Современный скрининг и лечение ВПЧ-ассоциированных заболеваний

1. Современный скрининг и лечение ВПЧ – ассоциированных заболеваний

кафедра акушерства и гинекологии № 2
Доцент Зайнуллина Р.М.

2.

80% живущих половой жизнью, хотя бы раз за свою
жизнь имеют контакт с HPV
Заболеванию подвержены в равной степени как
женщины, так и мужчины
80-90% молодых женщин, подвергшихся воздействию
ВПЧ, самопроизвольно избавятся от него в течение
18-36 месяцев после заражения
В 20-30% случаев при заражении ВПЧ наблюдается
прогрессирование заболевания.
ВПЧ диагностируется у 99% женщин с
гистологически- подтвержденным диагнозом рак
шейки матки

3. СТАТИСТИКА

17
80%
ЖЕНЩИН БУДУТ
ИНФИЦИРОВАНЫ ВПЧ
16-20
лет
ЖЕНЩИН В РФ
УМИРАЮТ
ОТ РШМ ЕЖЕДНЕВНО
99%
ВОЗРАСТ ИНФИЦИРОВАНИЯ ПРИЧИНА РШМ
ВПЧ
www.themegallery.com

4. Заболевания обусловленные HPV

HPV

5.

ВПЧ – причина
рака:
шейки матки
вульвы
влагалища
ануса
пениса
ВПЧ – причина
генитальных
кондилом
ВПЧ - причина
папилломатоза
гортани
www.themegallery.com

6. Пути передачи ВПЧ

Непосредственный контакт кожных покровов или
слизистых оболочек
Половой контакт (поэтому ВПЧ-является ИППП)
Не исключен бытовой путь передачи через руки
Вертикальная передача вируса (от матери к ребенку)
Аутоинокуляция (распространение вируса из
первичного очага на теле человека в другие места с
возникновением новых кондилом)
6

7. ВПЧ является необходимым, но не единственным фактором цервикальной неоплазии:

ВПЧ является необходимым,
но не единственным фактором
цервикальной
Нарушения
клеточного инеоплазии:
гуморального иммунитета
Неблагополучный социально-экономический статус
Сексуальное поведение
Сопутствующие сексуально-трансмиссивные
заболевания
Гипо- и авитаминозы
Курение
Беременность
Дисбиоз вагинального биотопа
Проф. Подзолкова Н.М., РМАПО, 2009
7

8. ФОРМЫ ПРОЯВЛЕНИЯ АНОГЕНИТАЛЬНОЙ ВПЧ-ИНФЕКЦИИ

Латентные
формы
Отсутствие
морфологических или
гистологических
изменений.
Обнаружение
ДНК
папилломавирусов человека
Субклинические
формы
Бессимптомные
(CIN, VIN, PIN) на
ранних стадиях
койлоцитоз,
дискератоз при
отсутствии
дисплазии
Клинические
формы
•Бородавки
(остроконечные
кондиломы, плоские
кондиломы,
вульгарные
бородавки)
•Симптоматические
(CIN, VIN, PIN)

9. РАК ШЕЙКИ МАТКИ

• Заболеваемос
ть РФ - 13,9 на
100000
(14351жен).
• Ежедневно в
РФ умирает
17 женщин.

10. СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИКИ

11.

Анатомия
Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным
плоским неороговевающим эпителием, а цервикальный
канал выстлан однорядным цилиндрическим эпителием

12. Строение эпителия шейки матки

1. Многослойный
плоский
эпителий (МПЭ)
2. Участок стыка
МПЭ и ЦЭ
3. Цилиндрически
й эпителий (ЦЭ)
4. Строма
1
2
3
4

13.

ЗОНА ТРАНСФОРМАЦИИ
!
90%
ОПУХОЛЕЙ ИЗ ЗТ
10%
ОПУХОЛЕЙ ИЗ
ЦИЛИНДРИЧЕСКОГО
ЭПИТЕЛИЯ ЦЕРВИКАЛЬНОГО
КАНАЛА

14. Массовый скрининг

Визуальный метод
PAP-тест
Тест на ДНК ВПЧ
Жидкостная цитология
Лечение на ранних этапах патологии шейки матки

15. ВОЗ

Скрининг- идентификация
невыявленного заболевания
с помощью быстрых и
массовых исследований

16.

Биопсия петлевая
Биопсия конхотомом
Взятие материала эндобраншем
для Пап-теста

17. Причины ошибочных цитологических заключений

Неправильный забор материала
Отсутствие современного инструмента
Неполный перенос материала на стекло(менее 8000
плоских клеток эпителия)
Отсутствие фиксации мазка
«Загрязненность» мазка клетками воспалительного
материала ,крови, и т.д.
Некомпетентность цитолога

18. КЛАССИФИКАЦИЯ БЕТЕСДА

Предложена терминологическая система Бетесда в связи с
доказанной ролью ВПЧ в генезе
РШМ и включает следующие категории мазков:
неудовлетворительный мазок;
норма;
ASCUS - «атипические клетки плоского эпителия неясного
значения»;
L-SIL — низкая степень плоскоклеточного
интраэпителиального поражения: ВПЧ, CIN I;
H-SIL — высокая степень плоскоклеточного
интраэпителиального поражения: CIN II, CIN III,
Cr in situ;
плоскоклеточная карцинома.
CIN и дисплазию не использовать

19.

Женщина
группы риска
Моложе 30 лет
– цитологическая диагностика
Старше 30 лет
ПЦР реакция,
цитологическая
диагностика,
кольпоскопия
Такая политика определяется тем фактом, что
у женщин моложе 30 лет более 70%
поражений, вызванных ПВИ, регрессируют
спонтанно, тогда как у женщин среднего
возраста, в связи с персистенцией вируса,
поражения регрессируют значительно реже1,2
1
2
Coutlee F, Mayrand MH 1997
Беляковский В. Н., 2003; Ван Крог Д.и др., 2002

20. Молекулярно-биологические методы

Выявление ДНК вируса (качественный
анализ - PCR real time)
Определение количества ДНК вирусов ВО
(вирусная нагрузка) – Дайджин тест (Digene)

21. Зачем нужно знать тип вируса?

22. ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОТ ИНФИЦИРОВАНИЯ ВПЧ ДО РАЗВИТИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ.

23. СКРИНИНГОВЫЕ ПРОГРАММЫ

Европа
PAP-тест и Digene-тест
после 30 лет
Россия
Digene-тест
PAP-тест ?

24. ВИЗУАЛЬНЫЙ МЕТОД

ПРОБА С РАССТВОРОМ ЛЮГОЛЯ.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЭПИТЕЛИЙ
(НМЭ ИЛИ ДИСПЛАЗИЯ) «НЕ
НАГРУЖАЕТСЯ» ГЛИКОГЕНОМ.
ЭТИ ТКАНИ – ЙОД-НЕГАТИВНЫ
Специфический тест
ПРОБА С УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ
ДАЕТ ЭФФЕКТ КОАГУЛЯЦИИ
БЕЛКОВ ЗАТЕМ ИНДУЦИРУЕТ
ПОБЕЛЕНИЕ ТКАНЕЙ В
АТИПИЧЕСКОЙ ЗОНЕ МПЭ

25. Кольпоскопия шейки матки

26. КОЛЬПОСКОПИЯ

Цель кольпоскопии:
сделать картографию цервикальных поражений;
указать место биопсии;
опредилить методику лечения, чтобы она была
эффективной и сохраняла достаточную
цервикальную массу

27. Кольпоскопические критерии

Типы эпителиев, стык
Железы
Рельеф
Сосудистый рисунок
Цвет
Границы образований
Пробы с раствором уксуса
Проба с раствором Люголя

28.

Кольпоскопия
• Простая
• Расширенная
– Проба с уксусной кислотой
– Проба с раствором Люголя

29.

эктопия
эндометриоз
лейкоплакия
полип

30.

полип
эктропион
эндометрио
з
наботова
киста

31.

32. Lichen Simplex chronicum

33. Cклерозирующий лихен

34.

Остроконечные кондиломы

35.

Зона трансформации I типа

36. Зона трансформации III типа

37. ЭКТОПИЯ, ЗОНА ТРАНСФОРМАЦИИ

38. H – Sil «внутренняя бровка»

39. «внутренняя бровка», грубый ацетобелый мнп, ороговение ОПЖ

40. ГРУБЫЙ АЦЕТОБЕЛЫЙ МПЭ С МОЗАИКОЙ

41. ГРУБЫЙ АЦЕТОБЕЛЫЙ ЭПИТЕЛИЙ С МОЗАИКОЙ

42. Йод-негативный участок

43. Проблема лечения ПВИ заключается в том, что:

Ни один из современных методов лечения не
избавляет от ВПЧ и не может гарантировать
отсутствие рецидивов
Частота рецидивов после лечения любым из
методов составляет около 30%
Папилломавирусная инфекция не дает стойкого
иммунитета, поэтому заболевание может развиться
снова при повторном заражении
43

44. Тактика ведения

45. ФИЗИОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ:

ЛАЗЕРНАЯ ВАПОРИЗАЦИЯ;
КРИОТЕРАПИЯ;
РАДИОХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД;
ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД;
АРГОНОПЛАЗМЕННАЯ АБЛАЦИЯ;
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПВИ

46. ЛАЗЕРНАЯ ВАПОРИЗАЦИЯ

Достоинства:
эффективна;
безболезненна;
дает хороший косметический эффект;
воздействие прицельное и максимально щадящее;
Недостатки:
отсутствие материала для гистологического
исследования;
высокая стоимость оборудования, подготовка
опытного персонала;
особые условия безопасности (выделение ДНК ВПЧ с
дымом)

47. РАДИОХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД

Достоинства:
метод бескровный;
возможность иметь гистологический
материал;
относительно невысокая стоимость
оборудования;
отсутствие особых требований к
безопасности (ДНК ВПЧ)
Приборы «Сургитрон», и отечественный
«Фотек ЕА141»

48. Тактика ведения

ASCUS- выжидательная тактика, особенно,
если ВПЧ высокоонкогенного типа не
выявляются. Низкий риск развития
злокачественного процесса.
LSIL- удаление патологически измененного
участка шейки матки
HSIL- эксцизия или конизация пораженной
ткани шейки матки
лечебная коррекция зависит от площади и
места расположения патологического очага,
от возраста и репродуктивного анамнеза.

49. ГРОПРИНОСИН

Один из немногих иммуномодуляторов, который
зарегистрирован в большинстве стран Европы –
(Активное вещество – инозиплекс -inosine
pranobex, methisoprinol
Включен в Европейские
стандарты лечения больных с
ПВИ . В Европе применяется для лечения
остроконечных кондилом, в РФ – цервикальных
папилломавирусных
инфекций высокого риска.
Кацамбас АД, Лотти ТМ. Европейское руководство по лечению
дерматологических болезней, МЕДпресс-информ, 2009

50.

ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ В ГИНЕКОЛОГИИ: мифы и реальность
систематический обзор Мынбаев О.А., Елисеева М.Ю., Манухин И.Б., Масихи К.Н., Царев В.Н.
Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии, 2010; 5-6
Мать и Дитя 2010
XI Всероссийский научный форум
28 сентября - 1 октября 2010
Большинство иммуномодуляторов не имеют результатов клинических
исследований с точки зрения доказательной медицины.
Досадно то, что рекомендация таких препаратов встречается также на
страницах учебников, руководства и национальных стандартов!

51. Уникальное двойное действие Гроприносина

Иммуномодулирующее – восстановление
сниженных показателей клеточного
иммунитета до нормального уровня в
дополнение к усилению гуморального
иммунного ответа
Противовирусное - заключается в
способности препарата нарушать
репликацию вирусов и инициировать
продукцию интерферонов, выстраивая
противовирусную защиту организма
51

52. Стимуляция гуморального звена иммунитета

52
Tokyo Research Laboratory, Mochida Pharmaceutical Co., Mechanism of Host Defense Suppression
Induced by Viral nfection: Mode of Action of Inosiplex as an Antiviral Agent

53. Стимуляция выработки цитокинов

53
Tokyo Research Laboratory, Mochida Pharmaceutical Co., Mechanism of Host Defense Suppression
Induced by Viral nfection: Mode of Action of Inosiplex as an Antiviral Agent

54. Повышение чувствительности рецепторов

54
Tokyo Research Laboratory, Mochida Pharmaceutical Co., Mechanism of Host Defense Suppression
Induced by Viral nfection: Mode of Action of Inosiplex as an Antiviral Agent

55. Увеличение продукции интерлейкинов и интерферонов

Гроприносин позволяет увеличить
синтез интерферонов в организме
человека
и вернуть их количество к норме
55

56. Стандартные курсы лечения папилломавирусной инфекции: остроконечные кондиломы, папилломатоз

50 мг/кг массы тела в сутки в 3-4 приема 5 дней,
далее с трехкратным повторением курса с
перерывом в месяц в комбинации с
деструктивным местным лечением или
лечением цитотоксическими препаратами
или 14-28 дней в базисной терапии
Роговская С.И., Прилепская В.Н. Гинекология, 2006, №1
56

57. Стандартные курсы лечения : CIN шейки матки I-II

50 мг/кг массы тела в сутки в 3-4 приема
10 дней, далее с повторением курса через 10-14
дней в комбинации с деструктивным местным
лечением
Роговская С.И., Прилепская В.Н. Гинекология, 2006, №1
57

58. Противопоказания:

мочекаменная болезнь
подагра
аритмия
детский возраст до 2 лет
период беременности и лактации
детский возраст до 2 лет
период беременности и кормления грудью
58
Безопасность применения не
установлена.

59. Благодарю за внимание!

59