Антибиотикорезистентность как угроза национальной безопасности

1.

АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ
КАК УГРОЗА НАЦИОНАЛЬНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ:
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ И ПУТИ РЕШЕНИЯ
Р. С. КОЗЛОВ
Ректор
ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Президент Межрегиональной ассоциации по клинической
микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)

2.

Н аучноИ сследовательский
И нститут
А нтимикробной
Х имиотерапии
ФГБОУ ВО СГМУ
Минздрава
России

3.

Ф едеральный
Н аучно-методический
Ц ентр
по
М ониторингу
Р езистентности
к
А нтимикробным
П репаратам

4.

М ежрегиональная
А ссоциация по
К линической
М икробиологии и
А нтимикробной
Х имиотерапии

5.

УЧАСТНИКИ ИССЛЕДОВАНИЙ НИИАХ/МАКМАХ/ЦМАР
Города-участники исследований
1993-1995 гг., 2 города
1995-1997 гг., 9 городов
1997-2000 гг., 15 городов
2000-2005 гг., 30 городов
2005-2018 гг., 49 городов
Минск
Санкт-Петербург
Архангельск
Вологда
Могилёв
Череповец
Ярославль
Москва
Киров
Ростов
Гомель
Ковров
Смоленск
Нижний Новгород
Киев
Орёл
Казань
Калуга
Рязань
Ноябрьск
Пермь
Воронеж Липецк
Днепропетровск
Уфа
Ижевск
Тольятти
Нижневартовск
Екатеринбург
Ростов-на-Дону
Северск
Пенза
Волгоград
Тюмень
Краснодар
Челябинск
Кемерово
Ставрополь
Астана
Томск
Омск
Красноярск
Караганда
Новосибирск
Жезказган
Новокузнецк
Иркутск
Якутск
Хабаровск
Владивосток

6.

ПЕНИЦИЛЛИН: ВЕЛИЧАЙШЕЕ ОТКРЫТИЕ
1928 г. – открытие пенициллина
(госпиталь Св. Марии, Лондон)
1929 г. – публикация исследований в
British Journal of Experimental Pathology
Использование гриба
Penicillium notatum

7.

ПЕНИЦИЛЛИН: ВЕЛИЧАЙШЕЕ ОТКРЫТИЕ
1942 г. – создание советского пенициллина
(пенициллина-крустозина)
Использование гриба Penicillium crustosum

8.

ПОЯВЛЕНИЕ НОВЫХ КЛАССОВ АНТИБИОТИКОВ
1940
1960
1980
2000
1936
Сульфаниламиды
b-лактамы 1940
Оксазолидиноны 2000
Цефалоспорины 1945
Хлорамфеникол 1949
Тетрациклины
Аминогликозиды 1950
Липопептиды 2003
Кетолиды 2004
Макролиды 1952
Гликопептиды 1958
Хинолоны
Стрептограмины 1962
Триметоприм 1968
Wenzel R.P. New Engl. J. Med., 2004; 351: 523–6

9.

МНОГООБРАЗИЕ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ
В настоящее время только в России зарегистрировано
> 200 антимикробных препаратов
Антибактериальные > 20 классов
b-лактамы
- пенициллины
- цефалоспорины
- карбапенемы
- монобактамы
Противогрибковые - 8 классов
Рифамицины
Полиены
Нитроимидазолы
Азолы
Антифолаты
Аллиламины
и тиокарбаматы
Аминогликозиды
Циклические
пептиды
Макролиды
Нитрофураны
Линкозамиды
Оксихинолины
Кетолиды
Фосфомицин
Стрептограмины
Фузиданы
Тетрациклины
Мупироцин
Хлорамфеникол
Оксазолидиноны
Гликопептиды
Эверниномицины
Хинолоны
Глицилциклины
Гризеофульвин
Аналоги
нуклеозидов
Эхинокандины
Пневмокандины
Никкомицины
Противовирусные - 8 классов
Противопротозойные - 12 классов
Справочник по антимикробной терапии. Выпуск 3. Под редакцией Р.С. Козлова,
А.В. Дехнича. – Смоленск: МАКМАХ, 2013

10.

Проблема № 1
Недостаток знаний

11.

Учить не только врачей,
но и ФАРМАЦЕВТОВ

12.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ВАРИАНТЫ САМОЛЕЧЕНИЯ
РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ
не АБ-препараты – 53,2%
АБ-препараты
+ не АБ-препараты – 36,9%
АБ-препараты – 9,9%

13.

Учить не только врачей и
фармацевтов, но и
НАСЕЛЕНИЕ

14.

ЗНАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ОБ АНТИБИОТИКАХ:
ОПРОС ВЦИОМ
1500 человек из 138 населенных пунктов 46 областей, краев и республик России
Вопрос: убивают ли антибиотики вирусы?
45
46
2007
2017
Согласны

15.

НОВЫЙ ИНТЕРНЕТ-ПОРТАЛ
О РАЦИОНАЛЬНОМ ПРИМЕНЕНИИ АНТИБИОТИКОВ
для фармацевтов, врачей и пациентов
www.ANTIBIOTIC-SAVE.ru

16.

Учить не только врачей,
фармацевтов, население,
но и СРЕДСТВА МАССОВОЙ
ИНФОРМАЦИИ

17.

18.

Проблема № 2:
Эпидемиология

19.

«В N-ской области заболеваемость внутрибольничными
инфекциями в течение последних пяти лет остаётся ниже
общероссийских показателей и имеет тенденцию к
снижению с 0,71 на тысячу пациентов в 2004 г.
до 0,57 в 2008 г. (в 1,25 раза).»
«В городах …, в … районах в 2008 г. вообще не
зарегистрировано ни одного случая внутрибольничной
инфекции.»
Медицинская газета, 13.05.09, №34; 10

20.

Проблема № 3:
Эволюция

21.

ПРОДОЛЖАЕТСЯ ЭВОЛЮЦИЯ
ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

22.

ЧАСТОТА ВЫДЕЛЕНИЯ ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ИДП
Частота (%)
S. pneumoniae H. influenzae
M. catarrhalis
Острый риносинусит1
20-43
22-35
2-10
Острый средний отит2
31
56
11
Инфекционное
обострение ХОБЛ3
15-25
30-59
3-22
Внебольничная
пневмония3
8-46
2-11
2
1
2
Ryan D. Prim Care Respir J 2008;17:148-55
Block S.L., et al. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23: 829–33
3.Guthrie R. Chest 2001;120:2021–34

23.

ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО ТОНЗИЛЛИТА/ФАРИНГИТА
Частота, %
Дети
Взрослые
30-40
5-10
28-40
5-9
0-3
0-18
N. gonorrhoeae
0-0,01
0-0,01
A. haemolyticum
0-0,05
0-10
M. pneumoniae
0-3
0-10
C. pneumoniae
0-3
0-9
Вирусы
15-40
30-60
Неизвестно
20-55
30-65
Бактерии
Стрептококки группы А
Стрептококки группы С и G
Pichichero M.E. Annals of Emergency Medicine 1995; 25: 390-402

24.

ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ИДП
Streptococcus pneumoniae
«ТИПИЧНЫЕ1,2»
Haemophilus influenzae
Streptococcus pyogenes
Chlamydophila pneumoniae
«АТИПИЧНЫЕ3»
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
1 Alpuche
2
C et al. Int J Antimicrob Agents. 2007;30(Suppl 2):S135–8
Felmingham D et al. Clin Microbiol Infect 2002;8(Suppl2)12-42
3 Cunha BA. Clin Microbiol Infect. 2006;12(S3):12–24

25.

АТИПИЧНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ:
СУЩЕСТВУЮТ ЛИ ПРОБЛЕМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ?
Отдельные
сообщения
лабораторных условиях
Отсутствие
о
резистентности
в
достоверных данных о клинической
значимости in vitro резистентности для C. pneumoniae,
L. pneumophila и M. pneumoniae к современным
макролидам,
респираторным
фторхинолонам
и
тетрациклинам
Что в будущем???

26.

ЧАСТОТА (%) НЕЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ ШТАММОВ
S. PNEUMONIAE (2010-2015 ГГ.)
29,1
n = 430
Умереннорезистентные штаммы
Резистентные штаммы
32,1
25,3
22,8
24,2
17,2
0,7
4,0
1,4
2,3
-
НД – нет критериев CLSI для спирамицина
2,1
4,4
N/a
0,9
4,2
0
00
2,6
00
Козлов Р.С. и др. Клин микробиол антимикроб химиотер 2015 (в печати)

27.

ЧАСТОТА (%) НЕЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ ШТАММОВ
S. PYOGENES
33,9
n = 410
Умереннорезистентные штаммы
Резистентные штаммы
4,8
0 0
2,5
0,6
0,2
0,8
5,2
0,9
0,5
1,7 0
0,2
3,9
0
1,0
0,9
0
0,2
0
3,7
5,1
0
0 0
Азовскова О.В. и др. Клин микробиол антимикроб химиотер 2012;14(4):309-22

28.

ЧАСТОТА (%) НЕЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ ШТАММОВ
H. INFLUENZAE
24,1
n = 691
Умереннорезистентные штаммы
Резистентные штаммы
8,7
1,6
3,3
1,2
0
0
0
0
0
0
0
0
0,5 0
0
0
0,5
2,8
0,9
Сивая О.В. и др. Клин микробиол антимикроб химиотер 2014; 16(1):57-69

29.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПРОДУЦИРУЮЩИХ
b-ЛАКТАМАЗЫ M. CATARRHALIS В ЕВРОПЕ
Продуцирующие
β-лактамазы
M. catarrhalis – 95,5%
Gracia M, Díaz C et al. JAC 2008; 61(5): 1180-1

30.

ЧАСТОТА РЕЗИСТЕНТНОСТИ H. influenzae и M. catarrhalis
Чехия, Словакия, Венгрия, Польша, Румыния, страны Балтии:
Частота резистентности к:
амоксициллин/клавуланату
азитромицину
цефуроксиму
0%
цефотаксиму
левофлоксацину
Gracia M, Díaz C et al. JAC 2008; 61(5): 1180-1

31.

Проблема № 4:
Современная диагностика

32.

ЭКСПРЕСС-ТЕСТ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ
СТРЕПТОКОККОВОГО ТОНЗИЛЛИТА/ФАРИНГИТА
Чувствительность - 97,3%; специфичность - 95,3%

33.

ПРИНЦИП ИДЕНТИФИКАЦИИ С ПОМОЩЬЮ MALDI-TOF MS
Первичный посев,
отдельные колонии МО
Быстрая экстракция
белков в кислой среде
MALDI масс-спектрометр
+ компьютерная БД
(>2800 видов
бактерий и грибов)
a.i.
1400
1200
1000
800
600
400
200
4000
6000
8000
10000
12000
14000
m/z
Узнаем бактерию по «отпечаткам пальцев»… всего за 5-15 мин.

34.

ДЕТЕКЦИЯ mecA-ОПОСРЕДОВАННОЙ
РЕЗИСТЕНТНОСТИ У КНС: СРАВНЕНИЕ МЕТОДОВ (n=46)
Чувствительность, %
Специфичность, %
PPV1, %
NPV2, %
GeneXpert®
100
100
100
100
BD Phoenix SystemTM
65
50
52
63.2
Скрининг на агаре с
оксациллином
70
100
100
81.3
Диско-диффузионный
метод с оксациллином
75
90
88,2
78,3
Диско-диффузионный
метод с цефокситином
70
100
100
81,3
Метод *
* Референтный метод детекции гена mecA: ПЦР

35.

Проблема № 5:
Использование АМП
в ветеринарии

36.

СТРУКТУРА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИБИОТИКОВ
В США
с «профилактической» целью у животных
применяется 11,2 млн. кг антибиотиков +
с терапевтической целью – еще 900 тыс. кг
для сравнения только 1,3 млн. кг используется
у людей
Melon M., e.a. Union of Concerned Scientists, 2001

37.

САЛЬМОНЕЛЛЫ В ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТАХ
• 20% мяса, продаваемого в супермаркетах США, оказалось
контаминировано сальмонеллами
Резистентность
к > 6 АМП
27%
Резистентность
к 3-6 АМП
26%
Резистентности
не выявлено
16%
Резистентность
к 1 АМП
31%
• Заболеваемость сальмонеллезами в США – 1,4 млн. в год
• Количество летальных исходов ~ 600 в год
White D.G., e.a. N Engl J Med 2001;345:1147-54

38.

Проблема № 6:
Качество антимикробных препаратов

39.

ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ –
КАЧЕСТВУ ИННОВАЦИОННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Карбапенемам (имипенему, меропенему)
Респираторным фторхинолонам
(левофлоксацину, моксифлоксацинц)
Современным макролидам (азитромицину)
Ингибитор-защищенным b-лактамам
(амоксициллину/клавуланату, цефоперазону/сульбактаму)

40.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРИГИНАЛЬНЫХ
И ГЕНЕРИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
Оригинальный меропенем
«Генерический» меропенем
Никулин А.А. и соавт., Клин. микробиол. антимикроб. химиотер., 2010; 12: 31-40

41.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ЭКВИВАЛЕНТНОСТИ
ВНУТРИВЕННЫХ ФОРМ АЗИТРОМИЦИНА
Содержание активного азитромицина
% от должного
100,1
97,5
90
75
94,3
89,3
103 «Оригинал»
99 «Псевдо1»
96 «Псевдо2»

42.

Проблема № 7:
Дефицит инновационных препаратов

43.

ВЫХОД НОВЫХ АНТИБИОТИКОВ НА РЫНОК
СНИЖАЕТСЯ ЕЖЕГОДНО
5
18
18
15
12
9
6
3
2012
2010
2008
2006
2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
1986
0
1984
Количество одобренных антибиотиков
Единичные крупные компании вовлечены в разработку новых препаратов
Количество крупных и средних компаний, участвующих в разработке антибиотиков
Report of the Antimicrobial Resistance Working Group 2013

44.

Проблема № 8:
Внимание государства

45.

МИРОВЫЕ ПОТЕРИ ИЗ-ЗА РЕЗИСТЕНТНОСТИ
8,0
Количество преждевременных смертей населения
=
>300 млн
6,4
200 млн
5,6
или
4,0
13,4
2,9 2
ВВП
50 млн
2,5
2,0
Триллионов $
4,8
100 млн
х2
7,2
1,7
1,5
2-кратное население России
1,3
1,1
½ населения Европейского со
0,8
0,6
Текущий ВВП
«Условный ноль»
0,0
0,2
0,4
O’Neill J. The Review on Antimicrobial Resistance. 2014, p. 10

46.

ЕЖЕГОДНОЕ КОЛИЧЕСТВО СМЕРТЕЙ,
СВЯЗАННОЕ С РЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ, К 2050 г.
Европейский союз
390 000
Другие страны
4 730 000
Северная
Америка
317 000
Африка
Латинская
Америка
4 150 000
Океания
22 000
392 000
Количество смертей на 10 000 населения
Количество смертей
5
6
7
8
9
10
>10
O’Neill J. The Review on Antimicrobial Resistance. 2014, p. 13

47.

ЕЖЕГОДНОЕ КОЛИЧЕСТВО СМЕРТЕЙ
10 000 000
2050 г.
O’Neill J. The Review on Antimicrobial Resistance. 2014

48.

Национальная политика
применения антимикробных
препаратов, исходящая из
региональных и локальных
особенностей резистентности

49.

Карта
антибиотикорезистентности
России
map.antibiotic.ru
> 47 000 изолятов
31 антибиотик
> 40 вариантов инфографики
1,5 года онлайн
> 7000 постоянных пользователей

50.

НАШ АДРЕС В ИНТЕРНЕТЕ