Рентгенодиагностика острой пневмонии у детей

1. Рентгенодиагностика острой пневмонии у детей СПб МАПО доц. Н.С.Бельчикова

2. ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ -

заболевание, объединяющее группу
воспалительных процессов в легких,
различных по этиологии, патогенезу,
морфологии и рентгенологической
картине, но с обязательным и
преимущественным поражением
респираторных отделов легкого.

3. Статистика

• Ежегодно болеет пневмонией 1% детей
• Умирает 1% из заболевших
• 67% - в периоде новорожденности,
33% - старще

4. ЧАСТОТА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК

1. По данным ВОЗ- 3-5%
2. По Санкт-Петербургу-30-40%
3. По данным НИИ Педиатрии АМН
( Москва)- 60%
- гипердиагностика 70-90 %
- гиподиагностика 7-8 %

5.

Классификация острой пневмонии у детей (1989г.)
№ Форма (тип)
Тяжесть течения (определяется
Течение
выраженностью клинических проявлений
и/или осложнениями)
1 Очаговая
бронхопневмония
Неосложненная
Осложненная: с токсическими, кардиореспираторными, циркуляторными,
гнройными (легочными и внелегочными)
проявлениями.
Острое
Затяжное
2 Сегментарная
пневмония
(включая
долевую)
-
«
-
Острое
Затяжное
3 Крупозная
пневмония
-
«
-
Острое
Затяжное
4 Интерстициал.
пневмония
-
«
-
Острое
Затяжное

6. Очаговая бронхопневмония

7. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ОЧАГОВОЙ БРОНХОПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА

1. Возникновению пневмонии
предшествует бронхит
2. Процесс распространенный,
двусторонний
3. Клинически преобладают явления
дыхательной недостаточности

8. ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ОСТРОЙ ОЧАГОВОЙ БРОНХОПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА

1. Выраженность вздутия легких
2. Распространенность, двусторонность
процесса
3. Поражение преимущественно задних
сегментов: 2,6,10,9
4. « Пестрота» рентгенологической картины
5. Отсутствие на рентгенограмме в первые
дни заболевания прямого признака
пневмонии - очага инфильтрации

9. КОСВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ ОЧАГОВОЙ БРОНХОПНЕВМОНИИ В ПЕРВЫЕ ДНИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Выраженное вздутие
Усиление легочного рисунка
Нечеткость контура средостения
Нечеткость контура диафрагмы
Симптом видимого бронха
Симптом недифференцированности
сосудистого рисунка
7. На рентгенограмме в боковой проекции понижение прозрачности легкого на фоне
межпозвонковых дисков
1.
2.
3.
4.
5.
6.

10. Р-признаки вздутия легких

• Повышение прозрачности легких
• Обеднение легочного рисунка
• Низкое стояние диафрагмы и ее уплощение (с-м
«палатки»)
• Увеличение межреберных промежутков
• Горизонтальный ход ребер
• Крабообразная деформация ребер
• Подчеркнутость контура средостения
• Подчеркнутость контуров диафрагмы
• Пролабирование легкого в средостение,
межреберные промежутки, выше 1 ребра

11. Р-симптомы вздутия

12. КОСВЕННЫЕ СИМПТОМЫ ПНЕВМОНИИ

-ВЫРАЖЕННОЕ ВЗДУТИЕ
-УСИЛЕНИЕ СОСУДИСТОГО
РИСУНКА
-НЕЧЕТКОСТЬ КОНТУРА
ДИАФРАГМЫ
-НЕЧЕТКОСТЬ КОНТУРА
СРЕДОСТЕНИЯ
-СИМПТОМ ВИДИМОГО
БРОНХА

13. 1.НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОСТЬ ЛЕГОЧНОГО РИСУНКА, 2.НЕЧЕТКОСТЬ КОНТУРА СРЕДОСТЕНИЯ, 3.ПОРАЖЕНИЕ ЗАДНИХ СЕГМЕНТОВ

14. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОЧАГА ИНФИЛЬТРАЦИИ

Неправильная форма
Неоднородная структура
Нечеткие контуры
Количество и размеры очагов
увеличиваются по направлению к
периферии сегмента
5. Выявляется на 2-3 день заболевания
6. Диаметр видимых очагов не менее 5 мм
1.
2.
3.
4.

15.

Выраженное вздутие +
косвенные и прямые
признаки
бронхопневмонии

16. Прямой признак - фокус инфильтрации

Косвенные признаки: недифференцированность легочного
рисунка, симптом видимого бронха, нечеткость контуров
средостения и диафрагмы

17. Острая очаговая пневмония 1 день заболевания: «пестрота» рентгенологической картины

18. Признаки ортоградной проекции сосуда

• Правильная округлая или
овальная форма
• Четкие контуры
• Диаметр 1-3 мм, соответствует
поперечнику линейной тени сосуда,
расположенного рядом
• Количество и размеры нарастают к
корню
• От округлой тени может отходить
«хвостик» сосуда в виде линейной
тени
• Никогда не сливаются в
конгломераты
• Через 2-3 дня количество и
размеры сосудов уменьшаются,
контуры становятся более четкими

19. Через 2 дня. Острая очаговая бронхопневмония динамика

20. Дополнительные методики исследования для дифференциальной диагностики

1. Рентгенография в боковой
проекции
2. Повторная рентгенография на
2-3 сутки от начала заболевания

21. Пневмония - важность снимка в боковой проекции

22. ОРВИ

• Вздутие легких
• Усиление легочного рисунка:
- сосудистый рисунок
- отек межуточной ткани по ходу
бронхов и сосудов
- отек междольковой, межальвеолярной
межуточной ткани
• Легочный рисунок дифференцированный
• В динамике – нормализация легочного рисунка

23. ОРВИ - важность снимка в боковой проекции

24. Пневмония - 1 сутки заболевания

2 сутки заболевания –
нарастание изменений

25. ОРВИ

- исчезновение изменений на 3 сутки заболевания

26. Пневмония 1 сутки - выраженный отек межуточной ткани

27. Осложнения очаговой бронхопневмонии у детей младшего возраста

28. Осложнения очаговой пневмонии

• Ателектаз легкого, доли, сегмента,
субсегмента
• Слияние очагов и распространение
инфильтрации (вторично
сегментарная пневмония)
• Дисковидный коллапс

29. Осложнение ателектаз левого легкого

При поступлении
После санации бронхов

30. Осложнение

ателектаз верхней доли правого и язычковых
сегментов левого легкого

31. Осложнение

дисковидный ателектаз верхней доли

32. Осложнение нарастание инфильтрации

33. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ОЧАГОВОЙ БРОНХОПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

1. Возникновению пневмонии
предшествует бронхит
2. Процесс ограничен одним
сегментом – долей

34. ОСОБЕННОСТИ Р-ПРОЯВЛЕНИЙ ОЧАГОВОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

1. Очаг инфильтрации выявляется в 1-ый день
заболевания
2. Процесс ограничен одним сегментом – долей
3. Наиболее часто поражается нижняя доля (9,10,6
сегменты)
4. Вздутие легких отсутствует
5. Неравномерность пневматизации легкого
6. Выраженность изменений легочного рисунка
зависит от степени нарушения микроциркуляции в легких
7. Реакция обоих корней

35. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОЧАГА ИНФИЛЬТРАЦИИ

1.
2.
3.
4.
5.
Диаметр не менее 10-15 мм
Неправильная форма
Неоднородная структура
Нечеткие контуры
Рассасывается на 8 –10 день
заболевания

36. Фокус инфильтрации – прямой признак очаговой пневмонии

37. КТ признаки очаговой бронхопневмонии

• Локальный характер изменений (1-2 сегмента)
• Перибронхиальные, центрилобулярные очаги
или небольшие инфильтраты
• Субплевральное расположение очагов
• Контуры очагов достаточно четкие
• Денситометрическая плотность - +20…+40 HU
• Просвет бронхов свободен, стенки утолщены, в
процесс вовлечены бронхи 5-7 порядка

38. КТ- очаговая бронхопневмония

• Центрилобулярные
очаги в верхней
доле правого
легкого
• Четкость контуров
очагов
• Отек интерстиция

39. Через 10 дней полное рассасывание инфильтрации

40. КТ, экспираторная проба

Признаки нарушения бронхиальной проходимости –
неравномерная пневматизация

41. Осложнение очаговой пневмонии у ребенка 13 лет

дисковидный коллапс

42. КТ- очаговая бронхопневмония дисковидный коллапс

43. Через 12 дней

полное исчезновение изменений

44. 14 лет. Очаговая сливная пневмония нижней доли. КТ

45. 14 лет. Очаговая сливная пневмония. Уменьшение объема нижней доли

46. 14 лет. Очаговая сливная пневмония. Уменьшение объема нижней доли

47. 14 лет. Очаговая сливная пневмония

48. S 6. Мелкие ацинозные очаги. 14 лет

49. Пневмония S 6. 14 лет.

50. Пневмония S 6. 14 лет.

51. Очаговая пневмония с выраженным интерстициальным компонентом S 6, 10 левого легкого

52. Очаговая пневмония с выраженным интерстициальным компонентом

53. Очаговая пневмония с выраженным интерстициальным компонентом

54. Очаговая пневмония с выраженным интерстициальным компонентом

• S 6, 10

55. Причины ошибок диагностики острой очаговой пневмонии у детей

Гипердиагностика
1. Понижение пневматизации легкого, вызванное
интерстициальным отеком
2. Неравномерность пневматизации, связанная с
нарушением бронхиальной проходимости
3. «Фрагментированный» легочный рисунок при
ОРВИ, бронхите
4. Трактовка очаговоподобных теней сосудов в
ортоградной проекции как очаги инфильтрации

56. Причины ошибок диагностики острой очаговой пневмонии у детей

Пропуск пневмонии
1. Выраженное вздутие легких (эффект
субстракции)
2. «Пестрота» рентгенологической картины,
на фоне которой могут быть пропущены
очаги инфильтрации
3. НАРУШЕНИЕ МЕТОДИКИ
ИССЛЕДОВАНИЯ

57. Пневмония сегментарного характера

58. Клинические признаки сегментарной пневмонии у детей

• Чаще болеют дети старшего возраста и
подростки
• Острое начало
• Выражена интоксикация
• Кашель в первые дни отсутствует

59. Рентгенологические признаки сегментарной пневмонии

• Контуры в пределах доли - нечеткие, на
границе доли – четкие
• Инфильтрация на рентгенограмме
появляется в первый день заболевания
• Форма треугольная, острием направленная
к корню
• Структура однородная, плотность высокая
• Симптом «воздушной бронхографии»
• Реакция плевры (утолщение, закругление
углов синусов)

60. Осложнения острой сегментарной пневмонии у детей

• Плеврит
• Абсцедирование
• Затяжное течение

61. Сегментарная пневмония S2

62. КТ признаки сегментарной пневмонии

• Инфильтрация альвеолярного характера
(безвоздушность пораженного участка)
• Денситометрия- +20 - +45 HU
• Симптом «воздушной бронхографии»
• Сосуды и междольковая межуточная
ткань на фоне инфильтрата не видны
• Вблизи инфильтрата – интерстициальные
изменения
• Реакция плевры

63. КТ – сегментарная пневмония – просветы бронхов в зоне инфильтрациии

64. Сегментарная пневмония S3

65. Сегментарная пневмония S 3. КТ (топограмма)

66. КТ. Сегментарная пневмония S 3.

67. Сегментарная пневмония S 3. КТ. Объемная цветная реконструкция

68. Сегментарная пневмония S6

69. КТ- сегментарная пневмония S6

-Однородность инфильтрата
-Симптом видимого бронха

70. КТ – сегментарная пневмония S 6

71. Аксиальные срезы

Объемная реконструкция

72. 2-мерная реконструкция

73.

74. КТ. Пневмония S 6. Уменьшение объема .

75. КТ. Пневмония S 6 с уменьшением объема доли

76. КТ с контрастированием. Пневмония S 6

77. Долевая пневмония –

Это пневмония сегментарного
характера, занимающая всю
долю, большую часть доли или
несколько сегментов

78. Рентгенологические и КТ-признаки

Рентгенологические и КТпризнаки
• Все признаки сегментарной
пневмонии
• В первые дни заболевания не бывает
уменьшения объема доли
• Реакция плевры (утолщение
междолевой плевры, небольшое
количество жидкости в углах синусов)

79. Долевая пневмония. Объем доли обычный

80. КТ- долевая пневмония

81. Долевая пневмония с уменьшением объема доли

82. Долевая пневмония с увеличением объема доли

83. КТ- пневмония верхней доли правого легкого (признаки рассасывания)

Частичное восстановление воздушности.
Симптом видимого бронха

84. КТ - долевая пневмония – окончание стадии рассасывания

• Симптом
«матового стекла»
• Восстановление
воздушности
долек
• Очаги
инфильтрации
исчезли
• Интерстициальны
е изменения
сохраняются

85. УЗИ – воспалительная нфильтрация без деструктивных изменений

• Фрагмент безвоздушной легочной паренхимы с
неровными контурами
• Эхогенность несколько выше эхогенности печени
• Воздушная бронхография (признак тенденции к
восстановлению воздушности легочной ткани)
• Сосудистый рисунок в безвоздушном фрагменте
хорошо прослеживается