Обзор Европейских рекомендаций по лечению дислипидемий, 2016

1. Обзор Европейских рекомендаций по лечению дислипидемий,2016

Яфарова А.А.,5 курс
Первый МГМУ им.И.М.Сеченова

2. Холестериновые кристаллы

• Во время кристаллизации холестерина бляшка увеличивается в объеме
• Формируются кристаллы с острыми концами, которые перфорируют
фиброзную мембрану сосуда, что приводит к разрыву бляшки

3. St.aureus прикрепляются к холестериновым кристаллам in vitro

4. Классы рекомендаций

5. Шкала SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation)

НЕМОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФР:
ПОЛ
ВОЗРАСТ
МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФР:
СИСТОЛИЧЕСКОЕ АД
КУРЕНИЕ
УРОВЕНЬ ОБЩЕГО ХОЛЕСТЕРИНА

6. Cтратификация риска:

7.

8. Рекомендации для анализов липидов как основных мишеней лечения для профилактики ССЗ

• ЛНП-основная мишень терапии
• ОХ-основная мишень терапии, если
недоступны другие виду анализов
• НеЛВП-вторичная мишень терапии
• АпоВ-вторичная мишень терапии,
если доступен
I
IIа

9. Рекомендации для достижения целевых значений ЛНП

• У пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым
риском рекомендовано достижение уровня ЛНП <1,8
ммоль/л или его снижение по крайней на 50 % от
исходного значения (в пределах 1,8-3,5 ммоль/л)
I
• У пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым
риском рекомендовано достижение уровня ЛНП <1,8
ммоль/л или его снижение по крайней на 50 % от
исходного значения (в пределах 1,8-3,5 ммоль/л)
• У пациентов с низким или умеренным сердечнососудистым риском рекомендовано достижение уровня
ЛНП <3,0 ммоль/л
IIа

10. Препараты для лечения гиперхолестеринемий

• 1.Статины:механизм действия
Ингибирование ГМГ-КоА-редуктазы-блокада синитеза
холестерина
Активация SREBP (sterol regulatory element binding protein)
Повышается продукция ЛНП-рецепторов и их экспрессия в
гепатоцитах
ПОВЫШАЕТСЯ КЛИРЕНС ЛНП ИЗ ПЛАЗМЫ КРОВИ

11. Системный обзор и мета-анализ терапевтической эквивалентности статинов

12. Рекомендации по липидснижающей терапии для первичной и вторичной профилактики инсульта

• Терапия статинами для достижения
установленных целей лечения рекомендована
пациентам высокого или очень высокого
сердечно-сосудистого риска для первичной
профилактики инсульта
• Липидснижающая терапия рекомендована
пациентам с другими проявлениями ССЗ для
первичной профилактики инсульта
• Липидснижающая терапия рекомендована
пациентам с другими проявлениями ССЗ для
первичной профилактики инсульта
I

13. 2.Секвестранты желчных кислот: Колестирамин и Колестипол

• Образуют невсасывающиеся комплексы с желчными кислотамиусиливается выведение желчных кислот из организма

14. 3.Ингибитор абсорбции холестерина: эзетимиб

• ингибирует специфический транспортер NPC1L1
• активирует кассетные транспортеры ABCG5, G8
• Плейотропный эффект: противовоспалительное действие
Белок, подобный белку
Ниманн-Пика С1
Кассетные
транспортеры

15. 4.Ингибиторы PCSK9: Эволокумаб и Алирокумаб

16. Рекомендации для лекарственного лечения гиперхолестеринемии

Назначить максимальную рекомендованную дозу статина или
максимально переносимую пациентом для достижения
целевого уровня липидов.
I
В случае непереносимости статинов следует назначить эзетимиб
или секвестранты желчных кислот,или их комбинацию.
IIa
Если целевой уровень не достигнут, следует назначить
комбинацию статина с ингибитором всасывания холестерина.
Если целевой уровень не достигнут, следует назначить
комбинацию статина с секвестрантом желчных кислот.
Пациентам очень высокого риска с устойчивым высоким
уровнем ЛНП, несмотря на лечение максимальными дозами
статинов в комбинации с эзетимибом или у пациентов с
непереносимостью статинов, можно добавить ингибитор PCSK9.
IIb

17. Рекомендации для лекарственного лечения гипертриглицеридемии

• Лекарственное лечение должно рассматриваться у
пациентов высокого риска с уровнем ТГ >2,3
ммоль/л
IIa
• Статины рассматриваются как первые препараты
выбора для снижения сердечно-сосудистого риска
у пациентов высокого риска с
гипертриглицеридемией
IIb
• У пациентов высокого риска с уровнем ТГ >2,3
ммоль/л несмотря на терапию статинами, можно
добавить фенофибрат в комбинацию со статинами

18. Препараты для лечения гипертриглицеридемий

• 1.Статины
• 2.Фибраты: гемфиброзил,фенофибрат,безафибрат
• 3.Никотиновая кислота:
• ингибирует триглицеридлипазу.

19. Резюме рекомендации по мониторированию липидов и ферментов у пациентов на липидснижающей терапии

20.

I.Измерение липидов
Как часто следует измерять уровень липидов?
• Перед началом липидснижающей терапии следует сделать по меньшей мере 2 оценки с
интервалом в 1-2 недели, за исключением состояний, где необходима сопутствующая
лекарственная терапия, таких как ОКС или состояние очень высокого риска.
Как часто пациент должен измерять липиды после начала липидснижающей терапии?
• 8 (±4) недель после начала терапии
• 8 (±4) недель после корректировки лечениядо достижения пределов целевого
диапазона
Как часто должен измерять липиды пациент, достигнувший целевого (оптимального)
уровня липидов?
• Ежегодно (если не присутствуют проблемы или другие специфические причины для
более частой проверки)
II.Мониторирование печеночных и мышечных ферментов
Как часто следует измерять ферменты печени (АЛТ) в рутинной практике у пациентов на
липидснижающей терапии?
• Перед лечением
• Раз в 8-12 недель после начала терапии или после увеличения дозы
• Рутинный контроль фермента АЛТ не рекомендован в течение липидснижающей

21.

Что делать, если уровень печеночных ферментов увеличился во время приема
липидснижающих препаратов?
Если АЛТ<3хкратного уровня верхней границы нормы (ВГН):
• Продолжать терапию
• Перепроверить печеночные ферменты через 4-6 недель
Если АЛТ>3хкратного уровня ВГН:
• Прекратить липидснижающую терапию или снизить дозу и перепроверить печеночные ферменты
через 4-6 недель
• Рассмотреть осторожное возобновление терапии при возврате АЛТ к норме
• Если АЛТ остается повышенным, проверить возможные другие причины
Как часто следует измерять уровень креатинкиназы (КК) у пациентов, принимающих
липидснижающие препараты?
Перед терапией:
• Перед началом лечения
• Если исходный уровень КК в 4 раза превышает ВГН, не начинать терапию; перепроверить.
Наблюдение:
• Нет необходимости в рутинном мониторировании КК
• Проверить КК, если у пациента развивается миалгия
Будьте бдительны в отношении миопатии у пациентов, имеющих риск ее
развития:пожилые,множество одновременно принимаемых лекарств,
заболевания печени или почек;спортсмены.

22.

КОНТРОЛЬ И ЛЕЧЕНИЕ
ДИСЛИПИДЕМИИ В РАЗЛИЧНЫХ
КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ

23. Диагностические критерии СГ сети немецких липидных клиник (1)

Критерии
I.Семейный анамнез:
Баллы
1
родственники 1 линии родства с преждевременными (муж<55,жен<60 лет) ССЗ;
родственники 1 линии родства с уровнем ЛНП выше 95 процентили;
родственники 1 линии родства с сухожильными ксантомами или липидной дугой
роговицы;
Дети младше 18 лет с уровнем ЛНП выше 95 процентили.
II.Клиника:
2
2
Пациенты с преждевременными (муж<55,жен<60 лет) заболеваниями коронарных
артерий;
Пациенты с преждевременными (муж<55,жен<60 лет) заболеваниями церебральных
или периферических артерий;
III.Физикальное обследование
Сухожильный ксантоматоз
Липидная дуга роговицы в возрасте менее 45 лет
1
6
4

24.

Критерии
IV.уровень ЛНП:
ЛНП ≥ 8.5 ммоль/л (325 мг/дл)
ЛНП 6.5–8.4ммоль/л (251–325 мг/дл)
ЛНП 5.0–6.4 ммоль/л (191–250 мг/дл)
ЛНП 4.0–4.9 ммоль/л (155–190мг/дл )
V.ДНК-диагностика:
Баллы
8
5
3
1
8
Мутации в гене ЛНП-рецептора, апо В, PCSK9
ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА СЕМЕЙНОЙ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИИ НА ОСНОВАНИИ
КОЛИЧЕСТВА БАЛЛОВ:
Определенно точно: более 8 баллов
Вероятно:
6-8 баллов
Возможно:
3-5 баллов

25. Рекомендации по лечению дислипидемии при сахарном диабете

• Всем пациентам с СД 1 типа при наличии
микроальбуминурии или болезней почек рекомендовано
снижение ЛНП (по меньшей мере на 50%) статинами как
препаратами выбора независимо от исходного уровня
ЛНП
• Пациентам с СД 2 типа и ССЗ или ХБП, или тем,кто старше
40 лет без ССЗ с одним или более фактором риска или
наличием поражения органов-мишеней, рекомендуемый
уровень ЛНП <1,8 ммоль/ли уровень для не-ЛВП<2,6
ммоль/л
• Всем пациентам с СД 2 типа с отсутствием добавочного
риска/повреждения органов мишеней,необходимо
достигнуть уровня ЛНП<2,6 ммоль/л .
I

26. Рекомендации по липидснижающей терапии у пациентов с ОКС и последующим ЧКВ

Рекомендуется начать или продолжать терапию высокими дозами статинов как можно
раньше после поступления всем пациентам с ОКС при отсутствии непереносимости
статинов, не обращая внимания на уровень ЛНП.
Если целевой уровень ЛНП не достигнут на максимально переносимых дозах статинов,
необходимо добавить эзетимиб в комбинацию к статинам пациентам, перенесшим ОКС.
Если целевой уровень ЛНП не достигнут на комбинации максимально переносимых
дозах статинов и эзетимиба, необходимо добавить ингибитор PCSK9 к данной
комбинации (или в качестве монотерапии,или в комбинации с эзетимибом у пациентов с
непереносимостью статинов)
Уровень липидов должен быть заново измерен после 4-6 недель после ОКС для того ,
чтобы выяснить, достигнут ли целевой уровень липидов<1,8 ммоль/л (70мг/дл) или его
снижение по крайней на 50 % от исходного значения (в пределах 1,8-3,5 ммоль/л или
70-135 мг/дл). Должна быть подобрана соответствующая доза.
Рассматривается рутинная короткая терапия высокими дозами статинов перед ЧКВ или
при ОКС без подъема сегмента ST.
I
IIa
IIb
IIa

27.

• СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!