Исследование больных с заболеваниями органов дыхания

1.

Кафедра пропедевтики
внутренних болезней с курсом
лучевой диагностики
ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ
ДЫХАНИЯ

2.

3.

ЖАЛОБЫ
Главные жалобы – имеют для больного наибольшее
значение и прямое отношение к основному
заболеванию.
Кашель
Отхождение мокроты
Одышка
Приступы удушья
Кровохарканье
Боль в грудной клетке

4.

КАШЕЛЬ (tussis)
Это защитный рефлекторный акт для удаления из
дыхательных путей слизи, гноя, инородных тел.
Рефлексогенные зоны:
Места разветвления бронхов
Бифуркация трахеи
Гортань
Плевра
Полость носа
Зев

5.

КАШЕЛЬ
По характеру:
Сухой (при ларингите, сухом плеврите,
лимфогранулематозе)
Влажный: со скудной мокротой (менее 50 мл/сут),
обильной мокротой (более 50 мл/сут) – при
бронхите, туберкулезе легких, пневмосклерозе,
абсцессе, бронхогенном раке легких

6.

Если больной жалуется на кашель с
мокротой:
ВЫЯСНИТЬ:
Количество отделяемой мокроты одномоментно и в
течение суток
В какое время она отходит
В каком положении больного она легче отходит
Ее характер, цвет, запах

7.

По времени возникновения:
Утренний:
при хроническом бронхите,
бронхоэктатической болезни, абсцессе
легкого, кавернозном туберкулезе
легких
У таких больных мокрота скапливается
за ночь в полостях легких и
бронхоэктазах.
Утром при подъеме с постели и
перемене положения тела больного она
перемещается в соседние участки
бронхов, раздражая рефлексогенные
зоны слизистой оболочки, вызывая
кашлевой рефлекс.

8.

По времени возникновения:
Вечерний- при бронхитах и пневмонии
Ночной - при туберкулезе,
лимфогранулематозе или
злокачественных новообразованиях.
Увеличенные лимфатические узлы
средостения раздражают
рефлексогенную зону бифуркации
трахеи, особенно ночью при
повышении тонуса блуждающего нерва,
что вызывает кашлевой рефлекс.

9.

По продолжительности:
Постоянный – при ларингите, трахеите, некоторых
клинических формах туберкулеза легких.
Периодический – при гриппе, ОРЗ, пневмонии,
туберкулезе легких, хроническом бронхите

10.

По громкости и тембру:
Громкий, «лающий» – при коклюше, сдавлении
трахеи загрудинным зобом или опухолью, поражении
гортани и набухании ложных голосовых связок,
истерии
Тихий или короткий, покашливание – в 1 стадии
крупозной пневмонии,при сухом плеврите, в
начальной стадии туберкулеза легких, при неврозе
Сильный – при воспалении голосовых связок
Беззвучный- при появлении на голосовых связках
язвочки

11.

ОТДЕЛЕНИЕ МОКРОТЫ (sputum)
-
-
Количество (мл)
Характер:
Серозная
Слизистая
Слизисто-гнойная
Кровянистая
С неприятным запахом
Связь отделения со временем суток
Связь отделения с положением тела больного
Количество слоев

12.

КРОВОХАРКАНЬЕ (hemoptoe)
-
выделение крови при кашле вместе с мокротой.
ВЫЯСНИТЬ:
С чем связывает больной кровохарканье?
-
Количество выделяемой с мокротой крови
-
Характер выделяемой с мокротой крови

13.

Причины кровохарканья
Легочные причины
Рак легких
Туберкулез легких
Вирусная пневмония
Абсцесс и гангрена
легких
Бронхоэктатическая
болезнь
Актиномикоз легких
Аскаридоз легких
Внелегочные причины
При пороках сердца
ТЭЛА
Инфаркт легких

14.

Кровь, выделяемая при кашле с
мокротой:
Свежая (алая)
При туберкулезе легкого
Бронхогенном раке
Бронхоэктатической
болезни
Аскаридозе легких
Актиномикозе легких
Измененная
При крупозной
пневмонии во 2 стадии –
ржавого цвета(«ржавая
мокрота»)- за счет
распада эритроцитов и
образования
гемосидерина

15.

ОДЫШКА (dispnoe)
По проявлению:
-
Субъективная (субъективное ощущение больным
затруднения дыхания)
-
Объективная (определяется объективными
методами исследования и характеризуется
изменением частоты, глубины или ритма дыхания, а
также продолжительности вдоха или выдоха)

16.

ОДЫШКА (dispnoe)
При заболеваниях органов дыхания одышка чаще
носит сочетанный характер, т.е. к объективной
одышке присоединяется и субъективный компонент с
увеличением частоты дыхания (тахипноэ)- при
пневмонии, бронхогенном раке легкого, туберкулезе
Реже одышка бывает только субъективной -при
неврозе,истерии,грудном радикулите, метеоризме
Или только объективной-при эмфиземе
легких,облитерации плевры с нормальной частотой
дыхания или урежением (брадипноэ)

17.

ОДЫШКА (dispnoe)
По преимущественному
затруднению той или иной фазы
дыхания:
Инспираторная – при затруднении
вдоха
Экспираторная - при затруднении
выдоха
Смешанная – при одновременном
затруднении вдоха и выдоха

18.

ОДЫШКА (dispnoe)
По происхождению:
Физиологическая- при повышенной физической
нагрузке или чрезмерном психическом возбуждении
Патологическая – при различных заболеваниях
органов дыхания, сердечно-сосудистой системы,
кроветворной системы, ЦНС и при отравлениях
различными ядами.

19.

Причины возникновения одышки:
Появление в дыхательных путях препятствия для
нормального прохождения воздуха
Уменьшение дыхательной поверхности легких в
результате сдавления одного легкого при скоплении
жидкости или воздуха в плевральной полости
Уменьшение воздушности части легкого – при
воспалении, ателектазе, инфаркте легкого
Снижение эластичности легочной ткани при
эмфиземе.

20.

УДУШЬЕ (АСТМА)
Характерно для ТЭЛА, отека легких, приступа
бронхиальной астмы
Провоцирующие факторы -пища, эмоции,
контакты с животными, химическими
веществами, пыльца растений, домашняя пыль
Приступ снимается -ингаляторами,
инъекциями
Применение гормонов -в виде ингаляций, в
виде таблеток
Сопровождается -дистанционными сухими
свистящими хрипами, влажными пузырчатыми
хрипами
В анамнезе - сердечно-сосудистые
заболевания,курение

21.

Астма
Удушье, возникающее в виде внезапного приступа.
Различают:
Бронхиальную астму- приступ удушья в результате
спазма мелких бронхов, сопровождается
затрудненным, продолжительным и шумным
выдохом
Сердечную астму—вследствие ослабления работы
левых отделов сердца, часто переходящую в отек
легких и клинически проявляющуюся резким
затруднением вдоха

22.

БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
Локализация
Характер
Иррадиация
Интенсивность
Продолжительность
Связь с дыханием
Связь с кашлем
Связь с физической нагрузкой
Связь с положением тела
Усиление при наклоне в здоровую сторону
Усиление при наклоне в больную сторону

23.

ПРИЧИНЫ:
Поражение грудной стенки
Поражение плевры
Поражение сердца и сосудов
Иррадиация при заболеваниях органов
брюшной полости

24.

БОЛИ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ГРУДНОЙ
СТЕНКИ
Причины: травма, рожа, опоясывающий лишай,
миалгия, грудной радикулит, межпозвонковая грыжа,
перелом ребер, периостит
Поверхностные
Локализованные
Ноющие или колющие
Нередко интенсивные
Усиливаются при кашле, поворотах, наклонах
Усиливаются в положении лежа на больной стороне

25.

БОЛЬ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ЛЕГКИХ
Свидетельствует о поражении плевральных листков, т.к.
сама легочная ткань не имеет болевых рецепторов
Плеврит
Плевропневмония
Опухоль плевры или метастазы
Травмы
Абсцесс легких
Туберкулез легких
Поддиафрагмальный абсцесс
Пневмоторакс
Острый панкреатит

26.

БОЛЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА И
СОСУДОВ (cardialgia)
При стенокардии, инфаркте миокарда
Глубокая
Локализация – за грудиной или в области сердца
Иррадиация в горло, левую руку, лопатку, спину и т.д.
Характер сжимающий, жгучий, давящий, раздирающий, в
виде тяжести
Возникает при физических нагрузках, волнении, чаще
внезапно
Продолжается от нескольких минут до часов
Не связана с кашлем, дыханием и движением туловища
Снимается нитроглицерином, покоем, наркотическими
анальгетиками, седативными препаратами

27.

ИРРАДИИРУЮЩИЕ БОЛИ ПРИ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Рефлюкс-эзофагит
Язвенная болезнь (гастрокардиальный синдром)
Опухоли кардиального отдела желудка
Хронический холецистит
ЖКБ
Острый панкреатит

28.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Начало заболевания: острое(при пневмонии),
постепенное(при плеврите, раке легких, туберкулезе).
Предшествующие факторы (респираторные инфекции,
переохлаждения) – при бронхите, пневмонии,
плеврите.

29.

Факторы риска:
-
Курение
Злоупотребление алкоголем
Производственные вредности
В анамнезе контакт с больным туберкулезом
Использование ингаляторов
Прием иАПФ, в-блокаторов
Аллергические реакции
Д-учет у терапевта, пульмонолога, фтизиатра
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Наличие тромбозов и/или тромбофлебитов вен
нижних конечностей
Заболевания легких у родственников

30.

Анамнез жизни
Условия труда и быта (проживание или работа в
сыром, плохо вентилируемом и отапливаемом
помещении, труд под открытым небом - строители,
рабочие, шоферы, работники с/х)
Запыленность (антракозы, силикозы)
Раннее перенесенные заболевания легких и плевры

31.

ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние:
-
Удовлетворительное
-
Средней тяжести
-
Тяжелое
-
Крайне тяжелое
-
Агональное

32.

ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА БОЛЬНОГО
-
Активное
Вынужденное:
на больном боку при плевритах, абсцессах легкого,
бронхоэктазах, пневмониях
-
на здоровом боку при переломах ребер
-
сидя или стоя с фиксированным верхним плечевым
поясом при бронхиальной астме

33.

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Форма
Симметричность ключиц
Симметричность над- и подключичных ямок
Симметричность лопаток
Тип дыхания
Ритм дыхания
Частота дыхательных движений
Симметричность обеих половин грудной клетки

34.

НОРМАЛЬНАЯ ФОРМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Коническая
Астеническая
Гиперстеническая

35.

Коническая форма грудной клетки
У людей нормостенического телосложения
По форме- усеченный конус, основание которого образовано
хорошо развитыми мышцами плечевого пояса и направлено
вверх.
Грудиннопозвоночный размер меньше бокового
Надключичные ямки выражены незначительно
Отчётливо виден угол Людовика (образован телом грудины и её
рукояткой)
Эпигастральный угол приближается к 90°
Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление
Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на
одном уровне
Грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен
брюшному

36.

Астеническая грудная клетка
-У лиц астенического телосложения
-Удлиненная, узкая, плоская
-Уменьшен как переднезадний так и боковой
размеры
-Над- и подключичные ямки отчётливо
выражены
-Угол Людовика отсутствует
-Эпигастральный угол меньше 90°
-Ребра в боковых отделах в более
вертикальном направлении
-Межреберные промежутки расширены
-Лопатки крыловидно отстают от грудной
клетки
-Мышцы плечевого пояса развиты слабо
-Плечи опущены
-Грудной отдел больше брюшного

37.

Гиперстеническая грудная клетка
-У лиц гиперстенического телосложения
-Имеет форму цилиндра
-Переднезадний размер приближается к
боковому
-Над- и подключичные ямки сглажены
-Угол Людовика выражен значительно
-Эпигастральный угол больше 90°
-Ребра в боковых отделах в более
горизонтальном направлении
-Межреберные промежутки уменьшены
-Лопатки плотно прилегают к грудной
клетке
-Грудной отдел меньше брюшного

38.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ
Эмфизематозная
Паралитическая
Рахитическая
Воронкообразная
Ладьевидная
Кифосколиотическая

39.

ЭМФИЗЕМАТОЗНАЯ ФОРМА ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ
-Напоминает гиперстеническую по
форме
-Отличается бочкообразной
формой, выбуханием грудной
стенки, особенно в заднебоковых
отделах, и увеличением
межреберных промежутков
-Развивается вследствие
хронической эмфиземы легких

40.

ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ ФОРМА ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ
-Напоминает астеническую по форме
-Встречается у сильно истощенных
людей, при общей астении и слабом
конституциональном развитии (при
болезни Марфана), при тяжелых
хронических заболеваниях (часто при
туберкулезе легких)
-Характерна: 1) выраженная атрофия
мышц грудной клетки,
2) асимметричное расположение
ключиц, 3)неодинаковая выраженность
подключичных ямок,
4)лопатки расположены на разных
уровнях и во время дыхания смещаются
асинхронно

41.

РАХИТИЧЕСКАЯ ФОРМА ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ
-Килевидная или куриная грудная
клетка
-Характеризуется выраженным
увеличением переднезаднего
размера за счет выступающей
вперед в виде киля грудины
-Реберные хрящи на месте
перехода их в кость
четкообразно утолщаются
(«рахитические четки»)

42.

ВОРОНКООБРАЗНАЯ ФОРМА ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ
-Характеризуется
воронкообразным
вдавлением в нижней части
грудины
-Результат аномалии
развития грудины или
длительно действующей на
нее компрессии

43.

ЛАДЬЕВИДНАЯ ФОРМА ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ
-Углубление располагается
преимущественно в верхней и
средней частях передней
поверхности грудины и по своей
форме сходно с углублением
лодки (ладьи)
-Характерна для сирингомиелии

44.

КИФОСКОЛИОТИЧЕСКАЯ ФОРМА
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
-При искривлениях
позвоночника(после
травмы,туберкулеза позвоночника,
болезни Бехтерева и тд.)
-4 варианта:
1)сколиоз-искривление в боковых
направлениях
2)кифоз- искривление назад
3)лордоз-искривление вперед
4)кифосколиоз- сочетание
искривления в сторону и кзади

45.

АСИММЕТРИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Увеличение объема одной половины грудной клетки
Уменьшение объема одной половины грудной
клетки

46.

Увеличение объема одной половины
грудной клетки
При выпоте в плевральную полость транссудата,
экссудата
Пневмотораксе
Сглаженность и выбухание межреберных
промежутков, асимметричное расположение
ключиц и лопаток,отставание движения этой
половины грудной клетки

47.

Уменьшение объема грудной клетки
При развитии плевральных спаек или полного
заращения плевральной щели
Пневмосклерозе
После оперативного удаления части или целого
легкого
Ателектазе
Плечо на стороне уменьшенной половины опущено.
Ключица и лопатка расположены ниже, движения их
во время глубокого вдоха и выдоха медленные и
ограниченные, над- и подключичные ямки западают
сильнее, межреберные промежутки резко уменьшены
или совсем не выражены

48.

ТИПЫ ДЫХАНИЯ
Грудной (реберный)
Брюшной (диафрагмальный)
Смешанный
С участием вспомогательных мышц
а – грудной тип дыхания
б – брюшной тип дыхания

49.

ГРУДНОЙ (РЕБЕРНЫЙ) ТИП ДЫХАНИЯ
Дыхательные движения осуществляются в основном
за счет сокращения межреберных мышц
Грудная клетка во время вдоха значительно
расширяется и слегка приподнимается, а во время
выдоха суживается и незначительно опускается
Встречается преимущественно у женщин

50.

БРЮШНОЙ (ДИАФРАГМАЛЬНЫЙ) ТИП
ДЫХАНИЯ
Дыхательные движения осуществляются
преимущественно за счет диафрагмы
В фазе вдоха она сокращается и опускается, тем
самым способствуя увеличению отрицательного
давления в грудной полости и быстрому заполнению
легких воздухом
Одновременно за счет повышения внутрибрюшного
давления смещается вперед брюшная стенка
Чаще всречается у мужчин

51.

СМЕШАННЫЙ ТИП ДЫХАНИЯ
Дыхательные движения осуществляются
одновременно за счет сокращения
межреберных мышц и диафрагмы
В физиологических условиях – у пожилых
При патологических состояниях
дыхательного аппарата и органов брюшной
полости

52.

РИТМ ДЫХАНИЯ
Ритмичное
Неритмичное:
- Биота
- Чейн-Стокса
- Грокка
- Куссмауля

53.

ИЗМЕНЕНИЯ ГЛУБИНЫ И РИТМА
ДЫХАНИЯ
-Подсчет числа дыханий производят по
движению грудной или брюшной стенок
и притом незаметно для больного
-Сначала подсчитывают пульс. А затем
число дыханий в минуту
-У взрослого здорового человека
ЧДД=12-20
-У новорожденного=40-45
Нормальное
дыхание
-Во сне дыхание урежается до 12-14 в
минуту, а при физической нагрузке,
эмоциональном возбуждении, после
обильного приема пищи-учащается

54.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ УЧАЩЕНИЕ
ДЫХАНИЯ (тахипноэ)
ЧДД больше 20 в минуту
Сужение просвета мелких бронхов в результате
спазма или диффузного воспаления их слизистой
(бронхиолит)
Уменьшение дыхательной поверхности легких
(пневмония, туберкулез, ателектаз,выпотной плеврит,
гидроторакс,пневмоторакс и тд)
Недостаточная глубина дыхания (сухой
плеврит,острый миозит, межреберная невралгия,
перелом ребер и тд.)
Повышение внутрибрюшного давления (асцит,
метеоризм, поздние сроки беременности)

55.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ УРЕЖЕНИЕ ДЫХАНИЯ
(брадипноэ)
ЧДД менее 12 в минуту
При угнетении функции дыхательного центра и
понижении его возбудимости
При повышении внутричерепного давления (опухоли
мозга, менингит, крвоизлияние в мозг, отек мозга)
При воздействии токсических продуктов на
дыхательный центр (уремия, диабетическая кома,
некоторые острые инфекционные заболевания и
отравления)

56.

ГЛУБИНА ДЫХАНИЯ
Определяют по объему вдыхаемого и выдыхаемого
воздуха при обычном спокойном состоянии
У взрослых людей в физиологических условиях объем
дыхательного воздуха колеблется от 300 до 900 мл

57.

ПО ГЛУБИНЕ ДЫХАНИЯ:
Глубокое
Чаще сочетается с
патологическим
урежением дыхания
Поверхностное
Чаще при
патологическом
учащении дыхания
Вдох и выдох становятся
короче

58.

РИТМ ДЫХАНИЯ ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА
Ритмичное
С одинаковой глубиной и
продолжительностью фаз вдоха и выдоха

59.

ДЫХАНИЕ КУССМАУЛЯ
-Порывы
судорожных,
глубоких вдохов,
слышимых на
расстоянии
-Характерно для
терминальных
состояний.

60.

ДЫХАНИЕ БИОТА
-Характеризуется чередованием
равномерных ритмических
дыхательных движений и
длительных (до полуминуты и
более) пауз.
-Наблюдается при органических
поражениях мозга, расстройствах
кровообращения, интоксикации,
шоке и других тяжёлых
состояниях организма,
сопровождающихся
глубокой гипоксией головного
мозга.

61.

ДЫХАНИЕ ЧЕЙН-СТОКСА
-Поверхностные и редкие дыхательные
движения постепенно учащаются и углубляются
и, достигнув максимума на пятый — седьмой
вдох, вновь ослабляются и урежаются, после
чего наступает пауза. Затем цикл дыхания
повторяется в той же последовательности и
переходит в очередную дыхательную паузу
длительностью до 1 мин.
-Встречается в норме у детей младшего
возраста, иногда у взрослых во время сна;
-Патологическое дыхание Чейн — Стокса
обусловлено черепно-мозговой
травмой, гидроцефалией, интоксикацией,
выраженным атеросклерозом сосудов головного
мозга, при сердечной недостаточности (за счёт
увеличения времени кровотока
от лёгких к мозгу).

62.

ОКРУЖНОСТЬ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Измеряется сантиметровой лентой
на вдохе и выдохе на уровне
IV ребра спереди и углов лопаток
сзади
- На вдохе окружность на 8-12 см
больше, чем на выдохе
- Сравнение обеих половин при
измерении расстояний от середины
грудины до остистых отростков
позвонков

63.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Определяет:
Ширину эпигастрального угла
Резистентность грудной клетки: эластичная,
резистентная, ригидная
Болезненность мышц, ребер, межреберий
Отечность кожи
Подкожные крепитации
Трение плевры
Плеск жидкости в плевральной полостях
Вибрации
Крепитации при смещении отломков ребер
Голосовое дрожание

64.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ
над ключицами под ключицами
над лопатками
по подмышечным линиям
в межлопаточной области
под лопатками

65.

УСИЛЕНИЕ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ:
Физиологическое:
- тонкая грудная клетка (недостаточная масса тела, дети)
Патологическое:
- туберкулез
- компрессионный ателектаз
- полость, сообщающаяся с бронхом
- крупозная пневмония

66.

ОСЛАБЛЕНИЕ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ:
-
-
Физиологическое:
ожирение
гипертрофия мышц
слабый голос
Патологическое:
пневмоторакс
гидроторакс
обтурация бронха

67.

СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ!