Данные о больном. Рак правой почки

1. Представление о больном.

Выполнил Дадар-оол М.С. 622-19

2. Паспортные данные

ФИО:Уткина Наталья Михайловна
Возраст:58лет. Дата рождения: 05.03.1961г.
Место работы: ООО ХЦС. Должность: Инженер
Место жительства: респ-ка Хакасия г. Абакан, ул.
Торсова д.9а, кв. 89
Дата поступления: 21.05.2019г.

3. Жалобы на момент поступления

Жалоб на момент поступления не предъявляет
Причина поступления: Оперативное лечение в
отделении онкоурологии.

4. Anamnesis morbi.

Больная состоит на учете у онкоуролога с декабря
2014г. с диагнозом: Рак правой почки Т2bМ0N0,
состояние после оперативного лечения (РНЭ справа).
При плановом диспансерном осмотре
диагностировано новообразование в верхнем полюсе
левой почки. МРТ забрюшинного пространства от
08.04.2019г :Состояние после правосторонней
нефрэктомии. Гиперваскулярное образование
верхнего полюса единственной левой почки с
подозрением на недоброкачественную природу.
Пациентка осмотрена на ВК рекомендовано:
госпитализация в отделение онкоурологической
хирургии для оперативного лечения (радикальная
резекция левой почки).

5. Anamnesis vitea.

Хронические заболевания в анамнезе:
Гипертоническая болезнь 2ст, риск 3.
ОИМ, ОНМК отрицает.
Хронический гастрит в стадии ремиссии.
Сахарный диабет, Гепатит отрицает.
Переливания крови отрицает.
Наследственность и Аллергологический анамнез
не отягощен.
Операции- 2014г. Удаление правой почки.

6. Status presents

Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Кожные покровы: чистые, обычной окраски.
Дыхательная система: аускультативно дыхание везикулярное,
хрипов нет. ЧДД: 17/мин.
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные,
шум не определяется. ЧСС: 74/мин. АД 140/90мм.рт.ст.
Желудочно-кишечный тракт: Живот при пальпации
безболезненный во всех отделах, симптомы раздражения
брюшины отсутствуют, печень при пальпации не увеличена.
Мочевыделительная система: Мочеиспускание свободное,
безболезненное, достаточное.
Физиологические отправления в норме.
Лимфатические узлы: периферические л/у не пальпируются
Периферических отеков нет.

7. План обследования

Развернутый клинический и биохимический
анализ крови. Коагулограмма.
Общий анализ мочи.
ЭКГ
УЗИ органов брюшной полости .
Рентгенография грудной клетки
ПЭТ-КТ
МРТ забрюшинного пространства.

8. Коагулограмма

Фибриноген 4,45 г/л
( 2.00- 4.00)

9. Биохимическое исследование крови

Креатинин 90.0 мкмоль/л
Калий
5.19 ммоль/л
(44.0- 80.0)
(3.50- 5.10 )

10. Клинический анализ крови

Гемоглобин - 142.0 г/л
(120.0- 140.0)

11. Клинический диагноз

Основной диагноз: Рак левой почки T2bN0M0.
Состояние после нефрэктомии правой почки от
13.12.2014г.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая
болезнь 2ст., риск 3. Хронический
поверхностный гастрит в стадии ремиссии.

12. План лечения

Предоперационная подготовка
Оперативное лечение (радикальная резекция
левой почки)
Послеоперационное ведение.