ГОУ ВПО УГМА Кафедра патологической анатомии Ишемическая болезнь сердца. Цереброваскулярные болезни.
Основные вопросы
Болезни сердца
Септический эндокардит трехстворчатого клапана
Миксома правого предсердия
Опухолевый перикардит на почве малопигментной меланомы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – группа заболеваний, обусловленных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного
Причины ишемии миокарда
Эпидемиология ИБС
Этиопатогенез ИБС
Классический вариант патогенеза ОИМ
Дефект наполнения в нисходящей ветви левой коронарной артерии - коронарограмма
Тот же случай – гистотопограмма коронарной артерии
Тромб в нисходящей ветви левой коронарной артерии
Обтурирующий тромб в коронарной артерии
Ишемические повреждения миокарда
Классификация ИБС
Клинические признаки острой ИБС
Внезапная сердечная смерть
Инфаркт миокарда
Острый инфаркт миокарда – белый с геморрагическим венчиком
Острый инфаркт миокарда – задняя стенка и перегородка
Острый инфаркт – через 2 часа после тромбоза (1), 18 часов (2)
Острый инфаркт миокарда – 24 часа
Некроз кардиомиоцитов – 48 часов
Зона некроза – ядерный детрит
Демаркация – молодая грануляционная ткань
Классификация инфаркта миокарда
Классификация инфаркта миокарда - 2
Осложнения инфаркта миокарда
Разрыв сердца и тампонада - гемоперикард
ХИБС
Фиброз и гиалиноз эндокарда при организации инфаркта
Постинфарктная аневризма левого желудочка
Исходы острого инфаркта миокарда
Хроническая сердечная недостаточность – «мускатная» печень
Хроническая сердечная недостаточность – бурая индурация легких
Осложнения коронарографии -тампонада сердечной сорочки
Осложнения коронарографии – периваскулярное кровоизлияние
Цереброваскулярные болезни - ЦВБ
Атеросклероз сосудов головного мозга
Цереброваскулярные болезни
Аневризмы
Артерио-венозная мальформация
Крупная мешотчатая аневризма правой позвоночной артерии
Цереброваскулярные болезни
Ганглиозные клетки – признаки умеренной дистрофии и перицеллюлярный отек (транзиторная ишемия -1) и деструкция (инфаркт-2)
Инсульт
Геморрагический инсульт – патологическая анатомия
ЦВБ – массивная гематома
Субарахноидальное кровоизлияние
Инфаркт головного мозга –патологическая анатомия
ЦВБ – массивный ишемический инфаркт правого полушария
Организующийся ишемический инфаркт
Тотальный ишемический некроз вещества головного мозга
ЦВБ – геморрагический инфаркт
ЦВБ – ишемический инфаркт
Мост – ишемический инфаркт (1), гематома (2), киста (3)
ЦВБ – осложнения и исходы
ЦВБ – инфаркт (киста) на границе лобной и височной долей
ЦВБ – киста на месте предшествующего инфаркта
4.02M
Категория: МедицинаМедицина

Ишемическая болезнь сердца. Цереброваскулярные болезни

1. ГОУ ВПО УГМА Кафедра патологической анатомии Ишемическая болезнь сердца. Цереброваскулярные болезни.

Гринберг Л.М.
д.м.н., профессор
Часть иллюстраций из архива проф. Г.Г.Фрейнд
и приложения к Robbins Path.

2. Основные вопросы

• 1. Болезни сердца.
• 2. Ишемическая болезнь сердца.
• 3. Классификация ишемической болезни
сердца.
• 4. Инфаркт миокарда, классификация.
• 5. Цереброваскулярные болезни,
классификация.

3. Болезни сердца

• Врожденные и приобретенные пороки, включая
пороки клапанов.
• Дистрофические поражения – кардиомиопатии,
включая алкогольную, и пр.
• Расстройства кровообращения - ишемическая
болезнь сердца.
• Воспаление - эндокардит, миокардит,
перикардит.
• Опухоли, чаще - миксома.

4. Септический эндокардит трехстворчатого клапана

5. Миксома правого предсердия

6. Опухолевый перикардит на почве малопигментной меланомы

7. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – группа заболеваний, обусловленных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного

кровообращения.
В подавляющем большинстве ИБС на почве
атеросклероза коронарных артерий – коронарная
болезнь.
Выделена в нозологическую единицу ВОЗ в 1965г.,
учитывая клиническую значимость. До этого
рассматривалась как осложнение АТЗ и ГБ.

8. Причины ишемии миокарда

• Атеросклероз коронарных артерий ИБС.
• Врожденная патология коронарных
сосудов.
• Артерииты – узелковый периартериит.
• Тромбоэмболия коронарных артерий.
• Тромбоз при заболеваниях крови.

9. Эпидемиология ИБС


1 место среди ССС по заболеваемости и смертности.
Заболеваемость в Москве до 70 на 100000.
В США – 5,4 млн вновь заболевших ежегодно.
В США – последние 10 - 15 лет стабилизация
показателей за счет:
-борьбы с курением;
-снижение холестерина;
-контроль АД;
-внедрение принципов интервенционной кардиологии –
АКШ, эндоваскулярная хирургия – стенты.

10. Этиопатогенез ИБС


Все факторы риска для АТЗа и ГБ.
Гиперлипидемия.
Табакокурение.
Артериальная гипертензия.
АТЗ коронарных артерий – 90% больных.
Непосредственные причины ишемии
Тромбоз коронарных артерий – 100% (Ф.А.
Абрамова).
Кровоизлияние в бляшку.
Растворение тромба – реперфузия.
Спазм коронарной артерии – спазм коллатералей ?

11. Классический вариант патогенеза ОИМ

• Стенозирующий АТЗ коронарной
артерии.
• Тромбоз с обтурацией сосуда.
• Ишемия миокарда.
• Инфаркт миокарда.

12. Дефект наполнения в нисходящей ветви левой коронарной артерии - коронарограмма

Дефект наполнения в нисходящей
ветви левой коронарной артерии коронарограмма

13. Тот же случай – гистотопограмма коронарной артерии

14. Тромб в нисходящей ветви левой коронарной артерии

15. Обтурирующий тромб в коронарной артерии

16. Ишемические повреждения миокарда

• Обратимые < 20-30 минут ишемии.
-набухание митохондрий;
-снижение активности ферментов (дегидрогеназы,
фосфорилазы и пр.)
• Необратимые > 20-30 минут ишемии.
-18-24 часа нет четких морфологических
проявлений;
-ЭМ, поляризационная микроскопия, красочные
реакции;
-проблема реперфузии.
Время предотвращения развития инфаркта!

17. Классификация ИБС

• I. Острая ИБС
1. Стенокардия (покоя, напряжения,
стабильная, нестабильная).
2. Внезапная сердечная смерть.
3. Острый инфаркт миокарда.
• II. Хроническая ИБС
1. Крупноочаговый кардиосклероз
(постинфарктные рубцы - кардиосклероз).
2. Мелкоочаговый кардиосклероз (диффузноочаговый кардиосклероз).

18. Клинические признаки острой ИБС

• Характерный болевой синдром.
• ЭКГ – зубцы Q, T, интервал ST.
• Ферменты крови – трансаминазы,
креатинин-киназы и пр.

19. Внезапная сердечная смерть

• Смерть в течение нескольких минут или часов после
начала ишемического приступа (обычно до 6 часов).
-ЭМ + ГХ + очаги повреждения миокарда.
-окклюзия просвета коронарной артерии – 40-50%.
-красочные реакции (теллурит калия, соли тетразолия –
не окрашивают зону ишемии).
-поляризационная микроскопия.
• Острая очаговая ишемия миокарда (6-18 часов) :
+ микронекрозы, апоптоз, краевой некроз
кардиомиоцитов .

20. Инфаркт миокарда

• Форма острой ИБС, характеризующаяся развитием
ишемического некроза миокарда.
• Белый с геморрагическим венчиком.
• Полная клиническая триада – боль, изменения ЭКГ,
ферментемия.
• Зона коагуляционного некроза четко определяется
(более18 часов):
-кариопикноз, кариолизис, миоцитолиз, апоптоз;
-инфильтрация ПЯЛ;
-фагоцитоз некротических масс.
. Зона демаркации – лейкоцитарный вал + полнокровие;
- 7-10 день – грануляционная ткань, склероз.

21. Острый инфаркт миокарда – белый с геморрагическим венчиком

22. Острый инфаркт миокарда – задняя стенка и перегородка

23. Острый инфаркт – через 2 часа после тромбоза (1), 18 часов (2)

1
2

24. Острый инфаркт миокарда – 24 часа

25. Некроз кардиомиоцитов – 48 часов

26. Зона некроза – ядерный детрит

27. Демаркация – молодая грануляционная ткань

28. Классификация инфаркта миокарда

• I. По времени возникновения:
1. Первичный.
2. Рецидивирующий – до 28 суток в зоне кровоснабжения той же
артерии.
3. Повторный - > 28 суток.
• II. По локализации:
1. Передняя стенка левого желудочка, верхушка и передние отделы
межжелудочковой перегородки (до 50%) – нисходящая ветвь
левой коронарной артерии.
2. Задняя стенка левого желудочка (до 40%) – правая коронарная
артерия.
3. Боковой стенки левого желудочка (до 20%) – огибающая ветвь
левой коронарной артерии.
4. Межжелудочковая перегородка – 1-3%.
5. Правый желудочек – 1%.
6. Обширный инфаркт – 1-3% - устье левой коронарной артерии.

29. Классификация инфаркта миокарда - 2

• III. По распространенности:
1.Интрамуральный (внутристеночный)
- Субэндокардиальный
- Субэпикардиальный
2.Трансмуральный – с зубцом Q.
. 1V. Стадии инфаркта:
1. Некроза.
2. Рубцевания.
.V.По наличию осложнений:
1.Осложненный.
2.Неосложненный.

30. Осложнения инфаркта миокарда


Кардиогенный шок.
Фибрилляция желудочков.
Разрыв сердечной мышцы.
Тампонада сердца.
Отрыв папиллярной мышцы.
Разрыв межпредсердной, межжелудочковой
перегородок.
Тромбоэмболия.
Перикардит.
Острая, хроническая аневризма сердца.
Синдром Дресслера – пневмония, плеврит,
перикардит.

31. Разрыв сердца и тампонада - гемоперикард

Разрыв сердца и тампонада гемоперикард

32. ХИБС

• Крупноочаговый постинфаркный кардиосклероз:
-рубец;
-хр. аневризма;
-гипертрофия миокарда.
• Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз –форма
ХИБС при относительной коронарной недостаточности
(микронекрозы, склероз, атрофия кардиомиоцитов,
липофусциноз).
Причины смерти:
1.Хр. сердечная недостаточность.
2.Тромбоэмболические осложнения.
3.Нарушения ритма.

33. Фиброз и гиалиноз эндокарда при организации инфаркта

34. Постинфарктная аневризма левого желудочка

35. Исходы острого инфаркта миокарда

• Смерть – до 30-40%.
• Выздоровление – обычно частичное.
• Переход в другую болезнь - хроническая ИБС
– хроническая сердечная недостаточность.
• Новая тактика – резкое снижение смертности.
• Ятрогении – следствие инвазивного лечения

36. Хроническая сердечная недостаточность – «мускатная» печень

37. Хроническая сердечная недостаточность – бурая индурация легких

38. Осложнения коронарографии -тампонада сердечной сорочки

Осложнения коронарографии тампонада сердечной сорочки

39. Осложнения коронарографии – периваскулярное кровоизлияние

40. Цереброваскулярные болезни - ЦВБ

Цереброваскулярные болезни ЦВБ

41. Атеросклероз сосудов головного мозга

42. Цереброваскулярные болезни

• В 1977 годы выделены экспертами ВОЗ в
самостоятельную группу заболеваний.
• Характеризуются острыми нарушениями
мозгового кровообращения, фоном для
развития которых являются атеросклероз и
гипертоническая болезнь.
• В части случаев большое значение имеют
аневризмы сосудов головного мозга.

43. Аневризмы

• I. Виды:
-Артериальные и артерио-венозные.
-Врожденные и приобретенные.
-Расслаивающие.
-Микотические (чаще при септическом эндокардите)
-Микроаневризмы соустья (бифуркация артерий).
• II. По форме:
- Мешотчатые.
- Шаровидные.
- Диффузные (веретенообразные).
Разрыв аневризмы– кровоизлияние,
тромбоз – инфаркт.

44. Артерио-венозная мальформация

45. Крупная мешотчатая аневризма правой позвоночной артерии

46. Цереброваскулярные болезни

• Транзиторная ишемия головного мозга (преходящие
изменения, обратимые) – спазм и плазматическое
пропитывание стенки мелких артерий и артериол,
периваскулярный отек и диапеденые кровоизлияния,
дистрофия ганглиозных клеток, липофусциноз.
• Необратимые изменения – инсульт (insultare –
скакать) - острое внезапно развившееся локальное
расстройство мозгового кровообращения,
сопровождающееся повреждением вещества мозга и
нарушением его функции.

47. Ганглиозные клетки – признаки умеренной дистрофии и перицеллюлярный отек (транзиторная ишемия -1) и деструкция (инфаркт-2)

1
2

48. Инсульт


1.
2.
3.
1.
2.
3.
I. Геморрагический:
Гематома.
Геморрагическое пропитывание.
Субарахноидальное кровоизлияние.
II. Ишемический (инфаркт):
Ишемический.
Геморрагический.
Смешанный.

49. Геморрагический инсульт – патологическая анатомия

• Гематома:
-чаще подкорковые узлы и мозжечок;
-микроаневризмы (диагностируются редко);
-прорыв крови в желудочки;
-киста с «ржавой» стенкой и бурым содержимым–
гемосидерин.
• Геморрагическое пропитывание:
-мелкие сливающиеся очаги кровоизлияний;
-диф. диагноз с геморрагическим инфарктом.
• Субарахноидальное кровоизлияние – за счет разрыва
аневризмы крупного сосуда, травма, диф. диагноз с
геморрагическим лептоменингитом.

50. ЦВБ – массивная гематома

51. Субарахноидальное кровоизлияние

52. Инфаркт головного мозга –патологическая анатомия

Инфаркт головного мозга –
патологическая анатомия
• Ишемический инфаркт:
-зона колликвационного некроза («размягчение»);
-макро – 6-12 часов;
-зона демаркации – от 48 часов;
-резорбция некротических масс – киста.
• Геморрагический инфаркт:
-чаще результат эмболии;
-диапедезные кровоизлияния в зоне некроза;
-реперфузия после растворения тромба.

53. ЦВБ – массивный ишемический инфаркт правого полушария

54. Организующийся ишемический инфаркт

55. Тотальный ишемический некроз вещества головного мозга

56. ЦВБ – геморрагический инфаркт

57. ЦВБ – ишемический инфаркт

Ксантомные клетки
в зоне некроза
Некроз,
формирование
кисты

58. Мост – ишемический инфаркт (1), гематома (2), киста (3)

3
1
2

59. ЦВБ – осложнения и исходы


Формирование кисты.
Парезы и параличи (очаговая симптоматика).
Отек мозга.
Дислокация ствола – вклинение в большое
затылочное отверстие.
• Прорыв крови в желудочки мозга.
• Современная схема неотложной помощи.

60. ЦВБ – инфаркт (киста) на границе лобной и височной долей

61. ЦВБ – киста на месте предшествующего инфаркта

English     Русский Правила