Количественная допплер - эхокардиография. (Лекция 4)

1.

Кафедра клинической физиологии и функциональной
диагностики ИПК ФМБА России
ЛЕКЦИЯ №4 Количественная Допплер – ЭхоКГ
Допплерометрические показатели систолической и
диастолической сердечной функции. Расчеты объемного
кровотока и давления, количественная оценка легочной
гипертензии.

2.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ТИПЫ ВНУТРИСЕРДЕЧНЫХ ДОПЛЕРОВСКИХ
СПЕКТРОВ
Кровоток в выносящих трактах
желудочков (монофазный,
вершина заостренная)
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0
-1
-2
-3
Скорость
Скорость
Атриовентрикулярный кровоток
(двухфазный, присутствует
диастаза – медленный поток между
вершинами)
-4
-5
-6
-7
-8
Время
-9
-10
Время
Кровоток в магистральных венах трехфазный, а в коронарных артериях двухфазный с
гладкими вершинами.
Ламинарный поток характеризуется присутствием «акустического окна» (просветом в
центральной части спектра).
Турбулентный кровоток – «акустическое окно» отсутствует (спектр затемнен
равномерно)

3.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ТИПЫ ВНУТРИСЕРДЕЧНЫХ ДОПЛЕРОВСКИХ
СПЕКТРОВ
Шунтирующий кровоток
(высокоскоростной,
неправильной формы)
Регургитирующий
атриовентрикулярный кровоток
(монофазный, вершина сглажена)
10
0
Регургитирующий кровоток в
выносящих трактах
желудочков (П - образный)
-1
9
8
-2
-5
-6
-7
-8
-9
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
7
6
Скорость
-4
Скорость
Скорость
-3
5
4
3
2
1
Время
-10
0
Время
Время

4.

СОСТАВЛЯЮЩИЕ ДОПЛЕРОВСКОГО СПЕКТРА ВНУТРИСЕРДЕЧНОГО
КРОВОТОКА
Ejection Time
T accel
T decel
0
-1
V1
-2
Скорость
-3V2
-4
-5
V3
V max – Максимальная (пиковая) скорость
кровотока (м/с)
Vi
V1, V2, V3, … Vi – Промежуточная скорость
кровотока в определенный момент
времени (м/с)
-6
-7
-8
V mean – Средняя скорость кровотока (м/с)
S accel
S decel
-9
V max
-10
Время
V mean = V1 + V2 + V3 + … + Vi / n
Ejection Time – Время потока (с)
T accel – Время ускорения потока (с)
T decel – Время замедления потока (с)
S accel – Скорость ускорения потока (с)
S decel – Скорость замедления потока (с)
VTI (velocity time integral) – интеграл
спектра (см)

5.

НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ТРАНСАОРТАЛЬНОГО КРОВОТОКА
Уравнение Бернулли : G = 4×V2 , где G – градиент (перепад) давления
между двумя точками до и после анатомического сужения, а V – скорость
в месте сужения.
G max < 12 мм.рт.ст.
I ускорения = ET /T accel <
3
Taccel = 0,098 с (ЧСС= 75)
Tdecel = 0,198 с (ЧСС= 75)
ET =0,28 – 0,33 c
17см < VTI < 33см
0,8м/с < Vmax <1,7м/с

6.

ДОПЛЕРОВСКОЕ ИЗМЕРЕНИЕ УДАРНОГО ОБЪЕМА ЛЕВОГО
ЖЕЛУДОЧКА
1. Из парастернальной позиции длинной
оси левого желудочка измеряется
расстояние между правой коронарной и
некоронарной створками аортального
клапана, а площадь клапана
вычисляется как площадь круга
DАо
Расчет площади
аортального отверстия:
SАо = 3, 14 × ¼DАо
Расчет ударного объема:
УО = SАо × VTI
Расчет фракции выброса:
EF = КДОSIMPSON / УО×100%
2. В парастернальной позиции по
короткой оси аортального клапана
выбирается кадр с максимальным
открытием створок клапана. За тем, при
помощи ручной трассировки
измеряется его площадь.
SАо

7.

МЕТОДИКА РАСЧЕТА ПЛОЩАДИ КЛАПАНА ПРИ ЗНАЧИТЕЛЬНОМ
СУЖЕНИИ
Уравнение непрерывности потока
(уравнение Горлина)
DLVOT (SLVOT = 3,14 × ¼D2)
{SLVOT × VTILVOT = SAo × VTIAo} => {SAo = SLVOT × VTILVOT / VTIAo}
VTILVOT
VTIAo

8.

НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ТРАНСМИТРАЛЬНОГО КРОВОТОКА
Пик Е соответствует периоду раннего наполнения желудочков,
эквивалентно пику Е при М – модальном исследовании. Далее
следует диастаза - низкоамплитудный поток и за тем пик А,
который, как известно, соответствует предсердной систоле.
VmaxE = 0,6 – 1,3 м/с
VmaxА = 0,4 – 1 м/с

9.

СООТНОШЕНИЕ ПИКОВ ТРАНСМИТРАЛЬНОГО КРОВОТОКА В НОРМЕ
И ПРИ ПАТОЛОГИИ
«Ригидный» тип кровотока наблюдается при изолированном замедлении релаксации
ЛЖ и характеризуется более высоким пиком А, преобладающим над пиком Е.
«Псевдонормальный» тип присутствует при замедленном активном расслаблении,
сопровождаемым повышением давления наполнения левого желудочка. На этой
стадии пики трансмитрального кровотока выравниваются.
«Рестриктивный» тип встречается в тех случаях, когда давление наполнения
повышено настолько, что это ограничивает диастолу, сокращая период активного
расслабления. Для этого типа присуще значительное преобладание пика Е над
пиком А, более чем в 2 раза.

10.

ОДНОВРЕМЕННАЯ РЕГИСТРАЦИЯ ТРАНСМИТРАЛЬНОГО
КРОВОТОКА И ПОТОКА В ВЫНОСЯЩЕМ ТРАКТЕ ЛЕВОГО
ЖЕЛУДОЧКА
Для более точного исследования нарушений
диастолической функции ЛЖ,
патологические типы трансмитралього
кровотока необходимо сопоставить с
периодом изоволюмического расслабления.
Контрольный объем устанавливается в
проекции максимального открытия ПСМК.
IVRT – Isovolumic relaxation time
IVRT = 70 - 100 мс.
IVRT

11.

ИССЛЕДОВАНИЕ РЕГУРГИТИРУЮЩЕГО ТРАНСМИТРАЛЬНОГО
КРОВОТОКА
dP/dt является первой производной давления в левом желудочке и достоверно
отражает изменение давления в процессе изгнания крови. В норме эта величина не
должна быть ниже 1200 мм.рт.ст./с
dP/dt = 32 / 0,04 = 800 мм.рт.ст./с – систолическая функция ЛЖ снижена
dt = 40 мс = 0,04 c
V2 = 1м/с
V1 = 3м/с
dP = 4 × (V12 – V22) = 4 × (32 – 12) = 32 мм.рт.ст.

12.

КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВОТОКА В ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
RVET
RV Taccel
RV VTI > 15 cм
Vmax Ла = 0,6 – 1,5 м/с

13.

РАСЧЕТ УДАРНОГО ОБЪЕМА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Расчет площади клапана
легочной артерии:
SЛа = 3, 14 × ¼DЛа2
D = 1,7 см
S = 2,26 см2
Расчет ударного объема ПЖ:
УО = SЛа × VTI
УО = 2,26 × 20 = 45 мл
VTI = 20 см

14.

РАСЧЕТ СООТНОШЕНИЯ ЛЕГОЧНОГО И СИСТЕМНОГО КРОВОТОКА
При ВПС, с целью оценки внутрисердечного сброса крови и его влияния
на гемодинамику, выполняется расчет отношения легочного кровотока к
системному.
Qp/Qs в норме меньше 1, а при соотношении больше 2, объем сброса
крови в правые отделы оценивается как значительный.

15.

Классификация легочной
гипертензии
(Н.Р. Палеев и соавт., 1985 с дополнениями)
I ( транзиторная)
II (стабильная)
III ( стабильная с СН)
Клинические признаки
Отсутствуют
Одышка при обычной
ФН, анкоцианоз, акцент
II тона на легочной
артерии
То же + диффузный
цианоз, увеличение
печени, отеки
Рентгенологические
признаки
Отсутствуют
Расширение корней
легких, выбухание
ствола легочной
артерии
То же + ГПЖ и
дилатация правого
желудочка
ЭКГ признаки
Отсутствуют или
преходящая перегрузка
ПЖ
Чаще имеются признаки
перегрузки или ГПП,
ГПЖ
Признаки ГПП и ГПЖ
Степень ДН
0-I ст.
РаО2 и РаСО2 в норме
II и III ст.
Умеренная гипоксемия
III ст.
Значительная
гипоксемия, гиперкапния
Нарушения вентиляции
Умеренные или
значительные
Значительные или
резкие
Резко выраженные
Легочная
гемодинамика
В покое – ДЛА
ДЛА повышено в
нормальное, а при
покое, возрастает
Классификация
ФН - повышено
при ФНВОЗ:
ДЛА повышено в
покое
I (начальная) степень ДЛА = 30 - 50% от системного АД
II (промежуточная) ДЛА = 50 – 70% от системного АД
III (высокая) – свыше 70% от системного АД

16.

РАСЧЕТ ДАВЛЕНИЯ В ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПО
ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНОМУ КРОВОТОКУ
RPEP (Right prejection period) –
период напряжения правого
желудочка, измеряется от начала
Q на ЭКГ до начала изгнания
RVET
RV Taccel
RPEP

17.

ФОРМУЛЫ РАСЧЕТА ДАВЛЕНИЯ В ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
(A. Kitabatake, 1983)
Среднее PЛА= 10
-2.8×(AT/ET)+2.4
(M. Isobe, 1986)
Систолическое PЛА= 51× RPEP / АТ – 14,3.
СреднееPЛА= 33,5× RPEP / АТ – 10,3.
СреднееPЛА= 24,7× RPEP / АТ – 9,1.

18.

ИЗМЕРЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ В ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПО КРОВОТОКУ
ТРИКУСПИДАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИИ
Систолическое ДЛА = Gmax TR + Давление в правом предсердии
Систолическое ДЛА = 65 + 15 = 80 мм.рт.ст.
Vmax TR = 4 м/с; Gmax TR = 65 мм.рт.ст.

19.

РАСЧЕТ ДАВЛЕНИЯ В ПРАВОМ ПРЕДСЕРДИИ
Морфо-функциональное
состояние нижней полой вены
исследуется из субкостального
доступа

20.

ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО
СЕРДЦА
1 стадия возникновения легочной
гипертензии
(предстадия ХЛС)
1 А стадия – транзиторная легочная
гипертензия
1 В стадия – постоянная легочная гипертензия
2 стадия ремоделирования и/или дисфункции
правых отделов сердца
(компенсированное ХЛС)
3 стадия гипертрофии и/или дилатации
правого желудочка
(субкомпенсированное ХЛС)
4 стадия легочно-сердечной недостаточности
(декомпенсированное ХЛС)

21.

ПРИМЕР ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА
Правый желудочек
занимает более 50%
верхушки сердца
Дилятаци правых отделов.
Эктазия фиброзного кольца
трехстворчатого клапана
Трикуспидальная регургитация