Ошибки диагностики и лечения внебольничных пневмоний

1.

Николаев А. В.
Ошибки диагностики
и лечения
внебольничных
пневмоний
1

2. «Врачебные ошибки – род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных

«Врачебные ошибки
– род добросовестных
заблуждений врача в
его
суждениях
и
действиях
при
исполнении им тех
или
иных
специальных
врачебных
обязанностей».
И.В. Давыдовский

3. Основные ошибки ведения пациентов с пневмонией могут быть сведены к следующим:

Основные ошибки ведения пациентов
с пневмонией могут быть сведены к
следующим:
– диагностика и верификация пневмонии;
– оценка тяжести заболевания;
– выбор антибактериального препарата;
– оценка эффективности назначенного
антибактериального препарата;
– коррекция антибактериальной терапии;
– длительность антибактериальной терапии;
– полипрагмазия при
лечении больных пневмонией.

4. Диагностика и верификация пневмонии

5. По мнению академика РАМН проф. А.Г. Чучалина, «процент врачебных ошибок в России очень высок, более 30%. Так, например, из 1,5

млн
заболеваний пневмонией
диагностируется не более 500 тыс.

6. Около 30% случаев пневмонии диагностируются поздно или вообще не диагностируются.

7.

8. Причины поздней или ошибочной диагностики ВП 

Причины поздней или ошибочной
диагностики ВП
Объективные
несвоевременное
обращение
больного
врачу
Субъективные
к
атипичное течение пневмонии,
при котором на первый план
выступает
внелегочная
симптоматика,
признаки
декомпенсации
сопутствующей
патологии
(сердечная недостаточность,
сахарный диабет и др.)
недостаточная компетентность
врача, которая сказывается в
несовершенстве умения и
навыков
выявления
клинических
признаков
(перкуторных,
аускультативных)
легочного
инфильтрата, неправильной
трактовке
выявленных
симптомов,
затянувшемся
обследовании больного.

9. Оценка тяжести ВП и принятие решения о месте лечения больного

10. Ошибки в определении тяжести пневмонии не позволяют адекватно оценить прогноз заболевания у больного и обосновать тактику

лечения

11.

Критерии тяжёлого течения пневмонии
При наличии хотя бы одного признака из указанных пневмония считается тяжёлой.
КЛИНИЧЕСКИЕ
ЛАБОРАТОРНЫЕ
Острая дыхательная недостаточность:
ЧДД >30 в мин.;
Насыщение кислорода <90%;
Гипотензия
САД <90 мм.рт.ст.;
ДАД <60 мм.рт.ст.;
Билатеральное или многодолевое
поражение;
Нарушение сознания;
Внелёгочный очаг инфекции (менингит,
перикардит и др.)
Лейкопения (<4·109/л);
Гипоксемия
SaO2<90%;
PO2<60 мм.рт.ст.
Гемоглобин <100 г/л;
Гематокрит <30%;
ОПН (анурия, креатинин в крови >0,18
ммоль/л, мочевина >15 ммоль/л)

12. Шкала CRB-65

13. Госпитализация в ОРИТ, согласно критериям IDSA/ATS, показана при наличии одного «большого» либо трех «малых» критериев

Большие критерии
• выраженная
дыхательная
недостаточность (ДН),
требующая ИВЛ
• или септический шок с
необходимостью
введения
вазопрессоров
Малые критерии
ЧДД 30/мин, РаО2/FiO2 ≤ 250,
мультилобарная инфильтрация,
нарушение сознания,
уремия (остаточный азот
мочевины ≥ 20 мг/дл),
лейкопения (лейкоциты < 4 х
109/л),
тромбоцитопения (тромбоциты
< 100 х 1012/л),
гипотермия (<360C),
гипотензия, требующая
интенсивной инфузионной
терапии

14. Мероприятия 1 дня обследования больного с пневмонией (Чучалин А. Г.)

Эпидемиологический анамнез
Клиническое обследование
Пульсоксиметрия
Рентгенография органов грудной клетки
Анализ крови и мочи
В течение 4-6 часов приступить к введению
антибактериальных препаратов

15. Ошибки этиотропной терапии внебольничной пневмонии

Ошибки этиотропной
терапии внебольничной пневмонии

16. Ошибки этиотропной терапии

•недооценка роли вирусной инфекции в развитии пневмонии
•игнорирование противовирусных препаратов
•несвоевременность начала антибактериальной терапии
(позже 4-6 часов);
•неправильный выбор антибактериального препарата (доза,
режим дозирования, путь введения и др.);
•недооценка первоначальной эффективности АП;
•несвоевременная коррекция АТ;
•длительность АТ.

17. Ошибочным следует считать назначение больным ВП следующих АП:

• цефалоспорины I поколения;
• аминогликозиды (гентамицин);
• ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин);
• тетрациклины (высокий уровень
устойчивости);
• ко–тримоксазол (высокий уровень
устойчивости, побочные эффекты);
• ампициллин внутрь (низкая биодоступность);
• ампиокс;
• клиндамицин.

18.

Доказано, что комбинированная
АТ β–лактамами и макролидами
улучшает прогноз больных ВП,
сокращает сроки пребывания в
стационаре, что делает
оправданной подобную
комбинацию
Martinez J.A., Horcajada J.P., Almela
M., еt al..

19. Оценка эффективности первоначального АП

. При ведении больного ВП обязательной является
оценка эффективности и переносимости
антибиотика через 48–72 ч.
АТ внебольничной пневмонии следует считать
неэффективной, если отсутствуют признаки
клинической стабилизации, которыми считаются:
– температура – < 37,8 °С
– ЧСС <100 уд./ мин.
– систолическое АД >90 мм рт. ст.
– ЧД < 24 /мин.
– Sa02 > 90%

20. Дозирование АП.

• Нередко встречаются ошибки в выборе дозы
назначенного АП без учета тяжести
пневмонии.
• Стандартные дозы β–лактамов и других АП у
больных тяжелой ВП могут оказаться
недостаточно эффективными. Наличие
признаков сепсиса при тяжелой ВП требует
назначения более высоких доз β–лактамов
(амоксициллин/клавуланат 1,2–2,4 г 2–3
раза/сут.; цефотаксим 2–3 г 2–3 раза/сут.) или
Таваника (1000 мг/сут.)

21. Путь введения АП

Определяется многими факторами, в
том числе тяжестью пневмонии,
состоянием больного,
фармакокинетической
характеристикой АП и др.

22. Рекомендации по эмпирической антимикробной терапии тяжелой ВП

1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa1 и аспирации
Цефтриаксон, цефотаксим , амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефепим,
цефтаролин, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в
или
Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в
2. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa1
Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в +
+ ципрофлоксацин или левофлоксацин в/в2
или
Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в
+ аминогликозидII-III поколения3 в/в + азитромицин или кларитромицин в/в
или
Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в
+ аминогликозид II-III поколения3 в/в + моксифлоксацин или левофлоксацин в/в
3. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией
Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам,
эртапенем, меропенем, имипенем/циластатинв/в
или
Цефтриаксон, цефотаксим в/в + клиндамицин или метронидазол в/в
При наличии показаний всем пациентам дополнительно к антибактериальной терапии могут
назначаться оселтамивир4 внутрь или занамивирингаляционно
1
длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических
бронхоэктазы, недавний прием системных АМП
2
дозах,
муковисцидоз,
вторичные
левофлоксацин назначается в дозе 500 мг/2 раза в сутки
3
могут использоваться гентамицин, амикацин, тобрамицин; выбор препарата зависит от региональных /
локальных данных чувствительности P.aeruginosa
4
у пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение
следует отдавать оселтамивиру

23. Коррекция АТ.

При отсутствии данных микробиологического
исследования принцип выбора АП остается
тем же самым, т.е. ориентировка на
клиническую ситуацию с учетом, однако,
неэффективности первоначального АП и
других дополнительных признаков. Отсутствие
эффекта от первоначального АП в известной
степени должно быть дополнительным
ориентиром, позволяющим обосновать выбор
второго АП.

24. Во избежание ошибок при коррекции АТ следует иметь в виду возможные причины неэффективности АП, к которым относятся:

Во избежание ошибок при коррекции АТ следует
иметь в виду возможные причины неэффективности
АП, к которым относятся:
– неправильный диагноз (туберкулез, опухоль,
отек легких и др.);
– наличие осложнений (легочные, внелегочные);
– тяжелая сопутствующая и фоновая патология;
– неадекватный первоначальный АП;
– неадекватный режим дозирования АП;
– антибиотикорезистентность;
– поздно начатая АТ.

25. Длительность АТ.

• По различным данным, необоснованно длительная
антибиотикотерапия проводится у 11,5%
• Согласно рекомендациям IDSA/ATS (2007), больной
ВП должен лечиться как минимум в течение 5 дней
(уровень доказательности I), лихорадка должна
стойко отсутствовать в течение 48–72 ч, при этом не
должно быть более 1 признака клинической
нестабильности (уровень доказательности II). При
высокой вероятности «атипичной» пневмонии
рекомендуется более продолжительная АТ, до 14
дней, хотя имеются данные об эффективности и
более коротких курсов в подобных клинико–
эпидемиологических ситуациях.

26. Полипрагмазия. 

Полипрагмазия.
Широкое назначение антигистаминных
препаратов,
иммуномодуляторов,
витаминов,
НПВП,
противогрибковых
средств
не
имеет
достаточной
доказательной основы, а только лишь
удорожает лечение и повышает риск
побочных
эффектов
лекарственного
лечения

27. Учет различных клинических ситуаций.

• возраст больных (дети, старики);
• беременность;
• тяжелая сопутствующая патология с
функциональными нарушениями
различных органов и систем;
• медикаментозная терапия сопутствующих
заболеваний;
• аллергические реакции на различные АП

28.

Основные причины неудач в диагностике и
лечении пневмонии:
- поздняя обращаемость и поздняя
госпитализация;
- низкая эффективность инициальной
этиотропной терапии на фоне
недооценки современной этиологии и
степени тяжести заболевания;
- Отсутствие противовирусной терапии;
- Ошибки в диагностике ввиду
однотипности начальных симптомов ОРЗ
и пневмонии в условиях массового
поступления больных;
- отсутствие методов экспрессдиагностики возбудителей или
запоздалое (ретроспективное)
применение;
- некачественные генерические
антибиотические средства.
28

29.

Спасибо за внимание!