Менингококковая инфекция – острая бактериальная инфекция, вызываемая менингококком

1.

РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
"Тот, кто владеет искусством лечить
и предупреждать отек мозга,
тот владеет ключом к жизни больного"
акад. Н.Н. Бурденко
заведующая кафедрой
доктор медицинских наук, профессор
Симованьян Эмма Никитична

2.

Менингококковая инфекция
– острая бактериальная
инфекция, вызываемая менингококком,
характеризующаяся выраженным полиморфизмом
клинических форм, частым развитием тяжелых
осложнений, нередко приводящих к гибели больного.
Актуальность проблемы
высокая частота гипертоксических форм (>30%)
высокая летальность (5-15%)
трудность раннего распознавания (врачебные
ошибки – 30%)
неадекватная стартовая терапия
жизнеугрожающих состояний

3.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМИ ФОРМАМИ
МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1985-2002 ГГ.
12
9
на 100 000 населения
8
7
6
5
4
10
8
6
4
2
0
2000
2001
2002
среди детей до 14 лет
3
2
1
0
1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 2001 2002

4.

ЭТИОЛОГИЯ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
возбудитель – Neisseria meningitidis
грамотрицательный аэроб
оптимальные условия роста – t37oC
во внешней среде неустойчив
расположение – внутри- и внеклеточное
неоднородность антигенного состава: 6 серогрупп
(эпидемические типы: A, B, C)
факторы патогенности:
эндо- и экзотоксины
высокая адгезивность – "соматические пили"
инвазивные свойства – ф-т гиалуронидаза
антифагоцитарная активность – капсульные
полисахариды
чувствительность к антибиотикам:
пенициллиновый ряд
левомицетин
цефалоспорины

5.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
Менингококк – чистый антропоноз
Источник – больной, носитель
(особенно больные назофарингитом)
Механизм передачи – воздушно-капельный
(индекс контагиозности – 10-15%)
Периодичность – подъемы заболеваемости
через 8-10 лет
Восприимчивость – дети до 5-8 лет,
особенно до 3-х лет
Группы риска – больные с хроническими очагами
воспаления в носоглотке и других ЛОР-органах
Носительство – 3-5% в период
спорадической заболеваемости
Сезонность – зимне-весенняя
Иммунитет – типоспецифический, стойкий

6.

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
Факторы патогенности менингококка
(эндотоксин)
Клетка-мишень
Дестабилизация
клеточных мембран
(активация СРО липидов)
Расстройства
микроциркуляции,
гемодинамики
Изменение
внутричерепного
гомеостаза
Каскад
коагуляции
Цитокиновый
каскад
Симптомы менингококкемии
Воспаление оболочек
и вещества головного мозга
Инфекционно-токсический шок
I-IV ст.
Симптомы
менингита
Полиорганная недостаточность
Отек головного
мозга I-IV ст.

7.

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
(В.И. Покровский, Л.А. Фаворова, Н.Н. Костюков, 1976)
По клиническим формам:
Типичные:
локализованные
(назофарингит, носительство)
генерализованные
(менингококкемия, гнойный менингит,
смешанная форма, менингоэнцефалит, редкие –
эндокардит, артрит, иридоциклит, пневмония)
Атипичные:
серозный менингит
экзантема аллергического характера
субклиническая
абортивная

8.

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
(В.И. Покровский, Л.А. Фаворова, Н.Н. Костюков, 1976)
По тяжести процесса:
Легкая
Средне-тяжелая
Тяжелая
По течению заболевания:
Острое
Затяжное
Хроническое
По характеру осложнений:
Специфические
отек головного мозга
инфекционно-токсический шок
гидроцефалия
острая почечная недостаточность
ДВС-синдром и др.
Неспецифические
пневмония
пиодермия
микст-инфекция и др.

9.

ОПОРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
МЕНИНГОКОККОВОГО МЕНИНГИТА
острое начало заболевания
лихорадка до 39-40оС
повторная рвота
головная боль, гиперестезия
положительные менингеальные симптомы
общемозговые симптомы
"шоковые" органы
Изменения в ликворе
Изменения в гемограмме
мутный
беловатого цвета
цитоз 5-6-значный
нейтрофильный плеоцитоз
повышение белка от 1 до 10 г/л
лейкоцитоз
нейтрофилез
палочкоядерный сдвиг
анэозинофилия
ускоренная СОЭ

10.

ОСОБЕННОСТИ ГНОЙНОГО МЕНИНГИТА
У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
преобладание энцефалитических знаков: мозговая
прекома или кома (потеря сознания, судороги,
очаговая симптоматика)
неполный менингеальный синдром:
• запрокидывание головы
• выбухание и пульсация большого родничка
• симптомы Мейтуса ("посадки"), Лессажа
• ригидность затылочных мышц
"мозговой" крик, гиперестезия
гипотензия
диарея

11.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОТЕКА ГОЛОВНОГО МОЗГА
У БОЛЬНЫХ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Степени отека головного мозга
Симптомы
I
II
III
Нервная
система
Прекома
Среднемозговая
кома
Кома стволовая
или терминальная
Сознание
Сохранено,
сомнолентность
Отсутствует
Отсутствует
Судороги
Тремор,
единичные
приступы
Клоникотонические, серии
приступов
Редкие, тонические
Мышечный
тонус
Двигательная
заторможенность
Повышен,
двигательный
автоматизм,
децеребрационная
ригидность
Снижен,
двигательная
активность
отсутствует
Сухожильные
рефлексы
Повышены или
нормальные
Повышены
Арефлексия
Менингеальные
симптомы
Положительные
Резко
положительные
Отсутствуют

12.

Очаговые
симптомы
Отсутствуют
Поражение ЧМН
(нистагм,
косоглазие)
Угнетение
жизненно важных
рефлексов
Температура тела 38,5-39 оС
40 оС
40 оС или ниже
нормы
РПК
I степени
I-II степени
II-III степени
Дыхательная
недостаточность
Гипервентиляционная
Гипервентиляционная или
шунтодиффузная
Гиповентиляционная, апноэ,
патологический тип
дыхания
Диурез
Снижен на 1/3
Снижен на 1/2
Снижен на 2/3,
анурия
Мочеиспускание
Нормальное
Задержка
Непроизвольное
КЩС крови
Респираторный
алкалоз
Респираторный
алкалоз или
субкомпенсирован
ный
метаболический
ацидоз
Декомпенсированный дыхательный
алкалоз или
декомпенсированный
метаболический
ацидоз
ДВС-синдром
I стадия
I стадия
I-II стадия

13.

ОПОРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
МЕНИНГОКОККЕМИИ
Частота встречаемости:
чистая менингококкемия – 18-30%
смешанная менингококковая инфекция – 57-75%
острое начало заболевания
лихорадка до 39-40оС, озноб
повторная рвота
инфекционный токсикоз
менингококкемия – геморрагическая сыпь, звездчатая,
с центральным некрозом, на 1-2-е сутки заболевания
поражение сердечно-сосудистой системы (РПК I-III ст.)
кровоизлияния в слизистые оболочки и внутренние органы
(носовые, желудочные, легочные кровотечения)
артриты, иридоциклиты

14.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА
Степени инфекционно-токсического шока
Симптомы
I
II
III
Нервная
система
Прекома: ирритативная фаза
Прекома: сопорозная фаза
Прекома: сопорозная фаза. Кома.
Температура
38,5-39 оС
39-40 оС
Гипотермия
Геморрагическая сыпь
Мелкая, обильная Крупная, полимор- Обильная, сливная
фная с некрозом
Кровоизлияния
в слизистые
оболочки
Единичные, в
слизистую
оболочку глаз
Множественные, в
слизистую
оболочку глаз
Множественные, в
т.ч. и во
внутренние органы
РПК
I степени
I-II степени
II-III степени
Окраска кожи
Бледная
Бледная, мраморность ограничена
Серо-цианотичная,
мраморность,
гипостазы
Цианоз
Ногтевых лож
Акроцианоз
Тотальный цианоз
Частота пульса
Умеренная
тахикардия
Резкая тахикардия
Тахи- или
брадикардия

15.

АД макс.,
мм рт. ст.
Нормальное или Снижено умеренно Резко снижено
повышено
АД мин.,
мм рт. ст.
Нормальное
ЦВД
Нормальное или Снижено (менее
повышено
50-60 мм вод. ст.)
Снижено до 0
Дыхательная
недостаточность
Гипервентиляционная
Шунтодиффузная
Гиповентиляционная
Диурез
Снижен на 1/3,
олигурия
Снижен на 1/2,
олигурия
Снижен на 2/3,
анурия
КЩС крови
Компенсированный
метаболический
ацидоз
Субкомпенсированный метаболический ацидоз
Декомпенсированный метаболический ацидоз
ДВС-синдром
Гипер- или
гипокоагуляция
Гипокоагуляция
(коагулопатия
потребления)
Гипокоагуляция
(стадия
патологического
фибринолиза)
Снижено умеренно Снижено до 0

16.

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ТЕЧЕНИЯ
ГИПЕРТОКСИЧЕСКИХ ФОРМ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
Группы риска:
• ранний возраст
• анатомо-физиологические особенности ЦНС, ССС
• перинатальное поражение ЦНС
• ВУИ
• аллергический фенотип
• вторичное ИДС
Быстрое нарастание геморрагического синдрома с некрозом
Преимущественное расположение сыпи на коже лица
и туловища
Низкое артериальное давление, трудно поддающееся
коррекции
Гипотермия
Отсутствие менингеального синдрома
Отсутствие лейкоцитоза в периферической крови
Тромбоцитопения
Микст-инфекция

17.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
МЕНИНГОКОККОВОГО МЕНИНГИТА
ведущий синдром - менингеальный
Инфекционные заболевания ЦНС
Неинфекционные поражения ЦНС
гнойные менингиты первичные
гнойные менингиты вторичные
серозные менингиты
бактериальные
серозные менингиты вирусные
серозные менингиты
грибковые
серозные менингиты
паразитарные
лептоменингит бактериальный
нейротоксикоз
необычные инфекции
субарахноидальное
кровоизлияние
мальформация
черепно-мозговая травма
родовая травма и асфиксия
опухоли головного мозга
синдром Рея
лейкоз (нейролейкоз)
наследственные болезни
эндокринные заболевания
отравления солями тяжелых
металлов
сывороточная болезнь

18.

АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
МЕНИНГОКОККОВОГО МЕНИНГИТА
Лихорадка
Да
Нет
Инфекционные заболевания ЦНС
Неинфекционные поражения ЦНС
Первичный очаг
Да
Гнойные менингиты вторичные,
серозные менингиты, лептоменингит
бактериальный, необычные инфекции
Нет
Гнойные менингиты
первичные, нейротоксикоз
Предварительный диагноз:
"Острый менингит неустановленной этиологии"

19.

Изменения в ликворе
лимфоцитарный
плеоцитоз,
белково-клеточная
диссоциация
туберкулезный
менингит
нейтрофильный
плеоцитоз,
белково-клеточная
диссоциация
нормоцитоз,
"разведенный"
белок
лимфоцитарный
плеоцитоз,
клеточно-белковая
диссоциация
вирусный
менингит
вторичный
гнойный менингит,
лептоменингит
нейтрофильный
плеоцитоз,
клеточно-белковая
диссоциация
нейротоксикоз
необычные инф.
первичный
гнойный менингит

20.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
МЕНИНГОКОККЕМИИ
ведущий синдром – геморрагическая сыпь
Инфекционные заболевания
менингококкемия
пневмококкемия
грипп
лептоспироз
крымская геморрагическая
лихорадка
геморрагическая лихорадка с
почечным синдромом
инфекционный мононуклеоз
сыпной тиф
корь
краснуха
скарлатина
Неинфекционные заболевания
геморрагический васкулит
тромбоцитопеническая пурпура
авитаминоз С
аллергическая экзантема
острый лейкоз

21.

АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
МЕНИНГОКОККЕМИИ
Лихорадка
Да
Инфекционные заболевания
Нет
Неинфекционные заболевания
Возникновение экзантемы на 3-й день и позже
Да
Нет
другие
грипп
менингококкемия
пневмококкемия
Звездчатая геморрагическая сыпь
с некрозом в центре
Да
менингококкемия
пневмококкемия
Нет
грипп

22.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Бактериологический метод – слизь из носоглотки, кровь, ликвор
Бактериоскопия мазка и толстой капли крови, осадка ликвора
Серологические методы: ИФА, РНГА
Экспресс-диагностика: реакция латекс-агглютинации,
метод встречного иммуноэлектрофореза, непрямой метод
флуоресцирующих антител, реакция коагглютинации, РТГА с
антительными эритроцитарными диагностикумами
Доказательная диагностика: ПЦР ликвора, крови
Общеклинические исследования: ОАК, ОАМ, биохимия крови и др.
Консультация специалистов: окулиста (глазное дно), ЛОР-врача
невролога
НСГ, РКТ головного мозга, допплерография и т.п.

23.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
(М.Н. Сорокина, Н.В. Скрипченко, В.В. Иванова с соавт., 2000)
Диагностические
признаки
Организационные мероприятия и
манипуляции
Последовательность терапии
Менингококкемия без мониторинг АД, пульса, дыхания,
ИТШ
сознания, мочеиспускания, сыпи
Литическая смесь
Симптоматические средства
Менингококкемия с
ИТШ I степени
1. ингаляция кислорода через
маску
2. катетеризация периферических
сосудов
3. мониторинг АД, пульса, дыхания,
сознания
1. введение литической смеси
2. гидрокортизон 20 мг/кг +
преднизолон 5 мг/кг, в/в
3. Р-р NaCl 0,9%, Рингер-Локка
– 10,0 мл/кг/час, в/в
1. обеспечение проходимости
дыхательных путей, ингаляция
кислорода через маску
2. интубация и перевод на ИВЛ
3. катетеризация сосудов
1. гидрокортизон 30 мг/кг +
преднизолон 10 мг/кг, в/в.
При отсутствии эффекта –
повторить через 30 мин.
2. в/в боллюсное введение: рра NaCl 0,9%, р-ра РингерЛокка 20,0 мл/кг. При
отсутствии эффекта –
повторить.
3. при сохраняющейся
гипотонии – введение
вазопрессоров: допамин 5-10
мкг/кг/мин
58-76%
ИТШ II степени
(фаза "теплой
гипотонии")
17-28%

24.

ИТШ III-IV степени
(фаза "холодной
гипотонии")
7-16%
1.
2.
3.
обеспечение проходимости
дыхательных путей, ингаляция
кислорода через маску
интубация и перевод на ИВЛ
катетеризация сосудов
1.
2.
3.
4.
гидрокортизон 50-70 мг/кг
+ преднизолон 15-20 мг/кг,
в/в. При отсутствии
эффекта – повторить
через 30 мин.
в/в боллюсное введение:
р-ра NaCl 0,9%, р-ра
Рингер-Локка 20 мл/кг. При
отсутствии эффекта –
повторить в дозе 40 мл/кг
применение препаратов
гидроксиэтилкрахмала
15-20 мл/кг
при сохраняющейся
гипотонии – введение
вазопрессоров: допамин
5-10 мкг/кг/мин

25.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ
МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
Тяжелая форма
строгий постельный режим
диета с исключением облигатных аллергенов и блюд,
богатых экстрактивными веществами
антибиотик, проникающий через гематоэнцефалический барьер
в максимальной дозировке
инфузионная терапия с целью дезинтоксикации по принципу
"шаг за шагом"
нейровегетативная блокада + дегидратационные средства
препараты, улучшающие мозговой кровоток
ингибиторы протеаз
унитиол + витамин Е – по показаниям
при наличии герпесвирусной инфекции – вирацидные препараты

26.

Крайне тяжелая форма, осложненная ИТШ
катетеризация центральной вены и инфузионная терапия
(соотношение коллоидных и кристаллоидных р-ров 1:3;
базисный раствор – 5% глюкоза на 0,9% NaCl; реополиглюкин,
сывороточный альбумин)
постоянная ИВЛ
допамин микроструйно 5-10-15 мкг/кг/мин
преднизолон 5-20 мг/кг + гидрокортизон 30-70 мг/кг
ингибиторы протеаз
нормализация КОС (4% р-р гидрокарбоната натрия)
лечение ДВС-синдрома: антиагреганты (трентал), свежезамороженная плазма
антименингококковая плазма, иммунная лейкоцитарная взвесь,
иммуноглобулины в/в, лейкинферон
левомицетина гемисукцинат в/в с последующим переходом
на инъекции бензиллпенициллина
после стабилизации гемодинамики – гемосорбция или плазмаферез

27.

Крайне тяжелая форма, осложненная ОГМ
катетеризация центральной вены и инфузионная терапия
с целью дегидратации (лазикс, маннитол, мочевина) и
дезинтоксикации по принципу "шаг за шагом"
нейровегетативная блокада
дексаметазон 1-3 мг/кг массы в сутки
постоянно ИВЛ
ингибиторы протеаз
препараты, улучшающие мозговой кровоток (актовегин, инстенон)
ноотропные средства (пирацетам)
антименингококковая плазма
препараты интерферона (лейкинферон), иммуноглобулины в/в
унитиол + витамин Е
гемосорбция или плазмаферез
бензилпенициллин 300 тыс. Ед/кг/сут

28.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ
Наблюдение педиатром, неврологом в течение 2-3-х лет
Охранительный режим
Освобождение от профилактических прививок на 3 мес.,
при наличии последствий гнойного менингита – через 1 год
Медикаментозная терапия:
• ноотропы (пантогам, глиатилин, кортексин и др.)
и ангиопротекторы (инстенон, актовегин, кавинтон и др.)
• мочегонные средства (по показаниям) – диакарб, триампур и др.
• седативные препараты (н-ка валерианы, ново-пассит, фенибут)
• противосудорожная терапия (по показаниям)
• поливитамины (В1, В6, Е, А, С) и минеральные комплексы
(цинк, селен, магний)
• рассасывающие препараты (лидаза)
• иммунокоррекция (по показаниям)
Массаж, ЛФК
Физиотерапевтическое лечение
Санаторно-курортное лечение