История болезни. Ветряная оспа

1. История болезни

Основной диагноз: Ветряная оспа ,тяжелая
форма.
Осложнения: Энцефалит, мозжечковая форма,
тяжелая. Бактериальная инфекция по типу
пиодермии.
Сопутствующий: Двусторонний отит.

2.

Мальчик
Дата рождения: 06.12.2007.
Адрес проживания: г. Кунгур
Доставлен: реанимационной бригадой скорой
помощи.
Находился на лечении: С 14.12.2010. по 17.12.2012.

3. Анамнез заболевания

Ребенок болен с 06.12.2010. Повышение
температуры , слабость, папулезная сыпь по всему
телу. Лечение проходил амбулаторно, под
наблюдением участкового педиатра с диагнозом:
ветряная оспа. Получал амоксиклав. Состояние в
динамике ухудшалось. Доставлен в ОРИТ
Кунгурской городской больницы.

4. Состояние при поступлении

Состояние тяжелое. Вынужденное положение тела.
Монотонный крик. Менингиальные симптомы
отрицательные, мышечная гипотония.Обращает
на себя внимание пастозность конечностей, в
большей степени левой руки. На волосистой части
головы, туловище и лице обильная ветряночная
сыпь в стадии корочек, необильных пустул.

5. Обследования от 14.12.2010

ОАК: Эр-4.2
Hb-131
ЦП-0,92
Le-4,0
Э- 0; П-6; С-72; Л-21; М-1
СОЭ- 35

6.

Б/Х:
ОАМ:
общ белок-69,8
Уд.вес-1012
АСЛО –Отр
Прозр-мутн
Мочевина- 6.2
Цвет-с/ж
Креатинин-43.9
Белок-отр
СРП-отр
Сахар-отр
Билирубин- 12,0
Ацетон-отр
АЛТ-17,5
Эритр-0-2
АСТ-38,9
Эпителий-пл. 0-1
Щ.ф.-621,4
Фосфаты ++++
Амилаза-137,4
К-3,9

7.

Люмбальная пункция-прозрачная, белок-0,28;
цитоз-10кл в 1 мл; глюкоза-3; CL-122
Консультации специалистов:
ЛОР-отит
Невролог-ветряночный энцефалит,мозжесковая
форма,тяжелая
Окулист-ДЗН-гиперемированны,очерчены,вены
полнокровны,ход их не изменен, артерии
несколько сужены,видимая сетчатка розовая

8. Проведенное лечение

Виролекс-250,0 х в 100,0 физ.р-ра, ч/з 8 часов
Диакарб- ½ таб х 1 р/д per os+ аспаркам ½ таб х 3
р/д
Цефотаксим 500 мг х 4 р/д в/м
Дексаметазон 4 мг х 3 р/д в/м
Борный спирт в уши,нафтизин интранозально
Очистительная клизма

9. Состояние больного за время пребывания в стационаре

Состояние тяжелое с некоторой положительной
динамикой. Свежих катаральных симптомов нет.
Сохраняется мышечная гипотония, атаксия. Сыпь в
стадии рубчиков, единичные корочки.

10. Выписной эпикриз

Состояние при выписке: тяжелое, но без
отрицательной динамики, ветряночная сыпь в
стадии сухих корочек, рубчиков, инфицированных
элементов нет.
В контакте с инфекционными больными не был.
Заразный период по ветряной оспе закончился
15.12.2010г.
Рекомендации при выписке: переводится для
дальнейшего лечения в неврологическое
отделение краевой детской больницы.