Ожоги, отморожения. Лекция 11

1. Ожоги, отморожения

2. Ожоги

Часть 1.

3. Классификация в зависимости от вида энергии, которая привела к поражению

• Термические
• Электрические
• Химические

4. Влияние перегревания на ткани человека

Температура,
вызывающая некроз
Экспозиция
420 С (минимальная
температура)
6 часов
500 С (пороговая
температура)
3 мин

5. Классификация термических ожогов (XXVII Всесоюзный съезд хирургов в 1960 г.)

• I степень – поражение поверхностных слоев кожи
(эритема)
II степень – поражение кожи до базального слоя
(волдыри)
III а степень – поражение собственно кожи с
захватом верхушек сосочкового слоя
(поверхностный некроз кожи)
III б степень – поражение всех слоев кожи
(тотальный некроз кожи)
IV степень – поражение глубжележащих тканей

6. Классификация ожогов по степеням в зависимости от глубины поражения

1. Эпидермис
2. Дерма
3. Подкожно-жировая
клетчатка
4. Мышцы
5. Кожа

7. I степень

Участки гиперемии
• Преходящая эритема
(проходит через
несколько часов без
шелушения кожи)
• Слабая эритема (2 –3
дня, заканчивается
отрубевидным
шелушением)
• Выраженная эритема (3
– 7 дней, заканчивается
отслойкой пластов
эпидермиса)

8. II стадия

• Тонкостенные пузыри
Пузыри
при солнечных ожогах
(проходит в течении 7
дней)
• Толстостенные пузыри,
заполненные
свернувшейся светложелтой жидкостью
(заживление 7 – 14 дней)
• Обширные волдыри,
характеризуются
поражением сосочкового
слоя кожи (заживление 2
– 3 недели)

9. III a стадия

• Поражение собственно
кожи, но не на всю глубину
• Проявляется появлением
желтой или коричневой
корочкой, появляющейся
через несколько дней после
ожога
• Характеризуется
возможностью спонтанного
заживления (после
отторжения струпа
появление очагов
эпителизации)

10. III б стадия

• Тотальный некроз
кожи на всю толщину
(частичное или полное
поражение подкожножирового слоя)
• После отторжения
струпа (3 –5 недели)
рана покрывается
грануляцией, без
признаков
эпителизации

11. IV стадия

• Поражение тканей
глубже собственной
фасции (мышцы,
кости, сухожилия,
суставы)

12. Диагностика глубины ожогов

• Предварительный диагноз глубины ожогов
основывается на внешнем виде обоженной
поверхности
• Клинические пробы (определение болевой
чувствительности, проб с красителями)
• Точный диагноз возможно установить только в
процессе динамического наблюдения.

13. Оценка глубины ожога путем определения болевой чувствительности

• Укол иглой - при тотальных некрозах
кожи укол иглой никакой болевой
реакции не взывает.
• Обработка ожоговой поверхности 960 С
спиртом (в области глубокого ожога
болевого синдрома нет)
• Эпиляция волос (при глубоких ожогах
безболезненна)

14. Оценка глубины ожога с помощью красителей

I-II
IIIa
IIIб-IV
• Используется для
раннего выявления
глубин ожогов.
• Окраска тканей по
Ван-Гизону.
– Ожог I – II степени –
ярко-розовый цвет
– III а степень –
желтоватый цвет
– III б – IV степень –
ярко-желтый цвет

15. Временные факторы дифференциальной диагностики глубины поражения (на основании клинических признаков)

• Между I и II стадией 1 – 2 дня (наиболее
позднее время появление пузырей)
• Между III а и III б стадией – 20 – 30 дней
(появление островков спонтанной
эпителизации)
• Между III б и IV стадией до 2 мес.
(период завершения секвестрации кости)

16. Методы определения площади ожога

• Von Meeh (1879 г.) – таблицы
• Berkow (1924 г.) – таблицы
• Б.Н. Постников (1949 г.) – копирование
на миллиметровую бумагу
• Wallace (1959 г.) – «правило девяток»,
«правило ладони»

17. Формулировка диагноза

• Отражается особенностей травмы – вид ожога
(термический, химический, электрический),
его локализацию, степень, общую площадь,
площадь глубокого поражения.
• Площадь и глубина поражения записываются в
виде дроби, в числители которой указана
общая площадь ожога и рядом в скобках –
площадь глубокого поражения в процентах, а в
знаменателе – степень ожога.
• Пример диагноза: Термический ожог 28 % (12
%) / II – IV ст. спины, ягодиц, левой нижней
конечности.

18. Правило девяток

• Площадь каждой
анатомической
области в процентах
составляет число
кратное 9

19. Индекс Франка (Frank H., 1960 г).

• Каждый процент поверхностного ожога
эквивалентен 1 ед.индекса, а глубокого –
3 ед.

20. Ожоговая болезнь - комплекс патологических изменений, охватывающий практически все внутренние органы, и развивающийся в

результате наличия выраженной
ожоговой раны. Ожоговая болезнь
развивается при поверхностных
ожогах, площадью более 25 – 30 %, и
глубоких ожогах более 10 %.

21. Стадии ожоговой болезни

• ожоговый шок (1 – 3 суток);
• острая токсемия (10 – 15 дней);
• септикотоксемия (продолжительность
различна до полной эпителизации
кожной поверхности);
• реконвалесценсия.

22. Синдромы ожогового шока

• Гиповолемия - в результате пропотевания
плазмы через ожоговую поверхность
Анемия в результате гемолиза эритроцитов
Нарушение электролитного баланса
(гиперкалемия, гипонатриемия)
Расстройства сердечно-сосудистой системы
(результат интоксикации, гипоксии)
Нарушение со стороны ЦНС
Нарушение функции внешнего дыхания
Нарушение функции почек (олиго- или анурия)
Поражение ЖКТ (стрессовые язвы)

23. Легкий ожоговый шок

• Развивается при площади ожога до 20 % поверхности тела
или при индексе Франка до 70.
Кожные покровы бледные, умеренный озноб, умеренная
жажда.
Сознание ясное, кратковременное возбуждение.
Пульс около 102 уд в минуту. Систолическое АД – N.
Кратковременное снижение почасового диуреза (менее 30
мл).
Выраженная гемоконцентрация (гемоглобин около 176 г/л,
гематокрит около 0,56).
Количество лейкоцитов около 19,9х109.
Снижение общего белка 56 г/л.
Умеренный ацидоз (pH 7,35).
Электролитный баланс – N.
Длительность 24 – 36 часов.

24. Тяжелый ожоговый шок.

• Площадь глубокого ожога 21 – 40 %, индекс Франка 71 –
130.
Характерно кратковременное психомоторное возбуждение,
далее заторможенность.
Кожа и слизистые бледные, сухие.
Тахикардия до 113 уд./мин. АД снижением до 116 мм рт ст.
Суточного диуреза до 600 мл/сут. Макрогематурия.
Азотемия (остаточный азот до 42 ммоль/л).
Гемоконцентрация (гемоглобин 187 г/л, гематокрит 0,59).
Лейкоцитоз до 21,9х109.
Гипопротеинемия (общий белок до 52 г/л).
Некомпенсированный метоболический ацидоз (рН 7,32).
Нарушений электролитного баланса нет.
Продолжительность 48 – 60 часов.

25. Крайне тяжелый ожоговый шок

• Площадь глубокого ожога > 40 %, индекс Франка >
130/
Кратковременное возбуждение меняется апатией и
заторможенностью. Сознание обычно сохранено.
Кожные покровы бледные, синюшные, с
землинистым оттенком, холодные на ощупь.
Озноб, сильная жажда. Тошнота, повторная рвота
(иногда «кофейная гуща»). Парез ЖКТ.
Тахикардия >128 в мин. Систолическое АД < 87
mmHg. На ЭКГ – ишемия миокарда а и гипертензии
малого круга.

26. Крайне тяжелый ожоговый шок (продолжение)

Крайне тяжелый ожоговый шок
(продолжение)
Олиго- анурия (суточный диурез не выше 400 мл).
Гемоглобинурия.
Остаточный азот выше 53 ммоль/л.
Значительная гемоконцентрация (гемолгобин 190
г/л).
Лейкоцитоз 24,8х109.
Общий белок до 50 г/л.
Резко выраженный метаболический ацидоз (рН
7,19).
Умеренная гиперкалемия.
Продолжительность у выживших 60 – 72 ч.

27. Патогенез ожоговой токсемии

• Появлением в организме пострадавших неспецифических
токсинов:
– низкомолекулярные соединения (гистамин, серотонин,
компоненты кининовой и простогландиновой систем),
– продукты перекисного окисления липидов;
– токсические олигопептиды (молекулы средней массы).
• Активация протеолитической системы, что приводит к
усилению распада белка и сопровождается увеличением
концентрации в крои токсических соединений (мочевина,
мочевая кислота, креатинин).
• Некоторые проявления ожоговой токсемии связаны с
резорбцией бактериальных токсинов из ожоговых ран.

28. Клинические проявления ожоговой токсемии

• Гнойно-резорбтивная лихорадка с повышением
температуры тела до 400 С и выше.
• Анемия (на 4 – 6 день количество эритроцитов снижается
до 2,0 – 2,5х1012 и гемоглобина до 80 – 100 г/л).
• Лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ
• Инфекционно-токсический нефроз (протеинурия,
микрогематурия, цилиндрурия.
• Токсический гепатит (увеличение биллирубина до
25,5 – 34,2 мкмоль/л, увеличение трансаминаз в 2
раза).
• Нарушение со стороны ЦНС (интоксикационный
делирий, делириозно-онейроидное состояние).

29. Стадия септикотоксемии

• Две фазы: от начала отторжения струпа до
полного очищения раны через 2 – 3 недели и
фаза существования грануляций до полного
заживления ожоговой поверхности.
Гипертермия.
ЦНС: пациенты адекватные, характерно
наличие раздражительности, плаксивости,
нарушение сна. Аппетит резко снижен.
Наблюдается тошнота, рвота.
Токсический гепатит (иктеричность кожи,
склер, пальпируется увеличенная печень).
У 70 % больных имеется бактериемия
Токсический нефрит (альбуминурия, зернистые
цилиндры, эритроциты в моче.

30. Стадия реконвалесценции

• Стадия постепенного восстановления
функций, нарушенных ранее.
Нормализуется температура тела,
психическое состояние больного.
Наиболее часто (30 %) наблюдаются
признаки нефрита, амилоидоза,
почечнокаменной болезни. Сохраняется
гипоальбуминемия.

31. Помощь на догоспитальном этапе

Прекратить действие высокотемпературного агента
Снять одежду или погасить пламя
Охладить участок ожога струей воды
Асептическая повязка
Обезболивание (промедол, ингаляция смеси закиси
азота и кислорода)
• Если время транспортировки более 1 ½ часов
– проведение инфузионной терапии
– ингаляция кислорода

32. Принципы консервативной терапии

Противошоковая терапия
Трансфузионная терапия
Борьба с инфекционными осложнениями
Лечебное питание
Гормональная терапия
Физиотерапия
Лечебная физкультура

33. Противошоковая терапия

Купирование болевого синдрома
Восстановление эффективной гемодинамики
Нормализация внешнего дыхания и газообмена
Устранение ацидоза
Профилактика и лечение функции почек
Коррекция водно-электролитного баланса
Восполнение дефицита белка
Устранение нарастающей интоксикации

34. Первичный туалет ожоговой поверхности

• Туалет ожоговой
поверхности
осуществляется
максимально щадящим
способом и при
отсутствии признаков
шока.

35. Методика первичного туалета ожоговой поверхности

• Обработка кожи вокруг ожоговой
поверхности (3 % борная кислота, 0,25 %
нашатырного спирта)
Удаление инородных тел
Напряженные крупные пузыри надрезают
(при этом свернувшейся фибрин не удаляют)
Высушивание обработанной поверхности
Обезболивание (наркотические анальгетики)

36. Классификация методов местного консервативного лечения ожогов

• Закрытый способ (применение повязок с
лекарственными веществами)
• Открытый способ (лечение ожога без
повязок под струпом)

37. Характеристика закрытого способа лечения ожогов

• Преимущества
– Надежная защита от вторичного инфицирования,
травматизации
– Снижение потери воды с ожоговой по-ти
– Возможность местного использования
лекарственных средств
– Возможность использования при транспортировки
и в амбулаторных условиях
• Недостатки
– Способствует резорбции токсинов с по-ти ожога
– Болезненность перевязок
– Расход перевязочного материала, трудоемкость

38. Характеристика открытого способа лечения ожогов

• Преимущества:
– Быстро формируется сухой струп – меньше
интоксикация
– Возможность постоянного наблюдения за ожоговой
поверхностью
– Экономия перевязочного материала
• Недостатки:
– Увеличивается потеря жидкости через ожоговую
поверхность
– Необходимость специального оборудования

39. Классификация хирургических методов лечения глубоких ожогов

• Некротомия
• Ранняя некрэктомия с немедленным
закрытием поверхности раны
трансплантатом собственной кожи
больного или временным наложением
аллокожей или синтетической кожей
• Отсроченная кожная пластика после
отторжения струпа

40. Некротомия

• Показание – плотный
циркулярный
ожоговый некроз
• Методика –
рассечение некроза
на всю глубину до
живых тканей

41. Ранняя некрэктомия с закрытием дефекта

• Некрэктомия проводимая в сроки от 3 до 5
суток.
• Методика:
– Послойная – удаление поверхностные слои до
появления контактного капилярного кровотечения
– Одномоментная – иссечение тканей до заведомо
здоровых тканей
– Закрытие раневого дефекта (свободная кожная
пластика или пластика на сосудистой ножке)

42. Ранняя некрэктомия с закрытием дефекта

• Показания
– Ожоги всей толщины кожи с площадью 10-20 %
– Ожоги кисти (предотвражение рубцовых стриктур)
– Ожоги у пожилых людей (как профилактика
летального исхода)
• Противопоказания
–
–
–
–
Ожоговый шок
Тяжелая патология жизненно-важных органов
Ожог органов дыхания
Раневая инфекция

43. Некрэктомия

• Общий вид
ожоговой
поверхности

44. Некрэктомия

• Удаление
струпа с
помощью
ножниц и
пинцета

45. Некрэктомия

• Удаление
струпа с
помощью
электроножа

46. Некрэктомия

• Удаление
струпа с
помощью
электроножа

47. Некрэктомия

• Некрэктомия
с помощью
электроножа

48. Некрэктомия

• Некрэктомия
с помощью
дерматома

49. Некрэкомия

• Вид
ожоговой
поверхности
после
некрэктомии

50. Отсроченная кожная пластика

• Применяется после консервативного
лечения (через 2 – 4 недели после ожога),
когда ожоговая поверхность покрывается
грануляционной тканью (при наличии
стерильного посева с поверхности
ожога).

51. Классификация методов отсроченной кожной пластики

Пластика местными тканями
Свободная кожная пластика
Пластика лоскутом на питающей ножке
Применение культивированных
аллофибробластов
• Временное биологическое закрытие
дефектов

52. Свободная кожная пластика

• Лоскут иссекают с донорского места
пациента и пришивают в область
раневого дефекта
• Классификация:
– Пластика кожного лоскута на всю толщу
– Пересадка расщепленного кожного лоскута

53. Пересадка расщепленным кожным лоскутом

• Используется лоскут
толщиной 0,4 – 0,5
мм, содержащий
эпителий и часть
дермы.
• Места забора:
передне-наружная
поверхность бедра,
голени, боковая
поверхность живота

54. Пересадка расщепленным кожным лоскутом

• Показание –
обширная площадь
ожоговой
поверхности
• Для увеличения
площади кожного
транспланта
используются их
предварительная
перфорация

55. Пластика лоскутом на питающей ножке

• Итальянская пластика
• Пластика мигрирующим стеблем по В.П.
Филатову
• Пластика лоскутом на сосудистой ножке
с микрохирургической техникой

56. Итальянская пластика

• Одновременная
заготовка лоскута и
перемещение его к
зоне раневого
дефекта
• Недостатки:
– Возможен забор
небольших лоскутов
– Длительная
иммобилизация

57. Пластика Филатовским стеблем

• Двухэтапное
перемещение лоскута к
поврежденному участку
• Недостатки
– Возможен забор
небольших лоскутов
– Длительная
иммобилизация
– Длительность процедуры

58. Пересадка лоскутом на питающей ножке с микрохирургической техникой

• Используют лоскуты
с сохранением
питающей артерии и
вены.
• После перемещения
лоскута на
поврежденную
область накладывают
артериальный и
венозный анастомоз
Забор торако-дорсального лоскута

59. Отморожения

(Часть II)

60. Основная причина отморожений – длительное воздействие низких температур

• При наличии дополнительных
факторов отморожения могут возникать
не только при морозах, но и при
температуре близкой к нулю, а иногда
даже и при более высокой температуре
(+2 - -50 С)!

61. Причины отморожений

Отморожения конечностей
Основные причины
отморожений
Главные: Второстепенные:
Повышенная
Низкая
Влажность,
температура
большая
среды
скорость ветра
Факторы, способствующие
отморожению
Общие:
Переутомление
и истощение,
алкогольное
опьянение
недостатки
физического
развития,
гипо- и адинамия,
потеря сознания
Местные:
заболевания
сосудов
конечностей,
ранее
перенесенные
отморожения
и травмы
конечностей,
тесная
обувь

62. Патогенез отморожений

• «Гибель тканей происходит вследствие
расстройства кровообращения и, таким
образом, клинически определяемый в
тканях некроз в подавляющем
большинстве случаев практически
представляется вторичным»
• С.С. Гирголав

63. Патогенез отморожений

• «Основным пусковым моментом развития
некроза при глубоких отморожениях является
стойкий и длительный спазм периферических
сосудов, приводящий к изменению сосудистой
стенки, формированию тромбов при
непосредственном участии симпатической
нервной системы, ее перераздражении,
развитии адреналового синдрома. Дальнейшее
развитие характеризуется всеми
особенностями некроза (присоединение
воспалительных изменений, нарушение
метаболизма тканей, развитие интоксикации,
гнойно-септических осложнений).»
• Р.И. Муразян, С.В. Смирнов, 1984 г.

64. Патогенез отморожений

Действие низких температур
Нарушение микроциркуляции
Нарушение коагуляции,
фибринолиза
Нарушение реологии крови
Ишемия и гипоксия
тканей
Нарушение тканевого
метаблизма
Изменение в стенках
периферических сосудов
Формирование микротромбозов
Развитие некротических изменений
Мумификация
Влажная гангрена

65. Периоды отморожения конечности

• Дореактивная – период действия низких
температур (до нормализации
температуры конечности)
• Реактивная – после нормализации
температуры конечности

66. Дореактивный период

• Цвет кожи бледный, цианотичный.
• На ощупь кожа холодная, малочувствительная
или нечувствительная
В области отморожения ощущуается жжение,
парестезии
Боль – не всегда
По мере прогрессирования отморжения
усиливается онемение конечности
Степень поражения тканей определить трудно

67. Реактивный период

• Потепление конечности, покраснение
поврежденных областей
Чувство покалывания, зуд
Боли
Отечность тканей
Цвет кожи от покраснения, цианоза до
мраморного
В первые часы определить глубину поражения
невозможно

68. Классификация отморожений

• I степень – поражение поверхностных
слоев дермы
• II степень – поражение сосочкового слоя
дермы
• III степень – поражение дермы до
подкожно-жирового слоя
• IV степень – поражение глубжележащих
слоев (фасция, мышцы, сухожилия и т.д.)

69. I степень отморожения

• В реактивном периоде кожа
гиперемирована, температура кожи
восстанавливается
• После согревания сохраняется
тактильная и болевая чувствительность
• Движения в пальцах кисти и стопы
сохранена

70. II степень отморожения

• В реактивном периоде кожа
гиперемирована с цианотичным
оттенком, температура кожи
восстанавливается
Появление пузырей с прозрачным
содержимым
После согревания сохраняется
тактильная и болевая
чувствительность
Движения в пальцах кисти и
стопы сохранена
Возможна спонтанная
регенерация

71. III степень отморожения

• В реактивном периоде кожа
багрово-цианотичного цвета,
температура кожи не
восстанавливается
Появление пузырей с
геморрагическим содержимым
После согревания снижение или
отсутствие тактильной и болевой
чувствительности
Движения в пальцах кисти и
стопы ограничены или
отсутствуют
Спонтанная регенерация не
возможна

72. IV степень отморожения

• В реактивном периоде кожа
резко цианотичная, с
мраморным оттенком,
температура кожи не
восстанавливается
Развивается мумификация
или влажная гангрена
После согревания отсутствие
тактильной и болевой
чувствительности
Движения в пальцах кисти и
стопы отсутствуют
Спонтанная регенерация не
возможна

73. Первая помощь в дореактивном периоде отморожения в домашних условиях

• Снять промерзшую обувь, носки,
перчатки
• Поместить конечность в ванну с водой
температуры 17 – 180 С. Постепенно в
течение 1 ч повышать температуру воды
до 360 С, проводить массаж
• Дать горячее питье и уложить в теплую
постель

74. Первая помощь в дореактивном периоде отморожения в полевых условиях

• Снять промерзшую обувь, носки,
перчатки
• Теплой рукой согреть отмороженные
участки, растирая их шерстяной тканью
• По возможности дать горячее питье,
немного алкоголя
• Наложить теплоизолирующую повязку

75. Консервативная терапия

• Реологические гемокорректоры
• Дезинтоксикационные средства
• Антикоагулянтнаятерапия (НФГ 30 000 –
40 000 ЕД/сут.).
• Иммунотерапия (активная, пассивная
иммунизация, стимуляция иммунитета)

76. Классификация хирургических методов лечения

• Хирургическая обработка отморожений: 1. некротомия
(в сроки от нескольких дней до 2 недель), некрэктомия
(в сроки от 1 ½ нед. и позднее)
Первичная ампутация (иссечение в пределах
жизнеспособных зон до появления признаков
демаркации (в сроки от нескольких до 2 нед.)
Ампутация, экзартикуляция и реампутация после
появления демаркации.
Оперативное восстановление кожного покрова с 3-й
недели и позже
Реконструктивно-восстановительные операции