Острая почечная недостаточность у беременных

1. Острая почечная недостаточность у беременных

Профессор Сейсембеков Т.З.
Кафедра внутренних болезней № 3
АО «Медицинский университет Астана»

2. Острая почечная недостаточность (ОПН) – состояние (синдром), при котором в результате различных острых заболеваний почек и др.

причин происходит быстрое
снижение функции почек, сопровождающееся
олиго- или анурией и накоплением в крови
продуктов азотистого метаболизма
(креатинина, мочевины), нарушением
кислотно-основного состояния, водноэлектролитного обмена и пр.

3.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(cтруктура по нозологии)
Преренальные
причины
ТУБУЛОНЕКРОЗ
Ишемический
50% случаев
Факторы,
непосредственно
повреждающие
паренхиму
ОТИН
10% случаев
Токсический
35% случаев
Постренальные
причины
ГН
5% случаев
R.Tharani et al.
NEJM 1996; 334, p1148

4. Этиологические группы ОПН

а) Преренальная
Расстройства общей циркуляции
- Уменьшение сердечного выброса
(кардиогенный шок, тампонада, аритмии и пр.)
- Вазодилатация (сепсис, анафилаксия)
- Уменьшение эффективного внеклеточного
объема (ожоги, кровопотеря, дегидратация,
диарея, нефротический синдром)

5. б) Ренальная Острый тубулярный некроз (воспаление, ишемия или токсическое поражение): - Гломерулонефрит, интерстициальный

нефрит
- Шок, трансфузионные осложнения, миоглобинурия
- Нефротоксические вещества –антибиотики, соли
тяжелых металлов
- Органические растворители – 4-х хлористый
углерод, этиленгликоль, суррогаты алкоголя
- Нестероидные противовоспалительные средства
- Смешанная (сосудистая патология-васкулиты,
тромбоз артерии и вены, блокада канальцев уратами,
сульфаниламидами, гиперкальциемия)

6.

Патофизиология ишемической и токсической ОПН
5 разных механизмов снижения КФ
Ишемическое/токсическое воздейств.
Изменения гемодинамики
аффер. артериола
констрикция
Снижение
КФ и Р в клуб
мезангий
сокращение
Снижение
фильтрующ.
поверхн. и коэфф.
УФ
Дисфункция и поврежд. кан.
Снижение кан.
Реабс. NaCl
Увеличение
доставки
NaCl к m. densa,
активация мех-ма
кан-клуб. oбратной
связи
обратное
просачивание ф-та
Просачивание
мочевины и
креатин.
Снижение эфф. КФ
Обструкция
канальцев
Нарушение
кан. тока
Michael S. Goligorsky & Wilfred Lieberthal

7. в) Постренальная Острые обструкции мочевых путей - Механические (камни, опухоли, стриктуры, врожденные аномалии, воспалительный

отек)
- Функциональные (заболевания
спинного мозга, диабет, нефропатия
беременных и пр.)

8.

СХЕМА ОСНОВНЫХ МЕХАНИЗМОВ ПАТОГЕНЕЗА ОПН (по Г.П.Кулакову)
Нарушение обмена
биогенных аминов
(серотонин, гистамин)
Стимуляция секреции
ренина и сужение
артериол
Нарушение центральной
гемодинамики
(шок, коллапс, гиповолемия)
Ишемия почки,
падение КФ
Острая почечная
недостаточность
Набухание интерстиция
почки и снижение
концентрации натрия
в клетках macula densa
Повреждение нефрона
вследствие гипоксии
или действия
нефротоксинов
Обструкция просвета
канальцев поврежденными
клетками, цилиндрами
и сдавление канальцев
извне (отек)

9. Периоды течения ОПН

I - НАЧАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ (шок,
сепсис, отравление и пр.)
II - ОЛИГУРИИ-АНУРИИ (количество мочи менее
500 мл в сутки)
III - ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДИУРЕЗА
а) фаза начального диуреза (количество мочи более 500
мл в сутки)
б) фаза полиурии (количество мочи более 1800-2000 в
сутки)
IV – ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ (с момента нормализации
азотемии) – 1-2 года.

10. Лечение преренальной ОПН

Устранение факторов, вызвавших
острую сосудистую
недостаточность или гиповолемию,
лечение шока.
Отменить лекарства, индуцирующие
преренальную ОПН (НПВС, ИАПФ,
сандиммун).

11. Лечение постренальной ОПН

Устранение обструкции и
восстановление нормального пассажа
мочи.
Диализные методы в тех случаях, если,
несмотря на восстановление
проходимости мочеточников, анурия
сохраняется ( апостематозный нефрит,
уросепсис).

12. Лечение ренальной ОПН

- В первые 2-3 сут развития ОПН, при отсутствии полной
анурии и гиперкатаболизма оправдана попытка консервативной
терапии (фуросемид, маннитол, инфузии жидкостей).
- У больных с миеломной болезнью, уратным кризом,
рабдомиолизом, гемолизом непрерывная (до 60 ч) инфузионная
ощелачивающая терапия, включающая введение маннитола
вместе с изотоническим раствором хлорида натрия,
бикарбоната натрия и глюкозы (в среднем 400-600 мл/ч) и
фуросемидом.
- При отсутствии эффекта консервативной терапии
продолжение этого лечения более 2-3 сут бесперспективно и
опасно ввиду увеличения риска осложнений от применения
больших доз фуросемида (поражение слуха) и маннитола
(острая сердечная недостаточность, гиперосмолярность,
гиперкалиемия

13. Острая почечная недостаточность у беременных

14. До 1970 года ОПН в тяжелой форме (требующей гемодиализа) наблюдалась с частотой 1/2000 – 1/5000 беременных. В настоящее время,

в индустриально
развитых странах примерно у 1 из 20 000 беременных ( в
остальных до 25 % больных ОПН составляют беременные)
Наблюдается 2 пика вероятности развития ОПН во
время беременности:
1-ый в сроки 13 -18 недель (в основном
септический аборт)
2-ой от 34-35 недель до родов (ОПН следствие
преэклампсии и маточных кровотечений, особенно
при отслойке плаценты)

15. Причины ОПН при беременности

• Острый тубулярный некроз на ранних сроках
беременности следствия действия на почки внепочечной
патологии, в частности неукротимой рвоты, септического
аборта и пр.
• Синдром HELLP (гемолиз + повышенная активность
ферментов печени в крови + тромбоцитопения) будучи
формой преэклампсии, чаще всего развивается в Ш
триместре беремености
• Тромботическая микроангиопатия
(тромбоцитопеническая пурпура, гемолитический
уремический синдром)
• Двухсторонний кортикальный некроз вследствие
сильного кровотечения (отслойка и разрыв плаценты,
перфорация матки и др.)
• Острый пиелонефрит
• Обструкция мочевыводящих путей

16. Лечение ОПН при беременности

• Принципы лечения практически не отличаются от обычных
• Кровепотери следует немедленно возмещать с избыточностью
• Эффективны как гемодиализ, так и перитонеальный диализ , но
предпочтительнее последний, поскольку более медленный и лучше
подходит для беременных.
• Диализные процедуры следует нчинать как можно раньше, т.к.
мочевина, креатинин и др. токсические метаболиты могут при уремии
проникать через плаценту ( чтобы азот мочевины у них в крови не
превышал 50 мг/100мл
• Избегать удаления больших объемов жидкости, т.к. это может привести
к гемодинамическим сдвигам и ухудшить кровоснабжение матки,
плаценты, даже вызвать роды.
• Следует опасаться дегидратации новорожденных, т.к. у новорожденного
может быть избыточно активный диурез, обусловленный скопившейся
в его крови мочевиной.

17. Критерии разрешения беременности женщинам с трансплантированной почкой

• Общее хорошее состояние и стабильное
функционирование пересаженной почки не менее 1-2 лет
после трансплантации
• Нормальное течение беременности и родов
• Отсутствие протеинурии (допускается следы – 0,033 %о)
• Отсутствие АГ или когнтролируемая АГ
• Отсутствие признаков растяжения лоханок и почечных
чашечек при обследовании до разрешения на
беременность
• Концентрация креатинина в сыворотке крови д.б. ниже2
мг/100 мл (лучше если ниже 1,4 мг/100 мл)
Получаемая лекарственная терапия; преднизалон – 15
мг/сут. или меньше; азотиоприн – 2 мг/кг в сутки или
меньше; циклоспорин – менее 5 мг/кг в сутки

18. Благодарю за внимание