KAZ-German Society. Миорелаксанты, релаксометрия

1. KAZ-German Society Миорелаксанты, релаксометрия

25.01.2020
Dr. Vadim Kehm
Aubakir Nazerke

2. Миорелаксанты

• Растительный токсин кураре использовали как яд во
время для охоты на животных, смазывая наконечник
стрелы.
• На сегодняшний день разработаны миорелаксанты
• Место действия: нервно-мышечное соединение
• ED95 («эффективная доза»): доза миорелаксанта,
приводящая к 95% нервно-мышечной блокаде.
Интубационная доза = 2-кратная ED95
• Нервно-мышечный резерв безопасности: когда 7075% рецепторов ацетилхолина на моторной концевой
пластине заняты, появляются первые признаки
мышечной слабости
2 · 9. Februar 2020

3. Классификация миорелаксантов

Деполяризующего
действия
Недеполяризующего действия
Производные
бензилизохинолиниума
Суксаметоний
(cукцинил
холин, дитилин,
листенон)
3 · 9. Februar 2020
Тубокурарин
Атракуриум
Цисатракуриум
Мивакуриум
Аминостероидные
производные
Панкурониум
Векурониум
Рокурониум

4. Миорелаксанты

Physiologie
Прерывание нервно-мышечной передачи на концевой пластине двигателя
Деполяризующие миорелаксанты
Недеполяризующие миорелаксанты: конкурентное торможение
обратимый паралич скелетных мышц
4 · 9. Februar 2020
Aus J. Schulte am Esch et al.: Duale Reihe – Anästhesie, Georg Thieme Verlag 2007

5. Идеальный миорелаксант

высокая активность;
недеполяризующий механизм действия;
избирательное действие на Нхолинорецепторы скелетных мышц;
быстрое начало эффекта;
кратковременный нервно-мышечный блок (не
более 15–20 мин при однократном введении);
5 · 9. Februar 2020

6. Идеальный миорелаксант

отсутствие потенцирования или кумуляции
при повторном введении;
незначительные побочные эффекты (в том
числе минимальный эффект
гистаминолиберации);
наличие эффективных антагонистов;
стойкость при хранении.
6 · 9. Februar 2020

7. Миорелаксанты

Какой миорелаксант является самым "быстрым"?
20% 20% 20% 20% 20%
м
ив
ак
ур
ни
й
ро
ку
ро
ий
ра
к
ат
ур
пе
к
пи
ур
й
он
и
ни
й
ро
нк
у
7 · 9. Februar 2020
ий
панкуроний
пипекуроний
атракурий
рокуроний
мивакурий
па
A.
B.
C.
D.
E.

8. Миорелаксанты

Какой из миорелаксантов имеет самое длительное
действие
20% 20% 20% 20% 20%
ий
м
ив
ак
ур
ни
й
ро
Ро
ку
ра
к
ат
ур
пе
к
пи
ур
й
он
и
ни
й
ро
нк
у
8 · 9. Februar 2020
ий
панкуроний
пипекуроний
атракурий
Рокуроний
мивакурий
па
A.
B.
C.
D.
E.

9. Миорелаксанты

Какой из миорелаксантов имеет самое длительное
действие
9 · 9. Februar 2020

10. Миорелаксанты

Какой из миорелаксантов метаболизируется независимо от
функции печени и почек
a)
b)
c)
d)
e)
панкуроний
пипекуроний
атракурий
рокуроний
мивакурий
10 · 9. Februar 2020

11. Основные характеристики миорелаксантов

МНН
ED9
5
Доза
для
Инту
баци,
мг/кг
Доза
для
поддер
жания,
мг/кг
Время
начала
мин
Длител
ьность,
мин
Влияние
на
гемодинамику
0,5-1,1
5-10
Брадикадия,
аритмии,
гипотензия
Бутирилхоли
нэстараза
(псевдохоли
нэст
ераза)
Метаболизм
Элимина
ция
Гиста
м
иноли
берац
ия
Сукцинимо
нохолини
холин
<2%
почки
Есть
Метаболи
ты
Суксаметонй
0,29
1-1,5
Атракурий
0,23
0,5-0,6
0,1-0,2
1,5-2
20-35
Гипотензия
Элиминация
Хофманна и
неспецифич
ескй
эфирный
гидролиз
Лауданози
н,
акрилаты
10-40%
почки
Есть
Рокуроний
0,3
0,6-1
0,1-0,2
или
инфузи
я
10-12
мкг/кг/м
ин
1-1,5
20-60
Практически
нет
Возможен
ваголитический
эффект
Незначитель
ный
Деацетилиро
ваие
в печени
17деацетилр
ок
уроний
(не
активен)
10-25%
почки,
>70%
печень
Нет
Пипекуроний
0,04
0,07-0,1
0,02
3-4
60-90
Практически не
влияет
Деацетилиро
ван
иев печени
3деацетилп
ип
екуроний
(активност
ь
40-50%)
75%
почки
Нет

12. Суксаметоний

Побочные эффекты
Брадикардия
Повышение внутриглазного давления
Мышечные боли
Гиперкалиемия
Повышение давления в желудке
Фаза II блока
Анафилаксия
Продленный блок вследствие сниженной активности
холинэстеразы плазмы
Злокачественная гипертермия
12 · 9. Februar 2020

13. Главной задачей нейромышечного мониторинга

Исключение остаточного
(резидуального) блока
Оценка восстановления
нейромышечной
передачи.
13 · 9. Februar 2020

14. Нейромышечные мониторы:

Количественный
Акселеромиографический
мониторинг (TOF Watch S)
Монитор (Иннерватор 242) для
качественной оценки остаточной
блокады.

15.

n. ulnaris оценка сокращения
мышцы, приводящей большой
палец кисти (m. adductor
policis).
n. facialis оценка m. orbicularis oculi
n. tibialis и оценка подошвенного
сгибания большого пальца стопы
сморщивающей бровь (m. corrugator supercilii).

16. Миорелаксанты

Какая из мышц имеет самую низкую чувствительность к
миорелаксантам?
20% 20% 20% 20% 20%
ий
м
ив
ак
ур
ни
й
ро
Ро
ку
ра
к
ат
ур
пе
к
пи
ур
й
он
и
ни
й
ро
нк
у
па
16 · 9. Februar 2020
ий
A. Круговая мышца глаза
B. Мышца, сморщивающая бровь
C. Мышцы глотки
D. Диафрагма
E. Мышца, приводящая большой
палец кисти

17. Миорелаксанты

Какая из мышц имеет наибольшую чувствительность к
миорелаксантам?
20% 20% 20% 20% 20%
ий
м
ив
ак
ур
ни
й
ро
Ро
ку
ра
к
ат
ур
пе
к
пи
ур
й
он
и
ни
й
ро
нк
у
па
17 · 9. Februar 2020
ий
A. Круговая мышца глаза
B. Мышца, сморщивающая бровь
C. Мышцы глотки
D. Диафрагма
E. Мышца, приводящая большой
палец кисти

18. Миорелаксанты

релаксометрия
18 · 9. Februar 2020
Bildmaterial nach wikipedia.org - Relaxometrie

19. Миорелаксанты

мониторинг обязателен!!!!
Train-of-four (TOF) Stimulation:
4 импульса каждые 0,5 секунды (typically 50–60 mA)
Коэффициент TOF: отношение четвертого к первому ответу на
стимул
19 · 9. Februar 2020
Bildmaterial nach wikipedia.org - Relaxometrie

20. Отдельные функции восстановления после недеполяризационного блока

Мониторинг
TOF 0,5
m.adductor pollicis
TOF 0,8
TOF 1
Дыхательный
объем
N
N
вынужденная
часто нарушается
жизненная емкость
часто нормальный
N
Функция глотки
(проглатывание)
нарушается
в основном N
целостность
серьезно
верхних
поврежден
дыхательных путей
нарушается
в основном N
Гипоксическая
респираторная
реакция
часто нормальный
N
20 ·
N
серьезно
повреждена
часто нарушается

21. Миорелаксанты

Double  burst  stimulation  (DBS)
2 кратковремнных стимуляции
Частота 50 Гц
Промежуток 750ms
21 · 9. Februar 2020

22. Миорелаксанты

Post-tetanic count (PTC) :
Может применятся для глубокой нервно-мышечной блокады при
отсутствии ответа TOF стимуляции
5 секунд тетанический стиммул (50Гц)
через 3 секунды 10-20 единичный стимул (1Гц )
22 · 9. Februar 2020
Bildmaterial nach wikipedia.org - Relaxometrie

23.

График динамики ответов на стимуляцию в течение нейромышечного блока
(по J. Viby-Mogensen, 2010, с изменениями)
23 · 9. Februar 2020

24.

Использование режимов стимуляции двигательного нерва
на этапах анестезии и операции
24 · 9. Februar 2020

25. Миорелаксанты

Reversierung
2.) Enkapsulator (Sugammadex)
25 · 9. Februar 2020

26. Инактивация миорелаксанта

26 · 9. Februar 2020

27.  Тake-home message

Тake-home message
1. Миорелаксанты являются неотъемлимой
частью в анестезиологии
2. Миорелаксанты имеют различную
фармакокинетику
3. В современной медицине
НЕЙРОМЫШЕЧНЫЙ МОНИТОРИНГ
обязателен!
27 · 9. Februar 2020

28. Курс семинаров по анестезиологии и интенсивной терапии

вопросы и предложения?!
28 · 9. Februar 2020
Supported by