Кардиогенный шок

1. ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова СНК кафедры кардиологии лечебного факультета

Кардиогенный
шок
Королев Алексей
Александрович
6 курс, лечебный факультет
Москва, 2019

2. Причины кардиогенного шока

• Инфаркт миокарда – 80%
• Механические осложнения инфаркта
миокарда – 13%
• ХСН
• Кардиомиопатия Такоцубо
• Клапанная болезнь сердца
• Миокардит
• Аритмии
Thiele, H., Ohman, E. M., de Waha-Thiele, S., Zeymer, U., & Desch, S. (2019). Management of cardiogenic shock complicating myocardial
infarction: an update 2019. European Heart Journal, 40(32), 2671–2683

3.

• Кардиогенный шок осложняет течение инфаркта миокарда в
3-13% случаев
• Кардиогенный шок – главная причина смерти при инфаркте
миокарда
Thiele, H., Ohman, E. M., de Waha-Thiele, S., Zeymer, U., & Desch, S. (2019). Management of cardiogenic shock complicating myocardial
infarction: an update 2019. European Heart Journal, 40(32), 2671–2683

4.

Thiele, H., Ohman, E. M., de Waha-Thiele, S., Zeymer, U., & Desch, S. (2019). Management of cardiogenic shock complicating myocardial
infarction: an update 2019. European Heart Journal, 40(32), 2671–2683

5.

САД < 90 мм.рт.ст. + признаки
гипоперфузии тканей:
Клинические
признаки
Холодные конечности
Олигурия
Нарушение сознания
Головокружение
Низкое пульсовое давление
Метаболический ацидоз
Повышенный уровень лактата
Повышенный уровень креатинина
Лабораторные
признаки
Thiele, H., Ohman, E. M., de Waha-Thiele, S., Zeymer, U., & Desch, S. (2019). Management of cardiogenic shock complicating myocardial
infarction: an update 2019. European Heart Journal, 40(32), 2671–2683

6.

Стадия В – начальная стадия
кардиогенного шока, наличие гипотонии
или тахикардии без признаков
гипоперфузии тканей
Стадия А – нет признаков
кардиогенного шока, но есть факторы
риска его развития
Thiele, H., Ohman, E. M., de Waha-Thiele, S., Zeymer, U., & Desch, S. (2019). Management of cardiogenic shock complicating myocardial
infarction: an update 2019. European Heart Journal, 40(32), 2671–2683

7. Патогенез кардиогенного шока

Сократимость
миокарда
Вазоконстрикция
Ишемия
миокарда
Сердечный
выброс
Вазодилатация
Гипоксия тканей
Артериальное
давление
Thiele, H., Ohman, E. M., de Waha-Thiele, S., Zeymer, U., & Desch, S. (2019). Management of cardiogenic shock complicating myocardial
infarction: an update 2019. European Heart Journal, 40(32), 2671–2683

8. Шкала ORBI

Возраст 70+ лет
Инсульт/ТИА в анамнезе
Остановка сердца
Передняя локализация ИМ
Поражение ствола ЛКА
Задержка 90+ минут до ЧКВ
Класс по Killip
Тахикардия
Гликемия >10 ммоль/л
АД (САД <125/пульсовое <45)
Кровоток TIMI<3 после ЧКВ
Низкий риск – 0-7 баллов
Средне-низкий риск – 8-10 баллов
Средне-высокий риск – 11-12 баллов
Высокий риск – 13+ баллов
Thiele, H., Ohman, E. M., de Waha-Thiele, S., Zeymer, U., & Desch, S. (2019). Management of cardiogenic shock complicating myocardial
infarction: an update 2019. European Heart Journal, 40(32), 2671–2683

9. Шкала IABP-SHOCK II

• Возраст 73+ лет
• Инсульт в анамнезе
• Гипогликемия >10.6 ммоль/л
• Креатинин > 1.5 мг/дл
• Лактат >5 ммоль/л
• Кровоток TIMI<3 после ЧКВ
Низкий риск – 0-2 балла
Средний риск – 3-4 балла
Высокий риск – 5-9 баллов
Pöss, J., Köster, J., Fuernau, G., Eitel, I., de Waha, S., Ouarrak, T., … Desch, S. (2017). Risk Stratification for Patients in Cardiogenic Shock After
Acute Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology, 69(15), 1913–1920.

10. Тактика ведения пациентов

Реваскуляризация (ЧКВ/АКШ)
Способ реваскуляризации
Вазопрессоры
Инотропы
Ингибиторы
гликопротеина IIb/IIIa
Ингибиторы
NO-синтетазы
Гипотермия
ВАБК
Механическая
поддержка
кровообращения
Thiele, H., Ohman, E. M., de Waha-Thiele, S., Zeymer, U., & Desch, S. (2019). Management of cardiogenic shock complicating myocardial
infarction: an update 2019. European Heart Journal, 40(32), 2671–2683

11. Реваскуляризация

• Ранняя реваскуляризация –
наиболее важный принцип лечения
кардиогенного шока
• Способ реваскуляризации не влияет
на клинические исходы
кардиогенного шока
• Радиальный доступ: опыт оператора
+ пальпируемый пульс на лучевой
артерии
Альтернатива – бедренный доступ
Thiele, H., Ohman, E. M., de Waha-Thiele, S., Zeymer, U., & Desch, S. (2019). Management of cardiogenic shock complicating myocardial
infarction: an update 2019. European Heart Journal, 40(32), 2671–2683

12. Реваскуляризация при многососудистом поражении коронарных артерий

• 70-80% случаев кардиогенного
шока
• CULPRIT-SHOCK: стратегия
ИСА
2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization
Thiele, H., Ohman, E. M., de Waha-Thiele, S., Zeymer, U., & Desch, S. (2019). Management of cardiogenic shock complicating myocardial
infarction: an update 2019. European Heart Journal, 40(32), 2671–2683

13. Антитромбоцитарная терапия

Стандартный режим антиагрегантной и антикоагулянтной
терапии
• PRAGUE-7
• DAPT-SHOCK-AMI
❌
❓
Кангрелор и ингибиторы гликопротеина
IIB/IIIA применяются в случае
массивного тромбоза и недостаточного
кровотока после ЧКВ
Thiele, H., Ohman, E. M., de Waha-Thiele, S., Zeymer, U., & Desch, S. (2019). Management of cardiogenic shock complicating myocardial
infarction: an update 2019. European Heart Journal, 40(32), 2671–2683

14. Вазопрессоры и инотропы

• Инфузионная терапия –
первый этап лечения
• Катехоламины – наименьшие
действующие дозы и короткая
длительность
o Норэпинефрин – препарат
выбора
• Инотропы – дополнительно
для улучшения сократимости
o Добутамин
Thiele, H., Ohman, E. M., de Waha-Thiele, S., Zeymer, U., & Desch, S.
(2019). Management of cardiogenic shock complicating myocardial
infarction: an update 2019. European Heart Journal, 40(32), 2671–2683
Gary S. Francis, Jason A. Bartos and Sirtaz Adatya. Inotropes Vol. 63, No. 20, 2014
ISSN 0735-1097

15. Ведение пациентов в БИТ

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Вентиляция легких
Ультрафильтрация
Мониторинг трансаминаз
Контроль гликемии
Нутритивная поддержка
Контроль гемодинамики
Thiele, H., Ohman, E. M., de Waha-Thiele, S., Zeymer, U., & Desch, S. (2019). Management of cardiogenic shock complicating myocardial
infarction: an update 2019. European Heart Journal, 40(32), 2671–2683

16. Внутриаортальный баллонный контрпульсатор

IABP-SHOCK II
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in
patients presenting with ST-segment elevation
Thiele, H., Ohman, E. M., de Waha-Thiele, S., Zeymer, U., & Desch, S. (2019). Management of cardiogenic shock complicating myocardial
infarction: an update 2019. European Heart Journal, 40(32), 2671–2683

17. Механическая поддержка кровообращения

Thiele, H., Ohman, E. M., de Waha-Thiele, S., Zeymer, U., & Desch, S. (2019). Management of cardiogenic shock complicating myocardial
infarction: an update 2019. European Heart Journal, 40(32), 2671–2683

18. ЭКМО

• Низкая стоимость
(по сравнению с другими
устройствами МПК)
• Комбинированная поддержка
обоих желудочков
• Способность обеспечивать
наиболее «полный» уровень
оксигенации
Thiele, H., Ohman, E. M., de Waha-Thiele, S., Zeymer, U., & Desch, S. (2019). Management of cardiogenic shock complicating myocardial
infarction: an update 2019. European Heart Journal, 40(32), 2671–2683

19. Механическая поддержка кровообращения

• 50-60% пациентов с
кардиогенным шоком
выживают без устройств
МПК
• 40-50% пациентов с
кардиогенным шоком
погибают
Кандидатами для МПК могут
быть 15-25% пациентов с
кардиогенным шоком
Шкала ORBI
Шкала IABP-SHOCK II
?
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
Thiele, H., Ohman, E. M., de Waha-Thiele, S., Zeymer, U., & Desch, S. (2019). Management of cardiogenic shock complicating myocardial
infarction: an update 2019. European Heart Journal, 40(32), 2671–2683

20. Перспективы

Thiele, H., Ohman, E. M., de Waha-Thiele, S., Zeymer, U., & Desch, S. (2019). Management of cardiogenic shock complicating myocardial
infarction: an update 2019. European Heart Journal, 40(32), 2671–2683

21.

22.

1. ЭХО-КГ и КАГ
2. Реваскуляризация ИСА
3. Инфузионная терапия
(при отсутствии застоя)
4. Вентиляционная поддержка
(при необходимости)
Катетеризация легочной артерии
Инотропы
Вазопрессоры
Ультрафильтрация
ВАБК
Механическая поддержка кровообращения
Thiele, H., Ohman, E. M., de Waha-Thiele, S., Zeymer, U., & Desch, S. (2019). Management of cardiogenic shock complicating myocardial
infarction: an update 2019. European Heart Journal, 40(32), 2671–2683

23. ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова СНК кафедры кардиологии лечебного факультета

Спасибо за
внимание
Москва, 2019