Кровотечение

1.

Кафедра Общей Хирургии и Семиологии
КРОВОТЕЧЕНИЕ
1

2.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Кровотечением называют выхождение крови из кровеносного
русла (сосудов и полостей сердца) вследствие нарушения их
целостности или увеличения проницаемости сосудистой стенки
2

3.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ
• Большая кровопотеря и продолжающееся кровотечение
представляют угрозу для жизни больного
• Частое осложнение при заболеваниях многих органов
• Наиболее характерно при травмах
• Практически все оперативные вмешательства сопровождаются
кровотечением
• Умение своевременно и надёжно остановить кровотечение
является одним из основных компонентов работы хирургов
• Кровотечения при нарушении свертывания крови нельзя
остановить только хирургическими способами, без коррекции
коагуляционных расстройств
3

4.

АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
КРОВОТЕЧЕНИЙ
• Артериальное кровотечение
• Венозное кровотечение
• Капиллярное кровотечение
• Паренхиматозное кровотечение
Ярко красная кровь
Пульсирующая струя
Большая кровопотеря
Темно-красная кровь
Не пульсирует, поток
Диффузное
подтекание крови
Смешанный характер
4

5.

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО
МЕХАНИЗМУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
• Haemorrhagia per rhexin – кровотечение, развивающееся при
механическом повреждении сосуда
• Haemorrhagia per diabrosin – кровотечение, развивающееся в
результате постепенного разрушения (эрозии) стенки сосуда
патологическим процессом
• Haemorrhagia per diapedesin – кровотечение вследствие
повышения проницаемости сосудистой стенки
5

6.

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПО МЕСТУ
ИСТЕЧЕНИЯ КРОВИ
• Наружное кровотечение
• Внутреннее кровотечение
• Внутриполостное кровотечение
• Внутрипросветное кровотечение
• Внутритканевое кровотечение
6

7.

ВНУТРЕННЕЕ ВНУТРИПОЛОСТНОЕ
КРОВОТЕЧЕНИЕ
Кровь изливается в естественные внутренние полости тела
человека, не имеющие сообщения с внешней средой
«Гемо»
Гемоперитонеум – в брюшной полости
Гемоторакс – в плевральной полости
Гемоперикард – в полости перикарда
Гемартроз – в полости сустава
Гемоперитонеум
7

8.

ВНУТРЕННЕЕ ВНУТРИПРОСВЕТНОЕ
КРОВОТЕЧЕНИЕ
Кровь изливается в полости организма, имеющие
сообщение с внешней средой
Желудочно-кишечный тракт
Дыхательные пути
Мочевыводящая система
Желчные протоки
Носовые и слуховые ходы
Полость матки
8

9.

ВНУТРЕННЕЕ ВНУТРИТКАНЕВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
• Диффузное пропитывание излившейся кровью тканей (кожи,
подкожной клетчатки, мышц, ткани мозга)
• Петехия – 1-3 мм
• Пурпура – 3-10 мм
• Кровоподтек (экхимоз) >1 см
• Гематома
9

10.

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО ВРЕМЕНИ
ИХ РАЗВИТИЯ
• Первичное кровотечение
• Вторичное кровотечение
• Раннее вторичное кровотечение – в первые часы или сутки
после остановки первичного кровотечения, но до развития
инфекции в ране
• Позднее вторичное кровотечение – спустя 5-7 дней с
момента повреждения, после развития нагноения в ране
• Повторное (или рецидивное) кровотечение
10

11.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ЭВОЛЮЦИИ
(ИНТЕНСИВНОСТИ) КРОВОТЕЧЕНИЯ
• Острое кровотечение
Кровопотеря 40% ОЦК считается несовместимой с жизнью
• Хроническое кровотечение
Кровопотеря в объеме до 50% от объема ОЦК может не
представлять угрозы для жизни
• Скрытое кровотечение
11

12.

ВЫЯВЛЕНИЕ СКРЫТОГО ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
12

13.

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО ТЯЖЕСТИ
КРОВОПОТЕРИ
• I степень (легкая) – кровопотеря до 750 мл (до 15% ОЦК)
• II степень (средней тяжести) – кровопотеря 750-1500 мл (15-30% ОЦК)
• III степень (тяжелая) – кровопотеря 1500-2000 мл (30-40% ОЦК)
• IV степень (крайне тяжелая) – кровопотеря > 2000 мл (>40% ОЦК)
Показатели кровопотери рассчитаны для взрослого мужчины весом 70 кг
13

14.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ «МАССИВНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ»
О массивном кровотечении говорят:
• При кровопотере, равной ОЦК (который составляет примерно 810% от массы тела) в течение 24 часов
• При кровопотере, равной 50% от ОЦК в течение трех часов
• При наличии продолжающегося кровотечения с интенсивностью
более 150 мл в минуту
14

15.

Кафедра Общей Хирургии и Семиологии
РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА НА
КРОВОПОТЕРЮ
15

16.

СОСТАВ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ КРОВИ
• 40-45% клеточных элементов
• 55-60% плазмы
• 80% - в сердечно-сосудистом русле
• 20% - в паренхиматозных
органах
• В венозной системе – 70-75%
• В артериальной системе – 15-20%
• В капиллярах – 5-7,5%
16

17.

КОМПЕНСАТОРНЫЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
МЕХАНИЗМЫ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ
Гиповолемия
Снижение среднего артериального давления до 100 мм рт.ст.
Стимуляция барорецепторов в каротидном синусе и дуге аорты
Симпатоадреналовая система с освобождением гормонов коры
надпочечников (ангиотензин, вазопрессин и адреналин)
↑ сосудистого сопротивления
↑ тонус вен
↑ объема сердечного выброса
Тахикардия
Централизация кровообращения
17

18.

КОМПЕНСАТОРНЫЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
МЕХАНИЗМЫ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ
Увеличение венозного тонуса – позволяет
компенсировать потерю до 10-15% ОЦК
Тахикардия – поддержание минутного
сердечного выброса на нормальном уровне
Централизация кровообращения – ток
крови через артериовенозные шунты, минуя
капиллярную сеть. Кровообращение
жизненно важных органов не страдает
Гипервентиляция – хеморецепторы
стимулируют дыхательный центр мозга
(↓среднего АД до 60 мм рт.ст. и ↓ рН крови)
Артериовенозные
шунты
18

19.

КОМПЕНСАТОРНЫЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
МЕХАНИЗМЫ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ
Гемодилюция – восстановление до 1 литра жидкости в час, или
10-15% ОЦК
Лабораторный показатель – уровень гематокрита
Улучшение реологических свойств крови
Почечный механизм
Ангиотензин
↑ выработки альдостерона и вазопрессина
Реабсорбция воды и натрия
↓ отделения мочи (задержка жидкости в организме)
Выход эритроцитов из депо – капилляры скелетной
мускулатуры, печени и селезенки (до 20% всех эритроцитов)
19

20.

КОМПЕНСАТОРНЫЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
МЕХАНИЗМЫ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ
Ишемия мозга при снижении среднего АД < 60 мм рт.ст.
стимулирует симпатическую систему в несколько раз сильнее,
чем барорецепторы каротидного синуса и аорты
Кровотечение остановлено
Действие компенсаторных механизмов
Восстановление венозного возврата, ОЦК, адекватной перфузии
и оксигенации органов, исчезновение метаболического ацидоза
20

21.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
ДЕКОМПЕНСАЦИИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ
Ишемия миокарда
Нарушения деятельности
сердца
Истощение симпатической
системы
Потеря сосудистого тонуса
Децентрализация
кровообращения
«Секвестрация крови»
Периферические отеки
Ишемия головного мозга
Отек мозга
Нарушения газообмена и
метаболизма
Метаболизм изменяется от
аэробного к анаэробному
Тканевой ацидоз
21

22.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
ДЕКОМПЕНСАЦИИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ
Гипоксия тканей и
разрушение клеток
Системный воспалительный
ответ
Высвобождение
эндотоксинов, цитокинов,
свободных радикалов
Действие цитокинов, наряду
со снижением перфузии и
ишемией органов
Полиорганная
недостаточность
Страдает микроциркуляция
лейкоцитов и тромбоцитов
Нарушения иммунной и
коагуляционной
способностей крови
Декомпенсация защитных механизмов, неконтролируемая
гипотония и смерть
22

23.

Кафедра Общей Хирургии и Семиологии
СЕМИОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА
КРОВОТЕЧЕНИЙ
23

24.

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Субъективные признаки:
Слабость
Головокружение
Потемнение и ощущение «мушек», точек перед глазами
Чувство нехватки воздуха
Склонность к ортостатическим коллапсам
При хронических анемиях – умеренная слабость и быстрая
утомляемость
Анамнез:
Заболевания, способные вызвать кровотечение (язвенная
болезнь, опухоли, аневризмы)
Обстоятельства травмы
Болезни, сочетающихся со снижением свертывания крови
(гемофилия, цирроз печени, хроническая почечная патология)
Прием антикоагулянтов и других препаратов
24

25.

ОБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ
I (легкой)
степени
II (средней III (тяжелой) IV (крайне
тяжести) ст. степени
тяжелой) ст.
Частота пульса
< 100
> 100
> 120
> 140
АД
Норма
Норма
Снижено
Снижено
ЧДД (дых/мин)
14-20
20-30
30-40
> 35
Диурез (мл/час)
> 30
20-30
5-15
Олигоанурия
Психический статус
больного
Не изменен
Встревожен
Заторможен
Сонлив
Бледность кожных покровов и слизистых, цианоз губ
25

26.

МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ:
НАРУЖНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
• Факт, вид, объем и темп кровопотери
26

27.

МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ: ВНУТРЕННЕЕ
ВНУТРИПРОСВЕТНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
• Легочное кровотечение – кровохарканье
• Носовое кровотечение – эпистаксис
Кровохарканье
Эпистаксис
27

28.

МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ: ВНУТРЕННЕЕ
ВНУТРИПРОСВЕТНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Пищеводное или желудочное кровотечение:
• Рвота неизмененной кровью
• Рвота сгустками крови
• Рвота «кофейной гущей»
При кровотечении из желудка, и других
органов верхней части ЖКТ:
• Мелена
• «Дегтеобразный стул»
• Кровавый стул (гематохезия)
28

29.

МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ: ВНУТРЕННЕЕ
ВНУТРИПРОСВЕТНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
• Гематурия – кровотечение из мочевыводящих путей
• Метроррагия – поступление крови через влагалище. При этом
источником кровотечения является матка
Макрогематурия и микрогематурия
29

30.

МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ: ВНУТРЕННЕЕ
ВНУТРИПОЛОСТНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
• Внутричерепная гематома – брадикардия, асимметрия лица,
анизокория
• Гемоторакс – одышка, тахипноэ, цианоз кожи, уменьшение
экскурсии пораженного легкого, притупление перкуторного звука,
ослабление или отсутствие дыхания, смещение средостения
Внутричерепная
гематома
Гемоторакс
30

31.

МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ: ВНУТРЕННЕЕ
ВНУТРИПОЛОСТНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
• Гемоперикард – тахикардия, снижение АД, цианоз, набухание
шейных вен, ослабление тонов сердца
• Гемоперитонеум – боли в животе, увеличение живота,
притупление перкуторного звука, симптомы раздражения брюшины
• Гемартроз – увеличение сустава, болезненность, вынужденное
положение конечности
Гемоперикард
Гемартроз
коленного
сустава
31

32.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
• Эритроциты (норма – 4,0-5,0 x1012/л)
• Гемоглобин (норма – 130-160 г/л)
• Гематокрит (норма – 40-45%)
• Число тромбоцитов крови
• Протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время
• Мочевина и креатинин
• Билирубин и трансаминазы
• Кровь для определения группы крови и проб на совместимость
(гемотрансфузия)
32