области передней и боковой стенки левого желудочка

12. Подъем сегмента ST – вариант нормы

У 91-93% здоровых молодых мужчин на
ЭКГ выявляется подъем сегмента ST от 1
до 3 мм в отведениях V1-V4. С возрастом
частота этих изменений уменьшается, и у
мужчин старше 76 лет подъем ST
отмечается лишь в 30% случаев.
У 20% женщин отмечается подъем
сегмента ST до 1 мм в отведениях V1-V4
вне зависимости от возраста.
Surawicz B., Parikh S.R. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1870-6

13. Признаки нормального подъема сегмента ST

Элевация на 1-3 мм
в отведениях V1-V4
Подъем наиболее
выражен в
отведении V2
Восходящее колено
зубца Т слегка
вогнуто

14. Подъем сегмента ST при гипертрофии левого желудочка

«Вогнуто» восходящее колено
зубца Т
Подъем сегмента ST в отведениях
V1-V2 кажется больше из-за
снижения амплитуды R
Имеются классические признаки
гипертрофии левого желудочка:
увеличение амплитуды зубца R в
отведениях V5-V6
увеличение амплитуды зубца S в
отведениях V1-V2
сумма амплитуд R в V5 и S в V1 >
3,5 мВ (признак Соколова-Лайона)
изменения конечной части
желудочкового комплекса,
симулирующие признаки
повреждения миокарда

15. Подъем сегмента ST при гиперкалиемии

Подъем сегмента ST
сочетается с другими
признаками
гиперкалиемии:
Расширением
комплекса QRS с
высоким зубцом Т
Малая амплитуда или
отсутствие зубца Р
Подъем сегмента ST
обычно имеет
«покатую» форму

16. Сцинтиграфия миокарда

В покое
визуализируется
включение индикатора
в миокард ЛЖ с
выражено
неравномерным
распределением, с
множественными
диссеминированными
мелкими участками
гипоаккумуляции во
всех отделах.
Заключение: признаки некоронарогенного поражения миокарда.

17. Коронарограмма

18. ЭКГ больного С. до тромболизиса

19. ЭКГ больного С. непосредственно после введения альтеплазы

20. ЭКГ больного С. через 90 минут после окончания тромболизиса

21. Первичная ангиопластика и стентирование коронарных артерий

22.

Окклюзия
коронарной
артерии
Стент в
коронарной
артерии

23. История болезни № 1

Пациент Е., 73 года

24. Анамнез

В феврале 2006 года обратился в клинику
в связи с появлением и нарастанием
частоты и длительности ангинозных
приступов
16 февраля – стентирование ПМЖА
стентом Cypher (с лекарственным
покрытием)
В дальнейшем регулярно принимал
клопидогрель, аспирин, статины

25. 29.09.2006

В 10 часов утра внезапно, без
предшествующей стенокардии,
развился приступ интенсивных
ангинозных болей
Доставлен в ОРиИТ клиники
кардиологии в 11:10

26. ЭКГ больного Е. при поступлении

27. Коронароангиография

Коронарограмма больного Е.
после имплантации стента в
ПМЖА 16.02.06
стент
Коронарограмма больного Е.
после тромболизиса
альтеплазой октябрь 2007
стент

28. Непокрытые стенты: рестенозы

29. Тромбозы стентов: история

18,0%
16,0%
16,0%
14,0%
12,0%
Баллоны высокого
10,0%
Варфарин
давления +
8,0%
Тиклид
6,0%
3,5%
4,0%
1,4%
2,0%
0,8%
0,6%
0,0%
PS
STRESS Colombo
ISAR
STARS
1. Schatz RA et al. Circulation. 1991;83:148-61. 2. Fischman DL et al. N Engl J Med. 1994;331:496-501. 3. Colombo A et al. Circulation.1995;91:1676-88. 4.
Schömig A et al. New Engl J Med. 1996;334:1084-9. 5. Leon MB et al. N Engl J Med. 1998;339:1665-71.

30. Cyrher через 4 года (случай из Екатеринбурга)