Количественная эхокардиография. (Лекция 3)

1.

Кафедра клинической физиологии и функциональной
диагностики ИПК ФМБА России
ЛЕКЦИЯ №3 Количественная ЭхоКГ
Антропосопоставимые измерения камер сердца и отдельных
сердечных структур. Методы изучения интегральной и
локальной сократимости. Чреспищеводный доступ в ЭхоКГ

2.

ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК
Правильный срез
для изучения
систолической
функции ЛЖ
Неправильный срез
Для наиболее точного измерения левого желудочка из парастернальной позиции
необходимо максимально аккуратно выполнить М – модальный срез на уровне
хорд митрального клапана.
При этом необходимо следить, чтобы линия среза проходила перпендикулярно
МЖП и ЗСЛЖ.

3.

ИЗМЕРЕНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ИЗ ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ ПОЗИЦИИ
КДР (КСР)
КСР
КДР
V=7D3/2,4+D
Teichholz L. 1976
ТМЖПд
КСР → КСО
ТМЖПс
КДР → КДО
Vo
Масса
ЛЖ=1,05×(VO
–VD)
VD
ТЗСЛЖд
ТЗСЛЖс

4.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
ИЗ ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ ПОЗИЦИИ
Пик Е соответствует быстрому
наполнению левого желудочка, интервал
Е-А – медленному, а пик А – систоле
предсердия.
В норме величина волны Е в 1,5 раза
превышает величину волны А.
Расстояние между пиком Е и МЖП при
нормальной сократимости ЛЖ не
превышает 5 мм
Фаза наполнения ЛЖ
Фаза напряжения
Быстрое наполнение
Диастаза (медленное)
Сепарация
ПСМК и МЖП
Е
А
Систола предсердия
Фаза изгнания

5.

ИЗМЕРЕНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ИЗ АПИКАЛЬНОЙ ПОЗИЦИИ
Формула
площадь-длина
V=0,85×A2 / L
Simpson
V= ∑ А диска × L
Диастола
Систола

6.

ИЗМЕРЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО ОБЪЕМА ЛЕВОГО
ЖЕЛУДОЧКА
Измерение диастолического
объема левого желудочка в
длинноосевом промежуточном
(парастернально – апикальном)
сечении
Измерение диастолического
объема левого желудочка в
длинноосевом субкостальном
сечении

7.

МАССА МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
t
А2
А1
t
a
b
d

8.

ИЗМЕРЕНИЕ МАССЫ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
МЕТОДОМ СИМПСОНА
Измерения необходимо производить в диастолу,
при этом следует выбирать максимальный
размер левого желудочка, используя
длинноосевые изображения эквивалентно
измерению КДО.
V
эпикард
V
эндокард
Масса ЛЖ = 1,05 × (V эпикард - V эндокард)

9.

НОРМАТИВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Фракция выброса (ФВ, EF) = КДО/УО × 100%, где УО = КДО – КСО, в
норме ФВ = 55-75%
КДО для мужчин - от 75 до 190 мл, и в среднем равен 115 ± 30 мл.
Индекс КДО, то есть объем, отнесенный к ППТ - от 40 до 80, в среднем 55 ± 10 мл/м2.
КДО для женщин находится в пределах от 65 до 140 мл,
индекс КДО – 35 до 70, в среднем 50 ± 10 мл/м2.
Масса миокарда ЛЖ для мужчин не должна превышать 200 г, а индекс – 100 г/м2.
Масса миокарда ЛЖ для женщин не должна превышать 180 г, а индекс – 95 г/м2.
Толщина МЖП и ЗСЛЖ не должна быть выше 12 мм, при этом умеренное утолщение –
до14 мм, средней степени – 14- 16 мм, выраженное - 16-20 мм, выше 20 мм – очень
значительное.
Ударный объем – вариабельная величина, но индекс УО должен быть от 35 до 50
мл/м2

10.

САГГИТАЛЬНЫЙ ДИАМЕТР ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ
В норме переднезадний размер ЛП
составляет от 2,3 до 4,2 мм, индекс –
не более 2,2 см/м2.
Первая степень дилатации – до 5 см
вторая – до 6 см, третья 6 и более
(мегалия).

11.

РАЗМЕРЫ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ ИЗ АПИКАЛЬНОЙ ПОЗИЦИИ
Медиальнолатеральный
диаметр - от 2,8 до 4,3 см (индекс
– не более 2,2 см/ м2),
верхненижний – от 3,5 до 5,2 см
(индекс – не более 3 см/ м2).
Площадь не должна превышать 19 см2.
Объем, измеренный методом дисков, – 60 мл (индекс – не более 30 мл/ м2).

12.

ИССЛЕДОВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
Клапаны аортальных отверстий состоит из трех полулунных створок и в
фазу своего полного открытия образуют окружность, что позволяет
вычислять площадь устья аорты и легочной артерии как площадь круга.
Атриовентрикулярные клапаны относятся к парусным и в открытом
состоянии имеют форму овала, так что планиметрические измерения
атриовентрикулярных отверстий более трудоемкие.

13.

ИЗМЕРЕНИЯ КОРНЯ АОРТЫ И АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
D = 2,5 -3,9 см
S = 2,5 -3,5 см2
D = 1,5 – 2,6 см
D = 1,5 – 2,6 см
D = 2,2 – 3,5 см
D = 2,5 -3,9 см
D = 1,5 – 2,6 см

14.

ИЗМЕРЕНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
В парастернальном исследовании по
короткой оси митральный клапан имеет
форму овала, а при исследовании по
длинной оси напоминает открывающиеся
и захлопывающиеся дверцы, передняя из
которых больше задней.
S = 2,9 – 7 см2
D = 1,2 – 3,4 см
D = 2,0 – 3,0 см
D = 1,7 – 4,7 см

15.

ИЗМЕРЕНИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Стереометрической моделью правого
желудочка служит пирамида с треугольным
основанием, что затрудняет измерение его
объема
В норме верхушка сердца занята левым
желудочком, если же она занята правым
желудочком хотя бы частично, то он
расширен. Переднезадний размер его
выносящего тракта не должен превышать
4 см
D = 2,2 – 4 см

16.

ИЗМЕРЕНИЯ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ
S = 11,3 – 16 см2
D = 3,1 – 4,5 см
D = 3,4 – 4,8 см
У здоровых людей правое и
левое предсердия одинакового
размера. Правое предсердие
может быть измерено из
апикальной четырехкамерной
позиции, а так же из
субкостального доступа.

17.

ИЗМЕРЕНИЯ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА
Ультразвуковое изучение
движений трехстворчатого
клапана технически более
трудное, чем митрального.
Трехстворчатый клапан
находится правее всех
остальных клапанов сердца.
D = 1,7 – 2,8 см
При двумерном исследовании клапан
рассматривают из нескольких позиций, это
парастернальная длинная ось приносящего
тракта правого желудочка, апикальная и
субкостальная четырехкамерные позиции.

18.

ИЗМЕРЕНИЕ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ПУЛЬМОНАЛЬНОГО КЛАПАНА
D = 1,1 – 2,2 см
Створки клапана в норме тонкие, подвижные, их
движение напоминает экскурсию правой створки
аортального клапана, в конце систолы
регистрируется выемка. При легочной
гипертензии на систолическом отрезке
появляется характерная зазубрина.
D = 1,5 – 2,5 см

19.

ИЗМЕРЕНИЯ ДУГИ АОРТЫ, БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ И
НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
D = 1,6 – 2,5 см
D = 2,0 - 3,3 см
D = 1,2 – 2,2 см

20.

ОГРАНИЧЕНИЯ ТРАНСТОРОКАЛЬНОГО ДОСТУПА
Акустическое окно может быть ограничено ожирением, заболеваниями
легких или узкими межреберными промежутками
Некоторые сердечные структуры не попадает в ультразвуковой сектор, например ушки
предсердий и грудной отдел Ао находятся вне зоны трансторокального доступа.
У взрослых пациентов для достижения нужной проникающей способности ультразвука
приходится применять датчики 2,5 – 3.5 МГц, что ограничивает пространственную
разрешающую способность и возможности исследования мелких объектов.

21.

ЧРЕСПИЩЕВОДНЫЙ ДОСТУП
Отсутствие на пути ультразвукового
луча помех от подкожного жирового
слоя, ребер, легочной ткани
позволяет получать в 100% случаев
высококачественные изображения
сердца и внутрисердечных структур.
Современные чреспищеводные
датчики поддерживают все виды
допплеровских режимов и
снабжены регуляторами изгиба
концевой части эндоскопа.

22.

ТЕХНИКА ИНСТАЛЛЯЦИИ ЧРЕСПИЩЕВОДНОГО ДАТЧИКА
Противопоказания для:
тяжелый шейный спондилит и
заболевания пищевода –
злокачественные
новообразования,
дивертикулы, фистулы,
стриктуры, эзофагиты,
кровотечения из верхних
отделов ЖКТ.
Тяжелые осложнения при выполнении ЧП ЭхоКГ происходят крайне редко. К ним
относятся разрыв пищевода, тяжелый ларингоспазм, отек легких и устойчивая
желудочковая тахикардия.
Чаще наблюдаются побочные эффект в виде рвоты, боли в горле, охриплости,
незначительных кровотечений из ротоглотки, суправентрикулярных нарушений
сердечного ритма и гипертонии.

23.

ОСНОВНЫЕ ПОЗИЦИИ ПРИ ЧРЕСПИЩЕВОДНОМ ИССЛЕДОВАНИИ
Четырехкамерная
позиция
Пищеводная
двухкамерная позиция
Длинная ось ЛЖ
Трансгастральная
двухкамерная позиция
Трансгастральная
короткая ось ЛЖ
Пищеводная
двухкамерная позиция
Длинная ось аорты
Трансгастральная
длинная ось ЛЖ
Приносящий и
выносящий тракты ПЖ
Трансгатраньный
приносящий тракт ПЖ
Поперечное сечение
нисходящей Ао
Продольное сечение
нисходящей Ао
Гл. Трансгастральная
длинная ось ЛЖ
Поперечное сечение
восходящей Ао
Верхнепищеводная
длинная ось дуги Ао
Трансгастральная
короткая ось ЛЖ
Короткая ось
основания сердца
Позиция полых вен
Продольное сечение
восходящей Ао
Верхнепищеводная
короткая ось дуги Ао

24.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Фундаментальные
изображения левого
желудочка при использовании
трансгастральных позиций
Фундаментальные
изображения левого
желудочка при использовании
пищеводных позиций
Ограничение регионов левого
желудочка в соответствии с
кровоснабжением основными
коронарными артериями

25.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ ЭХОКГ
1. Исследование функции протезированных клапанов. Механические
протезы дают выраженную акустическую тень, что не позволяет
качественно выполнить трансторокальное исследование.
2. Диагностика тромбоза предсердий. Тромбы левого предсердия чаще
всего располагаются в его ушке, их практически невозможно
увидеть при трансторокальной ЭхоКГ.
3. Тромбоэмболия легочной артерии. У пациентов с ТЭЛА при ЧП ЭхоКГ
могут быть обнаружены тромбы в стволе ЛА и ее ветвях.
4. Опухоли сердца. Трансторокальное исследование позволяет
диагностировать гемодинамические изменения, вызванные
опухолями, но не информативно для определения структуры опухоли
и места ее прикрепления.
5. Инфекционный эндокардит. Основная цель: обнаружить вегетации,
внутрисердечные абсцессы, парапротезные фистулы, перфорации и
узурации створок. Чувствительность ЧП ЭхоКГ превышает 90%.
6. Расслаивающая аневризма и атеросклероз аорты. ЧП ЭхоКГ – один
из самых надежных методов диагностики этих заболеваний.
Чувствительность метода выше, чем аортография, КТ или МРТ.
7. Врожденные пороки сердца. ЧП ЭхоКГ – основной метод
дифференциальной диагностики ДМПП и ДМЖП