Zdravotnická dokumentace

1. Zdravotnická dokumentace

JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M.
D&D Health, s.r.o.

2. Program

Úvod – prameny práva, právní úkony pacienta
Zdravotnická dokumentace dle zákona 372/2011 Sb.
Povinnost mlčenlivosti v platném právu
Nahlížení do zdravotnické dokumentace a výjimky z
mlčenlivosti v dalších zákonech
Vybrané problémy ZD, diskuse

3. Zdravotnická dokumentace

Úmluva o biomedicíně, čl. 10:
–
–
Každý má právo na ochranu soukromí ve vztahu k informacím o
svém zdraví.
Každý je oprávněn znát veškeré informace shromažďované o
jeho zdravotním stavu. Nicméně přání každého nebýt takto
informován je nutno respektovat.
Právní význam zdravotnické dokumentace:
–
–
–
–
Spory ZZ-pacient
Spory ZZ-pojišťovna
Spory ZZ-správní orgán
Spory zaměstnanec-vedoucí (!!)

4. Prameny práva

Úmluva o lidských právech a biomedicíně
Zákon o zdravotních službách 372/2011 Sb.
Vyhláška o zdravotnické dokumentaci
Zákon 101/2000 Sb. o ochraně osobních
údajů
• Zákon o elektronickém podpisu
• Další zdravotnické i obecné právní předpisy
(aktuálně NOZ)

5. ZD a zákon 101/2000 Sb.

Platí obecná pravidla pro nakládání s osobními údaji
Zákon 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů a o změně
některých zákonů
Zdravotnické zařízení je „správcem údajů“
–
–
Osobní/citlivé údaje (např. údaje o zdravotním stavu) možno
zpracovávat
–
–
Musí zabezpečit ochranu dat
Odpovídá za zneužití dat
Se souhlasem subjektu nebo
Na základě zvláštního zákona
Omezení působnosti zákona (§3)
–
Nevztahuje se na zpracování osobních údajů, které provádí fyzická osoba
výlučně pro osobní potřebu.

6. Typické právní úkony pacienta

• Právní úkony pacienta
–
–
–
–
–
–
–
Souhlas s hospitalizací
Souhlas se zákrokem
Odmítnutí zákroku (negativní reverz)
Předem vyslovené přání
Souhlas s poskytováním informací zvolené osobě
Plná moc (vč. § 38 NOZ)
Akceptace nabízené ceny nehrazeného zákroku

7. Trocha teorie, právní pojmy, NOZ

8. Trocha teorie

• NOZ a jeho modernita (kvalitní a podrobná regulace
právních vztahů k nemovitostem, chovu dobytka a
včelstev)
• Právní úkon/jednání
– Projev vůle
– Platnost, způsobilost vyvolat právní následky,
• Právní jednání
– Výslovné a konkludentní
– Ústní a písemné
• Domněnky
– „Má se za to“ = vyvratitelná
– „Platí“ či „Předpokládá se“ = nevyvratitelná či fikce

9. Trocha teorie

• Písemnost
– „Zachycení textu na relativně trvalém nosiči, přičemž
podoba nosiče není z právního hlediska rozhodující“
– „Nosič samotný je kritériem pro rozlišení mezi právními
úkony ve formě listinné a právními úkony v elektronické
podobě, přičemž obě formy mohou být formami
písemnými.“
• Problém „relativní trvalosti“
– V kontextu archivace ZD v řádu dekád
– U papíru v zásadě OK (snad s výjimkou některých druhů
tisku)
– U elektronické podoby podléhá vývoji – nutný aktivní
přístup, pro trvalost ověřitelnosti zachyceného obsahu

10. Trocha teorie

• Podpis
– Obvykle jméno a příjmení, ale přijatelné i pouhé
příjmení či parafa
– Podpis na listině: svým způsobem právní obyčej, jeho
znaky, funkce, forma a umístění na listině definovány
teorií a judikaturou
• Funkce podpisu
– Identifikační (totožnost podepisující se osoby)
– Deklarační (potvrzení projevu vůle a toho, že jde o
skutečný projev vůle jednající osoby)
– Fixační (dokument po podpisu nebyl měněn)

11. Zákon o el. podpisu, 227/2000 Sb.

• § 2 Pro účely tohoto zákona se rozumí
• a) elektronickým podpisem údaje v elektronické podobě, které jsou
připojené k datové zprávě nebo jsou s ní logicky spojené a které slouží jako
metoda k jednoznačnému ověření identity podepsané osoby ve vztahu k
datové zprávě,
• b) zaručeným elektronickým podpisem elektronický podpis, který splňuje
následující požadavky
– 1. je jednoznačně spojen s podepisující osobou,
– 2. umožňuje identifikaci podepisující osoby ve vztahu k datové zprávě,
– 3. byl vytvořen a připojen k datové zprávě pomocí prostředků, které
podepisující osoba může udržet pod svou výhradní kontrolou,
– 4. je k datové zprávě, ke které se vztahuje, připojen takovým způsobem, že je
možno zjistit jakoukoliv následnou změnu dat
• El. podpis a zaručený el. podpis
–
–
–
–
Metoda k určení jednajícího?
Potvrzení jeho identifikace?
Výlučná kontrola nad prostředkem podpisu?
„Prolomitelnost“ certifikátu a stav při zániku certifikační autority?

12. NOZ – Forma jednání

• § 559
– Každý má právo zvolit si pro právní jednání libovolnou
formu, není-li ve volbě formy omezen ujednáním nebo
zákonem.
• § 561
– (1) K platnosti právního jednání učiněného v písemné
formě se vyžaduje podpis jednajícího. Podpis může být
nahrazen mechanickými prostředky tam, kde je to
obvyklé. Jiný právní předpis stanoví, jak lze při právním
jednání učiněném elektronickými prostředky
písemnost elektronicky podepsat.

13. NOZ – Forma jednání

• § 562
– (1) Písemná forma je zachována i při právním jednání učiněném
elektronickými nebo jinými technickými prostředky umožňujícími
zachycení jeho obsahu a určení jednající osoby.
– (2) Má se za to, že záznamy údajů o právních jednáních v
elektronickém systému jsou spolehlivé, provádějí-li se
systematicky a posloupně a jsou-li chráněny proti změnám. Byl-li
záznam pořízen při provozu závodu a dovolá-li se jej druhá strana
k svému prospěchu, má se za to, že záznam je spolehlivý.
• § 564
– Vyžaduje-li zákon pro právní jednání určitou formu, lze obsah
právního jednání změnit projevem vůle v téže nebo přísnější
formě; vyžaduje-li tuto formu jen ujednání stran, lze obsah
právního jednání změnit i v jiné formě, pokud to ujednání stran
nevylučuje.

14. NOZ - Soukromá listina

• § 565
– Je na každém, kdo se dovolává soukromé listiny, aby dokázal její
pravost a správnost. Je-li soukromá listina použita proti osobě,
která listinu zjevně podepsala, nebo proti jejímu dědici nebo
proti tomu, kdo nabyl jmění při přeměně právnické osoby jako
její právní nástupce, má se za to, že pravost a správnost listiny
byla uznána.
• § 566
– (1) Není-li soukromá listina podepsána, je na tom, kdo ji použil,
aby dokázal, že pochází od osoby, o níž to tvrdí.
– (2) Má se za to, že písemnosti týkající se právních skutečností, k
nimž dochází při běžném provozu závodu, dokazují, dovolává-li
se jich druhá strana k svému prospěchu, co je v listině obsaženo
a že listina byla vystavena v době na ní uvedené; to platí i v
případě, že listina nebyla podepsána.

15. Zdravotnická dokumentace v zákoně o zdravotních službách

16. Povinnost vést ZD

• § 53 (1) Poskytovatel je povinen vést a
uchovávat zdravotnickou dokumentaci a
nakládat s ní podle tohoto zákona a jiných
právních předpisů.
• Zdravotnická dokumentace je souborem
informací podle odstavce 2 vztahujících se k
pacientovi, o němž je vedena.

17. Obsah ZD

• § 53 (2) Zdravotnická dokumentace podle účelu jejího zaměření
obsahuje
– a) identifikační údaje pacienta, kterými jsou jméno, popřípadě jména,
příjmení, datum narození, rodné číslo, je-li přiděleno, číslo pojištěnce
veřejného zdravotního pojištění, není-li tímto číslem rodné číslo
pacienta, adresu místa trvalého pobytu na území České republiky, jde-li
o cizince místo hlášeného pobytu na území České republiky a v případě
osoby bez trvalého pobytu na území České republiky adresu bydliště
mimo území České republiky,
– b) pohlaví pacienta,
– c) identifikační údaje poskytovatele, kterými jsou jméno, popřípadě
jména, příjmení poskytovatele a adresu místa poskytování zdravotních
služeb v případě fyzické osoby, obchodní firmu nebo název
poskytovatele, adresu sídla nebo adresu místa podnikání v případě
právnické osoby, identifikační číslo, bylo-li přiděleno, název oddělení
nebo obdobné části, je-li zdravotnické zařízení takto členěno,

18. Obsah ZD

• § 53 (2) Zdravotnická dokumentace podle účelu jejího
zaměření obsahuje
– d) informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a
výsledku poskytovaných zdravotních služeb a o dalších
významných okolnostech souvisejících se zdravotním
stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotních
služeb,
– e) údaje zjištěné z rodinné, osobní a pracovní anamnézy
pacienta, a je-li to důvodné, též údaje ze sociální anamnézy,
– f) údaje vztahující se k úmrtí pacienta,
– g) další údaje podle tohoto zákona nebo jiných právních
předpisů upravujících zdravotní služby nebo poskytování
zdravotní péče.

19. Forma ZD

• § 54 (1) Zdravotnická dokumentace může být
za podmínek stanovených tímto zákonem
vedena v listinné nebo elektronické podobě
nebo v kombinaci obou těchto podob.
• V elektronické podobě je zdravotnická
dokumentace pořizována, zpracovávána,
ukládána a zprostředkovávána v digitální formě
s využitím informačních technologií.

20. Forma ZD

• §54 (2) Zdravotnická dokumentace, včetně
jejích samostatných součástí, musí být vedena
průkazně, pravdivě, čitelně a musí být
průběžně doplňována.
• Zápisy se provádějí bez zbytečného odkladu.
• Jde-li o poskytování akutní lůžkové péče, zápis
o aktuálním zdravotním stavu pacienta se
provádí nejméně jednou denně.

21. Forma ZD - listinná

• § 54 (3) Každý zápis do zdravotnické
dokumentace vedené
• a) v listinné podobě musí být opatřen
– 1. uvedením data jeho provedení,
– 2. podpisem zdravotnického pracovníka nebo
jiného odborného pracovníka, který zápis provedl,
a otiskem razítka s jmenovkou nebo čitelným
přepisem jeho jména, popřípadě jmen, příjmení;
to neplatí v případě poskytovatele, který poskytuje
zdravotní služby vlastním jménem

22. Forma ZD - elektronická

• § 54 (3) Každý zápis do zdravotnické
dokumentace vedené
• b) v elektronické podobě musí být opatřen
identifikátorem záznamu; samotný zápis
obsahuje nezměnitelné, nezpochybnitelné a
ověřitelné údaje, kterými jsou
– 1. datum provedení zápisu,
– 2. identifikační údaje zdravotnického pracovníka
nebo jiného odborného pracovníka, který záznam
provedl.

23. Forma ZD - opravy

• § 54 (4) Opravy zápisů ve zdravotnické
dokumentaci se provádí novým zápisem.
• Zápis se opatří uvedením data opravy a dalšími
náležitostmi podle odstavce 3.
• Původní zápis musí zůstat čitelný.
• V doplnění nebo opravě zápisu ve zdravotnické
dokumentaci na žádost pacienta se uvede datum
a čas provedení zápisu a poznámka, že jde o
opravu nebo doplnění na žádost pacienta; zápis se
opatří podpisem pacienta a zdravotnického
pracovníka, který jej provedl.

24. Výlučná elektronická forma

• § 55 Zdravotnickou dokumentaci lze vést pouze v elektronické
podobě za splnění těchto podmínek:
– a) technické prostředky použité k uložení záznamů v elektronické
podobě zaručují, že údaje v provedených záznamech nelze dodatečně
modifikovat; technickými prostředky jsou organizačně-technická
opatření, informační systémy, technické zařízení a vybrané pracovní
postupy,
– b) informační systém, ve kterém je vedena zdravotnická dokumentace v
elektronické podobě, eviduje seznam identifikátorů záznamů v
elektronické dokumentaci pacientů vedené poskytovatelem a
umožňuje jeho poskytování dálkovým přístupem,
– c) bezpečnostní kopie datových souborů jsou prováděny nejméně
jednou za pracovní den,
– d) před uplynutím doby životnosti zápisu na technickém nosiči dat je
zajištěn přenos na jiný technický nosič dat,

25. Výlučná elektronická forma

• § 55 Zdravotnickou dokumentaci lze vést pouze v elektronické podobě za
splnění těchto podmínek:
– e) uložení kopií pro dlouhodobé uchování musí být provedeno způsobem
znemožňujícím provádět do těchto kopií dodatečné zásahy; tyto kopie jsou
vytvářeny nejméně jednou za kalendářní rok,
– f) při uchovávání kopií pro dlouhodobé uchování na technickém nosiči dat je
zajištěn přístup k těmto údajům pouze oprávněným osobám a je zajištěna jejich
čitelnost nejméně po dobu, která je stanovena pro uchování zdravotnické
dokumentace,
– g) dokumenty v listinné podobě, které jsou součástí zdravotnické dokumentace
a které vyžadují podpis osoby, jež není zdravotnickým pracovníkem nebo jiným
odborným pracovníkem, musí být převedeny do elektronické podoby, která se
podepíše uznávaným elektronickým podpisem osoby, která převod provedla;
dokument v listinné podobě se uchová,
– h) výstupy ze zdravotnické dokumentace lze převést do listinné podoby
autorizovanou konverzí dokumentů,
– i) informační systém, ve kterém je vedena zdravotnická dokumentace, musí
umožňovat vytvoření speciální kopie uložené zdravotnické dokumentace ve
formátu čitelném a zpracovatelném i v jiném informačním systému.

26. Osoby oprávněné nahlížet do ZD

§ 65 (1) Do zdravotnické dokumentace vedené o
pacientovi mohou v přítomnosti zaměstnance
pověřeného poskytovatelem nahlížet, pořizovat si její
výpisy nebo kopie
–
–
–
a) pacient nebo zákonný zástupce pacienta; do záznamů
autorizovaných psychologických metod a popisu léčby
psychoterapeutickými prostředky (…) pouze v rozsahu záznamu
popisu příznaků onemocnění, diagnózy, popisu terapeutického
přístupu a interpretace výsledků testů,
b) osoby určené pacientem nebo zákonným zástupcem
pacienta, pěstoun nebo jiná pečující osoba;
c) osoby blízké zemřelému pacientovi v rozsahu stanoveném v §
33 odst. 4;
postupy podle písmene a), b) nebo c) nesmí narušit
poskytování zdravotních služeb.

27. Nahlížení „profesionálů“

• § 65 (2) Do zdravotnické dokumentace vedené o
pacientovi mohou bez jeho souhlasu nahlížet,
jestliže je to v zájmu pacienta nebo jestliže je to
potřebné pro účely vyplývající z tohoto zákona
nebo jiných právních předpisů, a to v nezbytném
rozsahu,
– a) osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického
povolání a jiní odborní pracovníci v přímé souvislosti s
poskytováním zdravotních služeb, kteří jsou
zaměstnanci poskytovatele, a další zaměstnanci
poskytovatele v rozsahu nezbytně nutném pro výkon
povolání, a dále z důvodu splnění úkolů podle tohoto
zákona nebo jiných právních předpisů a při hodnocení
správného postupu při poskytování zdravotních služeb,

28. Výpisy a kopie

§ 66 (1) Pokud si osoba, která je podle § 65 odst. 1 nebo
odst. 2 písm. b) až k) oprávněná k pořízení výpisu nebo kopie
zdravotnické dokumentace, nepořídí výpis nebo kopii
vlastními prostředky na místě, pořídí kopii zdravotnické
dokumentace poskytovatel.
Výpis zdravotnické dokumentace pro osoby uvedené ve větě
první poskytovatel pořídí pouze v případě, je-li to účelnější
než pořízení kopie, a to po dohodě s oprávněnou osobou.
Poskytovatel pořídí výpis nebo kopii zdravotnické
dokumentace
–
–
–
a) pro osoby uvedené v § 65 odst. 1 do 30 dnů od obdržení
žádosti pacienta nebo jiné k tomu oprávněné osoby,
b) pro osoby uvedené v § 65 odst. 2 písm. b) až k) v rozsahu
nezbytném pro splnění účelu nahlížení do 15 dnů od obdržení
písemné žádosti,
pokud z jiného právního předpisu nevyplývá jiný postup nebo
pokud nebyla dohodnuta jiná lhůta.

29. Náklady pořízení kopií

• (3) Poskytovatel, který na základě žádosti osoby
uvedené v § 65 odst. 1 pořídil výpis nebo kopii
zdravotnické dokumentace, může požadovat
– a) úhradu ve výši, která nesmí přesáhnout náklady
spojené s pořízením výpisu nebo náklady vynaložené na
pořízení kopie zdravotnické dokumentace; ceník za
pořízení výpisu nebo kopie zdravotnické dokumentace
musí být umístěn na místě veřejně přístupném
pacientům,
– b) za jejich odeslání úhradu ve výši, která nesmí
přesáhnout náklady spojené s jejich odesláním,
• nestanoví-li jiný právní předpis jinak nebo není-li
hrazeno pořízení výpisu nebo kopie z veřejného
zdravotního pojištění.

30. Nahlížení do el.dokumentace

• (4) V případě, že je zdravotnická dokumentace
vedena pouze v elektronické podobě, má
pacient nebo jiná osoba oprávněná podle § 65
právo nahlížet dálkovým přístupem nebo na
pořízení její kopie na technickém nosiči dat,
který si určí, nebrání-li tomu technické
možnosti poskytovatele;
• to neplatí, požaduje-li listinnou podobu.

31. Záznam o nahlížení

• § 65 (6) Každé nahlédnutí do zdravotnické
dokumentace nebo pořízení jejích výpisů nebo
kopií podle tohoto zákona nebo jiných právních
předpisů, s výjimkou nahlédnutí podle § 65
odst. 2 písm. a) a odst. 3, se do zdravotnické
dokumentace vedené o pacientovi zaznamená.
• Podle věty první se postupuje obdobně, jestliže
byly oprávněnému subjektu poskytnuty podle
tohoto zákona nebo jiných právních předpisů
bez souhlasu pacienta údaje nebo jiné
informace vztahující se k osobě pacienta.

32. Vyhláška o ZD, 98/2012 Sb.

• § 2 Součástí zdravotnické dokumentace vedené o
pacientovi jsou
– a) výsledky vyšetření ve formě písemných popisů,
grafických, audiovizuálních, digitálních nebo jiných
obdobných záznamů těchto vyšetření, operační
protokol, anesteziologický záznam,
– b) písemné informace o zjištěných skutečnostech o
zdravotním stavu pacienta, průběhu a ukončení jeho
léčení nebo doporučení a návrhy na poskytnutí dalších
zdravotních služeb, které si předávají poskytovatelé v
rámci zajištění návaznosti zdravotních služeb o
pacienta,
– c) v případě lůžkové péče souhrn informací (epikríza) o
průběhu vyšetření a léčby a plán dalšího léčebného
postupu, pokud lůžková péče trvá déle než 7 dnů,

33. Vyhláška o ZD, 98/2012 Sb.

§ 2 Součástí zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi jsou
–
–
–
–
–
d) v případě pracovnělékařských služeb údaje o obsahu a podmínkách
výkonu práce, k níž je zdravotní stav zaměstnance sledován (…)
e) záznamy o vyšetřovacích, léčebných nebo administrativních výkonech
provedených podle jiných právních předpisů, včetně záznamů o
zdravotním stavu pacienta, a kopie zpráv, informací a údajů předaných
podle těchto jiných právních předpisů,
f) záznamy o výskytu závažných nebo neočekávaných nežádoucích
příhod v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb, s podáním
léčivého přípravku, s použitím zdravotnického prostředku, o podání
léčivého přípravku v rámci klinického hodnocení nebo použití
zdravotnického prostředku v rámci klinického zkoušení,
g) záznamy o provádění ověřování nových postupů použitím metody,
která dosud nebyla v klinické praxi na živém člověku zavedena,
h) záznam o hlášení infekční nemoci, podezření na infekční nemoc, úmrtí
na infekční nemoc nebo vylučování původců infekčních onemocnění
místně příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví.

34. Vyhláška o ZD, 98/2012 Sb.

• §6
– (1) V případě zdravotnické dokumentace vedené v
elektronické podobě je každý záznam do
zdravotnické dokumentace opatřen elektronickým
podpisem.
– (2) Technické prostředky pro vedení zdravotnické
dokumentace v elektronické podobě zaručí
a) zabezpečení výpočetní techniky softwarovými a
hardwarovými prostředky před přístupem
neoprávněných osob ke zdravotnické dokumentaci a
b) vedení evidence všech přístupů ke zdravotnické
dokumentaci včetně jejich oprav, změn a mazání.

35. NOZ: Osobnost a svéprávnost

• §15
– (1) Právní osobnost je způsobilost mít v mezích
právního řádu práva a povinnosti.
– (2) Svéprávnost je způsobilost nabývat pro sebe
vlastním právním jednáním práva a zavazovat se k
povinnostem (právně jednat).
• § 23
– Člověk má právní osobnost od narození až do
smrti.

36. Nezletilí

• § 31
– Má se za to, že každý nezletilý, který nenabyl plné svéprávnosti,
je způsobilý k právním jednáním co do povahy přiměřeným
rozumové a volní vyspělosti nezletilých jeho věku.
• § 32
– (1) Udělil-li zákonný zástupce nezletilému, který nenabyl plné
svéprávnosti, ve shodě se zvyklostmi soukromého života souhlas
k určitému právnímu jednání nebo k dosažení určitého účelu, je
nezletilý schopen v mezích souhlasu sám právně jednat, pokud
to není zákonem zvlášť zakázáno; souhlas může být následně
omezen i vzat zpět.
– (2) Je-li zákonných zástupců více, postačí, projeví-li vůči třetí
osobě vůli alespoň jeden z nich. Jedná-li však vůči další osobě
více zástupců společně a odporují-li si, nepřihlíží se k projevu
žádného z nich.

37. NOZ, dospělí a svéprávnost: shrnutí

• Nově více postupných kroků:
– Plná svéprávnost (svéprávný jedná sám)
– Plná svéprávnost a plná moc (svéprávný může jednat sám, ale
pověřuje plnou mocí jiného)
– Předběžné prohlášení, § 38 a násl. (svéprávný, očekávám
nezpůsobilost, zařizuji se pro ten případ)
– Smlouva o nápomoci, § 45 a násl. (svéprávný, ale už potřebuji
nápomoc, sjednávám si podpůrce se souhlasem soudu)
– Zastoupení členem domácnosti, § 49 a násl. (nesvéprávný, zatím
nemám opatrovníka, zastupuje člen domácnosti se souhlasem
soudu)
– Omezení svéprávnosti, § 55 a násl. (obvykle částečné, nutný úkon
soudu, ustanoví opatrovníka; činnost opatrovnické rady)

38. Vyhl. 618/2006 Sb. o rámcových smlouvách

• Povinnosti smluvního poskytovatele
– ZZ „poskytuje hrazenou zdravotní péči "lege artis"
bez nadbytečných nákladů, vždy však se zřetelem
k tomu, aby potřebného diagnostického nebo
léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na
individuální zdravotní stav pojištěnce“
– ZZ „povede pro posouzení oprávněnosti
vyúčtované zdravotní péče v průkazné formě
zdravotní dokumentaci (…)

39. Informovaný souhlas v zákoně o zdravotních službách

40. § 31, poučení

• § 31 (1) Poskytovatel je povinen
– a) zajistit, aby byl pacient srozumitelným způsobem
v dostatečném rozsahu informován o svém
zdravotním stavu a o navrženém individuálním
léčebném postupu a všech jeho změnách ,
– b)umožnit pacientovi nebo osobě určené
pacientem klást doplňující otázky, vztahující se k
jeho zdravotnímu stavu a navrhovaným zdravotním
službám, které musí být srozumitelně zodpovězeny.

41. § 31, poučení

§ 31 (2) Informace o zdravotním stavu obsahuje údaje o
–
–
–
–
–
–
a) příčině a původu nemoci, jsou-li známy, jejím stadiu a
předpokládaném vývoji,
b) účelu, povaze, předpokládaném přínosu, možných důsledcích a
rizicích navrhovaných zdravotních služeb, včetně jednotlivých
zdravotních výkonů,
c) jiných možnostech poskytnutí zdravotních služeb, jejich
vhodnosti, přínosech a rizicích pro pacienta,
d) další potřebné léčbě,
e) omezeních a doporučeních ve způsobu života s ohledem na
zdravotní stav a
f) možnosti … vzdát se podání informace o zdravotním stavu podle
§ 32 a… určit osoby podle § 32 a 33 nebo vyslovit zákaz o
podávání informací o zdravotním stavu podle § 33.
Informace o zdravotním stavu je pacientovi sdělena při přijetí
do péče a dále vždy, je-li to s ohledem na poskytované
zdravotní služby nebo zdravotní stav pacienta účelné.

42. § 33, další úkony pacienta

(1) Pacient může při přijetí do péče určit osoby, které
mohou být
–
–
–
informovány o jeho zdravotním stavu, a současně může
určit, zda tyto osoby mohou
nahlížet do zdravotnické dokumentace o něm vedené nebo
do jiných zápisů vztahujících se k jeho zdravotnímu stavu,
pořizovat si výpisy nebo kopie těchto dokumentů a
zda mohou v případech podle § 34 odst. 7 vyslovit souhlas
nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb.
Pacient může určit osoby nebo vyslovit zákaz poskytovat
informace o zdravotním stavu kterékoliv osobě kdykoliv
po přijetí do péče, rovněž může určení osoby nebo
vyslovení zákazu poskytovat informace o zdravotním
stavu kdykoliv odvolat.

43. § 34, souhlas pacienta

• (1) Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb se
pokládá za
– a) svobodný, je-li dán bez jakéhokoliv nátlaku,
– b) informovaný, je-li pacientovi před vyslovením
souhlasu podána informace podle § 31; souhlas se
pokládá za informovaný také v případě, že se pacient
podle § 32 odst. 1 podání informace vzdal.
• (2) Písemná forma souhlasu se vyžaduje, pokud tak
stanoví jiný právní předpis nebo pokud tak s
ohledem na charakter poskytovaných zdravotních
služeb určí poskytovatel. Souhlas s hospitalizací
musí být vždy v písemné formě. Na vyžádání je
pacientovi poskytnuta kopie písemné formy
souhlasu.

44. § 34, souhlas pacienta

• (3) Pacientovi, kterému byla podána informace
o zdravotním stavu nebo se podání informace
podle § 32 odst. 1 vzdal a který odmítá vyslovit
souhlas s poskytnutím zdravotních služeb,
nejde-li o případ, kdy lze zdravotní služby
poskytnout bez souhlasu, je opakovaně podána
informace o jeho zdravotním stavu v rozsahu a
způsobem, ze kterého je zřejmé, že
neposkytnutí zdravotních služeb může vážně
poškodit jeho zdraví nebo ohrozit život. Jestliže
pacient i nadále odmítá vyslovit souhlas, učiní o
tom písemné prohlášení (revers).

45. Co je neodkladná péče?

• § 5 ZoZS, Druhy zdravotní péče
• (1)Druhy zdravotní péče podle časové naléhavosti
jejího poskytnutí jsou
– a) neodkladná péče, jejímž účelem je zamezit nebo
omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně
ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo
vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo
intenzívní bolest nebo náhlé změny chování pacienta,
který ohrožuje sebe nebo své okolí,
– d) plánovaná péče, která není zdravotní péčí
uvedenou v písmenech a), b) nebo c).

46. § 38, péče bez souhlasu

(1) Pacienta lze bez souhlasu hospitalizovat, jestliže
a) mu
–
–
–
1. bylo pravomocným rozhodnutím soudu uloženo ochranné
léčení formou lůžkové péče,
2. je nařízena izolace, karanténa nebo léčení podle zákona o
ochraně veřejného zdraví,
3. je podle trestního řádu nebo občanského soudního řádu
nařízeno vyšetření zdravotního stavu,
b) ohrožuje bezprostředně a závažným způsobem sebe
nebo své okolí a jeví známky duševní poruchy nebo
touto poruchou trpí nebo je pod vlivem návykové látky,
pokud hrozbu pro pacienta nebo jeho okolí nelze
odvrátit jinak, nebo
c) jeho zdravotní stav vyžaduje poskytnutí neodkladné
péče a zároveň neumožňuje, aby vyslovil souhlas.

47. § 38, péče bez souhlasu

• (4) Nezletilému pacientovi nebo pacientovi
zbavenému způsobilosti k právním úkonům lze
bez souhlasu poskytnout neodkladnou péči,
jde-li o
– a) případy podle odstavce 3 písm. b), nebo
– b) zdravotní služby nezbytné k záchraně života nebo
zamezení vážného poškození zdraví.
• (5) Nezletilému pacientovi nebo pacientovi
zbavenému způsobilosti k právním úkonům lze
poskytnout neodkladnou péči bez souhlasu
zákonného zástupce, pokud je u něj podezření
na týrání, zneužívání nebo zanedbávání.

48. Souhlas a dokumentace - problémy

Návaznost péče a související problémy
–
–
–
–
–
Formulář informovaného souhlasu vs. právní úkon
–
–
–
–
Povinnost předávat a povinnost přijímat, role registrujícího lékaře
Odpovědnost za škody z nepředání (dělba)
Odpovědnost za duplicitní péči v důsledku nepředání
Problém „spolehlivosti přijatých dat“ a duplicitního kvalitnějšího
vyšetření
Revize: podmínky úhrady LP splněné u předchozího poskytovatele
Poučení nezpůsobilého či „polozpůsobilého“
Možnosti „editace“ informovaného souhlasu
Audiovizuální záznam poučení
„Příprava na poučení“ jinou osobou než ošetřujícím zdravotníkem
Poučení o alternativách nebo „jen poučení“?
–
–
Co je alternativa? Kauzy v porodnictví…
Nutnost dokumentovat nabídnutí alternativ?

49. Souhlas a dokumentace - problémy

• Právní a etické aspekty předem vysloveného
přání
– § 36 ZoZP vs. § 38 NOZ vs. Úmluva o LP a
biomedicíně
– Dokumentace postupu podle pokynu pacienta
• Terminální stavy
– Poučení o infaustní prognóze (kauza dítěte ve FN)
– Možnosti a limity rozhodování lékařů a rodičů o
volbě léčby (či neléčby)

50. Souhlas a dokumentace - problémy

Poučení a dokumentace u experimentální a „hraničně
experimentální“ léčby
–
–
ZoL, poučení a dokumentace „off-label“
–
–
Účinnost, bezpečnost, ověřenost
Status dle 373/2011 Sb. (srv. kmenové buňky)
Kdy je možno postupovat off-label
Povinnosti v § 8 odst. 5
Poučení o péči hrazené a nehrazené
–
–
–
Povinnost poučení o ceně
Poučení jen o hrazené alternativě? Léky s indikačním
omezením úhrady
Poučení o hrazené, ale nenasmlouvané péči (srv. centrová
léčba v „necentrech“, výkony vs. LP dle § 15/10)

51. Souhlas a dokumentace - problémy

Objemová limitace a nabídka péče
–
–
–
–
Zdroj problému – úhradový předpis, stanoviska ÚS
Čekací doba, odmítnutí a ukončení pacienta, povinnosti dle
§ 48 ZoZS, odpovědnost
NOZ a nemožnost dohody na substandardní péči
Správný postup pacienta, lékaře, managementu, pojišťovny
Poučení, dokumentace a „nadstandard“
–
–
–
–
Zákonný základ pro vymezení hrazené péče, stanoviska ÚS
Problém „limitu úhrady“, „bodníku“, „číselníku“
Právní hodnocení mechanismů „sponzorský dar“, „nelze
poskytnout, ad soukromník“ aj.
Správný postup určení hrazené a nehrazené péče,
komunikace pacient-lékař-management-pojišťovna

52. Souhlas a dokumentace - problémy

• Výjimečná úhrada
– Povinnost poučit o alternativě?
– Povinnost „zařídit § 16“?
– Pacient jako žadatel, zastoupení lékařem, informační
povinnosti
• Revize zdravotní pojišťovny
–
–
–
–
Vymezení péče lege artis vs. vymezení péče hrazené
Dokumentace naplnění podmínek úhrady
Poučení chronika po revizi
Úhrada před revizí, úhrada po revizi, úhrada po
schválení § 16
– Změna úhradového statusu zdravotní služby v rámci
smírčího či soudního řízení