Коррекция гемостаза при трансплантации печени

1.

Национальный научный центр хирургии им. А.Н.Сызганова
Коррекция гемостаза при
трансплантации печени
Т. Куандыков, В. Мутагиров
Алматы 2018

2. Кровотечения при операциях на печени

Обширные операции на печени остаются
операциями высокого риска интраоперационного
кровотечения (Альперович Б.И., 1997, Вишневский
В.А., 2000).
За последние годы кровопотеря при обширных
операциях на печени значительно снизилась, но
все же остается существенной и, по данным
большинства авторов, превышает 2,0 л (Федоров
В.Д., 2007).

3. Проблема кровотечения при патологии печени

В гепатоците синтезируются факторы
свертывающей и противосвертывающей
систем.
Портальная гипертензия, усиливая
секвестрацию тромбоцитов в селезенке,
приводит к снижению их содержания в
крови (гиперспленизм)
Печень производит тромбопоэтин, который
отвечает за продукцию тромбоцитов из
мегакариоцитов

4. Факторы усугубляющие гипокоагуляцию при трансплантации печени

Кровопотеря
Беспеченочный период.
Ацидоз
Реперфузия печени, когда идет выброс в кровь гепарина,
используемого на донорском этапе; нарастает ацидоз и
гиперкалиемия (Clavien P.A., 1996).
Гипотермия
Тромбоцитопения при разрушение тромбоцитов (оседание в
магистралях при использовании порто-бедренно-аксиллярного
шунтирования) (Weston M.J., 1977).

5. Кратко о гемостазе

Первичный гемостаз:
местная вазоконстрикция
и формирование
тромбоцитарного сгустка
Вторичный гемостаз:
формирование
фибринового сгустка
Фибринолиз

6.

Активация тромбоцитов
тромбин + коллаген --> активация
фосфолипазы А2 --> освобождение
арахидоновой кислоты --> (ЦОГ) -->
простагландин Н2, G2 --> тромбоксан А2
Адгезия тромбоцитов
коллаген – ФVII – тромбоциты
Реакция высвобождения,
Аггрегация тромбоцитов за счет
АДФ, тромбоксанаА2, катехоламинов,
вторично – за счет тромбина и фибриногена
«Белый» тромбоцитарный тромб

7.

8. Резервы коагуляции

9. Негативные последствия трансфузии TRALI/TACO у критических больных

Transfusion-Related Lung Injury (TRALI)
Transfusion-Associated Circulatory Overload (TACO)
TRALI = 1/73 -1/193 среди всех больных, которым
переливались любые продукты крови. Летальность 50%!
TACO = 1/50 от общего числа трансфузий. 20% смертность!
Rimki Rana MD, Sameer Rana MD, Mayo Clinic, Rochester, MN
Transfusion 2006; 46: 1478-1483

10. Мониторинг коагуляции

Активированное частичное тромбопластиновое
время
Протромбиновое время
Концентрация фибриногена
Количество тромбоцитов
Анализ конкретных факторов свертывания

11. Цель исследования

Изучить состояние свертывающей системы и
ее коррекцию при трансплантации печени у
пациентов с терминальной печеночной
недостаточностью

12. Этапы исследования

До операции
Во время операции:
1.
2.
3.
Начало операции
Мобилизация печени
Агепатический период
Неогепатический период
Конец операции
После операции на протяжении 12 сут

13. Методы исследования

87 пациентов с терминальной печеночной недостаточностью
в исходе цирроза печени, возраст 38,2±17,3 (24-64) года, масса
тела 65,8±7,9 (48-78) кг, MELD 21,4±4,3 балла.
Исследовали:
• Показатели коагулограммы (АЧТВ,ПВ, ПВ, МНО,
концентрацию фибриногена)
• Количество тромбоцитов
• Показатели тромбоэлластогаммы (K, R, угол alpha, MA,
LY30)
• Объем кровопотери во время операции
• Потребность в компонентах крови
• Длительность пребывания в ОАиР

14. Гемостаз при заболеваниях печени

Рекомендуется использовать
интраоперационный мониторинг коагуляции с
использованием ТЭГ для целенаправленной
терапии коагулопатии
(Рекомендации ESA «Ведение пациентов с тяжелыми
кровотечениями», 2013, 1С)

15. Тромбоэлластография

Стабильность тромба
Функция тромбоцитов
(МА)
Время
свертывания (R)
Фибриноген
Кинетика
тромба (К, α)
Стабильность тромба
Лизис тромба (LY 30)

16. Тромбоэлластограмма

17.

Интраоперационный коагуляционный
статус
АЧТВ
100
ПВ
84,3
60
54,1
51,4
41,6
40,7
sec
sec
80
40
20
0
1
2
3
этап
4
5
70
60
50
40
30
20
10
0
59,3
39,6
34,1
28,6
25,2
1
2
3
этап
4
5

18.

Интраоперационный коагуляционный
статус
%
ПИ
40
35
30
25
20
15
10
5
0
МНО
36,6
25,8
25,4
21,3
1
19,8
2
3
этап
4
5
7
6
5
4
3
2
1
0
5,98
3,8
3,27
2,64
2,29
1
2
3
этап
4
5

19.

Интраоперационный коагуляционный
статус
Тромбоциты
Фибриноген
120
3
2,7
g/l
2
1,98
1,5
1
96,3
85,2
94,4
80
2,53
*109/l
2,5
100
1,3
1,28
0,5
67,1
67,8
4
5
60
40
20
0
0
1
2
3
stage
4
5
1
2
3
stage

20.

Интраоперационный коагуляционный
статус
R
K
12
5
10
11,2
6
4
8,7
7,4
6,3
8,5
min
min
8
4
3
1
0
0
2
3
stage
4
5
3,7
3,6
3,2
3,1
2
2
1
4,5
1
2
3
stage
4
5

21. Результаты

• Объем
кровопотери во время
операции 2350±2810 (1000-15000)
мл

22.

Интраоперационная потребность в трансфузии
донорской крови (мл)
СЗП
1730
ЭМ
2020
ТрК
80

23.

Результаты
У 38 (43,6%) пациентов во время операции проводили
трансфузию СЗП.
Показанием для трансфузии было сочетание следующих
факторов:
1. Активное кровотечение
2. Выраженная коагулопатия :
• АЧТВ 84,3±72,1 сек
• ПИ 19,8±15,6 %
• МНО 5,98±4,21
• R 11,2±3,4 мин
• K 4,5±6,9 мин

24.

Результаты
У 9 (10,3%) пациентов во время операции проводили
трансфузию криопреципитата.
Показанием для трансфузии было сочетание
следующих факторов:
1. Активное кровотечение
2. Выраженный дефицит фибриногена:
• Фибриноген А 1,28±2,4 г/л
• Угол альфа 31,6±19,3 градуса

25.

Результаты
У 8 (9,2%) пациентов во время операции проводили
коррекцию гемостаза рекомбинантными факторами
свертывания и концентратом протромбинового комплекса.
Показанием для коррекции было сочетание следующих
факторов:
1. Активное кровотечение с кровопотерей 4720±1250 мл
2. Выраженная коагулопатия :
• АЧТВ 98,7±45,2 сек
• ПИ 18,4±19,8 %
• МНО 5,69±3,75
• Фибриноген А 1,1±2,7 г/л
• R 14,4±7,9 мин
• K 12,4±8,3 мин
• Угол альфа 25,0±26,9 градуса

26.

Послеоперационный коагуляционный
статус
ПВ
50
30
40
25 27,8
26,426,7
24,625,723,423,7
23,923,5
20
21,5
19,4
19,4
15
40,9
40,4
40,2
37,5
37,3
30
33,8
31,5
30,8
30,7
29,9
29,7
26,3
20
sec
sec
АЧТВ
10
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
П/о день
8
9
10 11 12
0
1
2
3
4
5
6
7
П/о день
8
9
10 11 12

27.

Послеоперационный коагуляционный
статус
%
ПИ
70
60
64,1
58,3
57,8
50
53,4
40
46 44,7
38,9 39,3
30
36,1
33,6
32,2
31,6
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
П/о день
МНО
3
2,5
2,7
2,4 2,4
2
1,5
2,2 2,3 2,1 2,1
1,7
1,9 1,8 1,8
1,7
1
0,5
0
1
2
3
4
5
6
7
П/о день
8
9
10 11 12

28.

Послеоперационный коагуляционный
статус
Тромбоциты
Фибриноген
120
5
100
4,1
3
2
2,8
3,1
2,5
2,9 3,1
4,5
4 3,9
3,4
2,5
2,8
81 80 81
60
40
20
1
99
80
109/L
g/l
4
58 59
67 62
3
5
84 89
42 45
0
0
1
2
3
4
5
6
7
П/о день
8
9
10 11 12
1
2
4
6
7
П/о день
8
9 10 11 12

29.

Послеоперационный коагуляционный
статус
R
K
10
6
4
5,7
5,7
4,2 4 4,7 4,5 3,8 3,9
2
6,5
5 5,3
4,4
0
1
2
3
4
5
6
7
П/о день
8
9
10 11 12
min
min
8
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
3,2
2,8
1
3
2,5
2
3
4
2,8
2,4
5
6
2,2
7
П/о день
2,4 2,4
8
9
2,1
1,9 1,8
10 11 12

30.

Послеоперационный коагуляционный
статус
Угол α
mm
MA
80
100
70
80
60
59,3
62,6
58,8
50
61,9
64,3 64,5
66,8
69,3 67,7 68,2
66,7 64,9
60
40
40
20
30
0
1
2
3
4
5
6
7
П/о день
8
9
10 11 12
48,2 47,3 50,4
1
2
3
63,7 64,1 62,8
59,6
55,8
4
5
6
7
П/о день
8
68,3 68,5 69,7 72,1
9
10 11 12

31.

Послеоперационная потребность в
трансфузии донорской крови (мл)
ЭМ; 360
СЗП; 248
ТрК; 10

32.

Результаты
У 12 (13,8%) пациентов проводили трансфузию СЗП в
послеоперационном периоде.
Показанием для трансфузии было сочетание
следующих факторов:
1. Геморрагический синдром в п/о периоде
2. Выраженная коагулопатия :
• АЧТВ 102,5±57,2 сек
• ПИ 19,6±10,8 %
• МНО 5,7±4,2
• R 9,2±1,8 мин
• K 12,1±4,6 мин
• Угол альфа 31,5±13,0 градус

33.

Результаты
У 6 (6,9%) пациентов проводили трансфузию
тромбоцитов в послеоперационном периоде.
Показанием для трансфузии было сочетание
следующих факторов:
1. Активное кровотечение в п/о периоде
2. Тромбоцитопения 42,3±39,6 тыс/мкл
3. Уменьшение МА в ТЭГ до 18,3±4,4 мм

34.

Результаты
Длительность пребывания в ОАиР
11,6±8,4 дней
Длительность пребывания в
стационаре 32,3±15,6 дней

35. Выводы

1.
2.
3.
Послеоперационный период характеризуется нормализацией
показателей тромбоэлластограммы раньше показателей
коагулограммы
В интраоперационном периоде при трансплантации печени
43,6% пациентов при сочетании кровотечения и выраженной
гипокоагуляции нуждаются в трансфузии СЗП; 10,3%
пациентов в трансфузии криопреципитата. Пациенты с
кровопотерей 4700 мл и более нуждаются в коррекции
гемостаза рекомбинантными факторами свертывания и
концентратом протромбинового комплекса
В послеоперационном периоде в 13,8% случаев при наличии
геморрагического синдрома и выраженной коагулопатии
требуется трансфузия СЗП; в 6,9% случаев требуется
трансфузия тромбоцитов