Диагностика и лечение ишемической болезни сердца (ИБС), коррекция факторов риска

1.

ДИАГНОСТИКА и лечение ИБС,
коррекция ФАКТОРОВ РИСКА

2.

ИБС и сердечно-сосудистый
континуум
Ремоделирование
Инфаркт
миокарда
Атеросклероз
Стенокардия
ГЛЖ
Факторы риска
АГ, НТГ, диабет,
дислипидемия
Дилатация
желудочков
Сердечная
недостаточность
Конечная стадия
с-с заболеваний
Смерть
Адапт. Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.

3.

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА
Здоровая
артерия
Жировая
полоска
Переходное
повреждение
Действие факторов риска
С первых десятилетий жизни
Атерома
Зрелая
бляшка
Разрыв артерии
ТРОМБОЗ
ИБС
С 30 лет
С 40 лет

4.

АТЕРОСКЛЕРОЗ поражает все
артериальное русло
•Транзиторная ишемическая атака
•Ишемический инсульт
•Стенокардия (стабильная,
нестабильная)
•Инфаркт миокарда
•Тромбоз мезентериальных
сосудов
•Синдром Ляриша
•Стеноз почечных артерий
•Перемежающаяся хромота, гангрена
Внезапная
смерть

5.

Когда начинается
атеросклероз?
Частота коронарного
атеросклероза (%)
100
85%
80
71%
60%
60
37%
40
20
17%
0
13–19
20–29
30–39
Возраст (годы)
40–49
≥50
Результаты исследования 262 донорских сердец.
Критерием наличия атеросклероза служило утолщение интимы ≥0.05 мм.
Tuzcu EM, et al. Circulation. 2001;103:2705-2710.

6.

Атеросклероз – болезнь
цивилизации
Эра палеолита
Эра палеолита
Собирательство
и охота
Курение –
19- век
21- век
Высокий уровень
Физической
Ожирение
Животные
жиры
Растительная
клетчатка
Курение
Сидячий образ
активности
жизни
Уровень АД ниже
Устойчивый генотип
Адаптировано: J-C. Fruchart, 2005
Восприимчивый генотип

7.

• Ішемічна хвороба серця (ІХС; лат. morbus
ischaemicus cordis від др.-греч. ἴσχω - "Затримую,
стримую" і αἷμα - "Кров") - патологічний стан, що
характеризується абсолютним або відносним
порушенням кровопостачання міокарда внаслідок
ураження коронарних артерій серця .
• Ішемічна хвороба серця є обумовлене розладом
коронарного кровообігу пораження міокарда,
що виникає в результаті порушення рівноваги між
коронарним кровотоком і метаболічними потребами
серцевого м'яза.
Іншими словами, міокард має потребу в більшій
кількості кисню, ніж його надходить з кров'ю.

8.

9.

Субстрат коронарного синдрома
Липидное ядро
Фиброзная
крышечка
Липидное ядро

10.

Прогрессирование атеросклероза:
гипотеза ремоделирования Глагова
Прогрессирование
Утолщение стенки
кнаружи обеспечивает
сохранение просвета
Нормальный
сосуд
Ишемический
инсульт и ТНМК
Разрыв
бляшки/
трещина
и тромб
Инфаркт
миокарда
При тяжелом
поражении
развивается стеноз
Стенокардия
Нестабильная
стенокардия
Glagov S, et al. N Engl J Med.
1987;316:1371-1375.

11.

Нестабильная и
стабильная бляшки
Нестабильная бляшка
Стабильная бляшка
Фиброзная покрышка
Просвет сосуда
Meдиa
Липидное
ядро
Libby. Circulation. 1995;91:2844–2850.

12.

Какие поражения ведут к ИМ?
Больные ИМ (n)
100
Степень стеноза до развития ИМ
14%
90
>70%
80
50-70%
70
18%
<50%
60
50
68%
40
30
20
10
0
Ambrose et al.
1988
Little et al.
1988
Falk E et al. Circulation 1995;92:657-671.
Nobuyoshi et al. Giroud et al.
1991
1992
Все исследования

13.

Класифікація ІХС з клінічних форм, кожна з яких має
самостійне значення через особливості клінічних
проявів, прогнозу і тактики лікування. Вона
рекомендована в 1979 групою експертів ВООЗ
Раптова коронарна смерть (первинна зупинка серця).
Раптова коронарна смерть з успішною реанімацією
Раптова коронарна смерть (летальний результат)
Стенокардія
Стабільна стенокардія напруги (із зазначенням
функціонального класу).
• Коронарний синдром Х
• Вазоспастична стенокардія
• Нестабільна стенокардія
• Прогресуюча стенокардія
• Вперше виникла стенокардія
• Рання постінфарктна стенокардія
3. Інфаркт міокарда
4. Кардіосклероз
5. Безбольова форма ІХС
1.
2.

14.

Первым проявлением ИБС часто
оказываются
внезапная смерть или ИМ
62%
Мужчины
Женщины
45%
0
10
20
30
40
50
Больные, у которых развился ИМ (%)
Murabito JM, et al. Circulation. 1993;88:2548-2555.
60
70

15.

Раптова коронарна смерть
– виникає в перші хвилини, або години
розвитку інфаркту міокарда. На її частку
припадає від 30 до 60 % всіх летальних
наслідків при цьому захворюванні.
Найчастішою причиною раптової смерті є
фібриляція шлуночків або асистолія.
• Клінічно проявляється втратою свідомості,
зупинкою дихання, відсутністю пульсу. В деяких
випадках розвиваються судоми, через 30-60
секунд після зупинки серця розширюються зіниці.

16.

ИБС
• Острые коронарные
синдромы
• Хронические формы
• Стенокардия напряжения
• Нестабильная
стенокардия
• ИМ без Q
• Аритмический вариант
• Ишемическая
кардиопатия
• ИМ с Q
• Безболевая ишемия
миокарда (ББИМ)

17.

СТЕНОКАРДИЯ
• СТЕНОКАРДИЯ – это КЛИНИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ, проявляющийся чувством
стеснения или болью в груди
сжимающего, давящего характера,
которая локализуется чаще за
грудиной и может иррадиировать в
левую руку, шею, нижнюю челюсть,
эпигастрий.

18.

СТЕНОКАРДИЯ
• Боль возникает во время физической
нагрузки, при эмоциональном
стрессе, после обильного приема
пищи, при выходе на холод
• Боль купируется прекращением
нагрузки и\или нитроглицерином в
течение нескольких секунд или минут
(стабильная)

19.

Характеристика коронарогенной боли
локализация
• за грудиной
характер
•давящие жгучие или
сжимающие
интенсивность
• умеренные или выраженные
иррадиация
•в левое плечо, руку, левую
половину шеи, нижнюю
челюсть
продолжительность
• от одной до десяти минут
связь с определенной
причиной
•физической и
эмоциональной нагрузкой
чем купируется
•проходят самостоятельно
или после приема таблетки
нитроглицерина

20.

21.

Число ишемических эпизодов
Ишемические эпизоды
асимптомные
симптомные
50
40
30
20
10
0
0
4
8
12
16
Время суток (ч)
20
24

22.

Функциональные классы
стенокардии
(Классификация Канадского общества кардиологов,
1976)
• КЛАСС I
• Привычная физическая активность,
такая как ходьба или подъем по
лестнице, не провоцирует приступов
стенокардии. Стенокардия возникает в
результате более интенсивной или
длительной нагрузки

23.

Функциональные классы стенокардии
(Классификация Канадского общества кардиологов,
1976)
• КЛАСС II
Незначительное
ограничение
привычной
активности. Стенокардия возникает при ходьбе
на расстояние более 300 метров, подъеме
более чем на 1 этаж по обычным ступенькам в
нормальном темпе и в нормальном состоянии
или при быстром подъеме по лестнице или в
гору.
Вероятность
приступа
стенокардии
возрастает при физической нагрузке, после
еды, в холодную или ветреную погоду, после
эмоциональных стрессов или в течение
нескольких часов после пробуждения.

24.

Функциональные классы
стенокардии
(Классификация Канадского общества кардиологов,
1976)
• КЛАСС III
Значительное ограничение привычной
физической активности (стенокардия
появляется при ходьбе на расстояние
150-300 метров, при подъеме на 1 этаж
в
нормальном
состоянии
и
в
нормальном темпе).

25.

Функциональные классы
стенокардии
(Классификация Канадского общества кардиологов,
1976)
• КЛАСС IV
Невозможность
выполнять
любую
физическую нагрузку без дискомфорта,
ангинальные боли (кратковременные)
могут возникать в покое.

26.

Диагностика стенокардия
Диагноз стабильной стенокардии
устанавливается
при
явной
клинической картине
При положительных результатах
нагрузочных
тестов
на
фоне
нетипичной клинической картины.
Большое значение имеет выявление
факторов риска ИБС

27.

Диагностика ИБС
1.
2.
3.
4.
При
физикальном
обследовании
пациента следует обратить внимание:
на
признаки
атеросклероза
периферических
артерий
(данные
пальпации артерий стоп, аускультация
брахиоцефальных артерий)
на симптомы ХСН
на признаки метаболического синдрома Х
(окружность талии)
на уровень АД

28.

Рекомендации по обследованию
больного с вероятной ИБС
1. Определение уровня общего ХС и ТГ, ХС
ЛПНП, ХС ЛПВП
2. ОАК (Гемоглобин)
3. Глюкоза, фибриноген, мочевая кислота
4. ЭКГ в покое
5. ЭКГ во время болей в груди
6. R-графия
грудной клетки при
СН,
заболеваниях
клапанов,
перикардиального выпота, аневризмы
аорты

29.

30.

Стандартные отведения
• I — правая рука —
левая рука,
• II — правая рука —
левая нога,
• III — левая рука —
левая нога.
С электрода на правой ноге показания не
регистрируются, он используется только для
заземления пациента.

31.

32.

Усиленные отведения
aVR, aVL, aVF
— однополюсные, усиленные
отведения измеряются
относительно усреднённого
потенциала всех трёх
электродов.
Локализация
Отведения
Передняя
стенка
I, V1-V4, aVL
Боковая стенка II, aVL,V5-V6

33.

Грудные отведения
V1 (правое грудное отведение) - четвертое межреберье в правого края грудины;
V2 (правое грудное отведение) - четвертое межреберье в левого края грудины;
V3 (переходное грудное отведение)- посредине между V2 и V4 (перегородка);
V4 (переходное грудное отведение)- пятое межреберье по среднеключичной линии
(верхушка сердца);
V5 (левое грудное отведение)- по левой передней подмышечной линии на уровне
V4 по горизонтали;
V6 (левое грудное отведение)- по левой среднеподмышечной линии на уровне V4
по горизонтали ( в V межреберье).
Для диагностики заднебазальных инфарктов миокарда иногда используют
дополнительные грудные отведения:
V7 - активный электрод располагается на уровне V4 по горизонтали, но по задней
подмышечной линии;
V8 - активный электрод располагается на той же горизонтали в месте пересечения ее с
лопаточной линией;
V9 - активный электрод располагается на той же горизонтали в месте пересечения ее с
паравертебральной линией.

34.

35.

Стресс тесты в диагностике
ИБС
– Нагрузочные пробы проводятся
как для диагностики ИБС, так и с
целью
стратификации
риска
больного с уже установленным
диагнозом.

36.

Стресс тесты в диагностике
ИБС
• Стресс тесты различаются по стресс агенту и
методу контроля
• Стресс агент: физическая нагрузка,
эмоциональный стресс, холод, гипервентиляция,
фармакологические средства
• Наибольшее значение: физическая нагрузка и
фармакологические средства - добутамин,
дипиридамол, аденозин

37.

Стресс тесты в диагностике
ИБС
Методы контроля:
• Клиника
и
ЭКГпри
велоэргометрии и тредмил тесте
• Клиника и
ЭхоКГ.
ЭхоКГ -
при
стресс

38.

ВЭМ и Тредмил – наиболее
часто используют в
диагностике ИБС
Стресс агент – физическая нагрузка
Метод контроля - ЭКГ
Чувствительность – 45%
Специфичность – 85%.

39.

Навантажувальний тест

40.

41.

• Під час дослідження пацієнт
веде свій звичайний спосіб
життя (працює, гуляє і т.д.),
відзначаючи в спеціальному
щоденнику час виникнення
будь-яких неприємних
симптомів з боку серця.
Отримана під час
дослідження інформація з
монітора записується в
комп'ютер, після чого лікар
обробляє отримані дані.

42.

Критерии положительной
пробы ВЭМ
• Горизонтальная
или
косонисходящая
депрессия
или
элевация ST на 1 мм, в течение или
вскоре после прекращения нагрузки

43.

44.

45.

Визуализирующие
стресс тесты
• При стресс визуализирующих методах
контролем являются:
• ЭхоКГ
• Перфузионная сцинтиграфия миокарда
• Стресс агент:
• физическая нагрузка
• фармакологический стресс
• (дипиридамол, аденозин и добутамин)
• Чувствительность- 82-85%
• Специфичность - 85%

46.

Коронарная ангиография:
основные задачи
• Уточнение диагноза в случаях
недостаточной информативности
результатов неинвазивных методов
обследования
• Определение возможности
реваскуляризации миокарда и
характера вмешательства – КШ или
БКА

47.

Места пункции артериальной системы
для проведения ангиографии
Трансаксиллярный
доступ
Трансбрахиальный
доступ
Транслюмбальный
доступ
Трансрадиальный
доступ
Трансфеморальный
доступ

48.

Коронарография

49.

Коронароангиография
Коронарный стеноз
Количественная
КАГ

50.

Коронарная ангиография:
показания
• Тяжелая стенокардия III-IV ФК,
сохраняющаяся при оптимальной
антиангинальной терапии
• Признаки выраженной ишемии миокарда по
результатам неинвазивных методов
• Наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС
или опасных ЖА
• Сомнительные результаты неинвазивных
тестов у лиц с социально значимыми
профессиями (водители общественного
транспорта, летчики)

51.

Методика ВСУЗИ коронарных артерий
Вращающийся датчик
Интактная
коронарная артерия

52.

Ультразвуковое измерение
площади атеромы
Просвет
сосуда
Атерома
Image courtesy of Steven E. Nissen, MD.

53.

ВСУЗИ способно выявить бляшку,
не диагностированную при
Коронарограмма
коронарографии ВСУЗИ
Нет
признаков
заболевания
Минимальные
проявления
заболевания
Атеросклеротическая бляшка

54.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
ОКС - любая группа клинических признаков
или симптомов, позволяющих подозревать
острый инфаркт миокарда (ОИМ) или
нестабильную стенокардию (НС)
Включает в себя ИМ с ST (ИМП ST), ИМ без
ST (ИМБП ST), ИМ диагностированный по
изменениям ферментов, по биомаркерам, по
поздним ЭКГ признакам и нестабильную
стенокардию

55.

ПАТОГЕНЕЗ ГОСТРОГО КОРОНАРНОГО
СИНДРОМУ

56.

Острый коронарный синдром
• Инфаркт миокарда с зубцом Q
• Инфаркт миокарда без зубца Q
• Нестабильная стенокардия

57.

58.

59.

ПОРІВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА
МАРКЕРІВ НЕКРОЗУ МІОКАРДА
КФК - МВ
Міоглобін
Тропонін
• Швидке
виконання
тесту
• Низька
вартість
• Можливість
швидкої
діагностики
реінфарктів
• Висока
чутливість
• Можливість
ранньої
діагностики
пошкоджень
міокарда
• Виявлення
реперфузії
• Можливість
стратифікації
ризику при ГКС
• Більша
чутливість і
специфічність
ніж КФК-МВ
• Критерій для
вибору лікування
та тактики
ведення

60.

Найбільш доступним і поки що найбільш
достовірним методом діагностики залишається
ЕКГ - діагностика.
У сумнівних випадках використовується екстрена
коронароангіографія.

61.

ЭКГ признаки инфаркта миокарда
1) отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью
инфаркта;
2) появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных
над областью инфаркта;
3) подъем сегмента S—Т выше изолинии в отведениях,
расположенных над областью инфаркта;
4) дискордантное смещение сегмента S—Т ниже изолинии в
отведениях, противоположных области инфаркта;
5) отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над
областью инфаркта.

62.

Острая стадия инфаркта миокарда

63.

Подострая стадия инфаркта миокарда

64.

Стадия рубцевания инфаркта миокарда

65.

Атипові варіанти інфаркту
міокарда
Гастралгічний варіант
• Аритмічний варіант
частіше спостерігається при інфаркті
міокарда задньої стінки лівого
шлуночка серця і проявляється:
• сильним болем у надчеревній
ділянці ( часто нагадує жовчеву
коліку, гострий холецистит,
панкреатит або перфоративну
виразку )
• нудотою,
• блювотою.
Астматичний варіант зустрічається
при повторних інфарктах
міокарда на фоні наростання
серцевої недостатності і
починається з нападу серцевої
астми і набряку легень.
починається з шлункової
тахікардії або пароксизму
миготливої тахіаритмії.
Можливий початок хвороби з
появи повної блокади лівої ніжки
пучка Гіса або повної
поперечної блокади із
синдромом Морганьї - Едемса Стокса при відсутності типового
ангінозного нападу.
Церебральний варіант
інфаркту міокарда частіше
діагностують у людей похилого
віку. В клініці домінують явища
розладів мозкового кровообігу.
Безбольова форма гострого
інфаркту міокарда буває у
людей похилого віку на фоні
цукрового діабету, наркотичного
або алкогольного сп’яніння,
після операційних втручань

66.

Тактика ведения больных с острым
коронарным синдромом
Ишемическая боль в
груди
С подъёмом сегмента ST на
ЭКГ
ИМ с Q зубцом
Реперфузия
(тромболизис или
ЧКВ)
Без подъёма сегмента
ST
ИМ без
Q
НС
Стабилизация
антитромботическими средствами
Стратификация риска
Продолжение
лечения

67.

Показания к проведению
тромболитической терапии
Типичная ишемическая боль за грудиной,
длящаяся не менее 30 минут, в сочетании со
следующими изменениями на ЭКГ:
подъем сегмента ST на 1 мм в 2-х или более
соответствующих стандартных отведениях
подъем сегмента ST на 2 мм в 2-х и более
соответствующих грудных отведениях
впервые выявленная полная блокада левой
ножки пучка Гиса
Время не более 6 часов от начала
развития симптомов

68.

•ОГЛУШЕННЫЙ МИОКАРД
•(stunning myocardium)
Состояние повреждения миокарда
вследствие острой ишемии, сохраняющееся после
реперфузии и характеризующееся его обратимой
локальной дисфункцией продолжительностью от
нескольких часов
до нескольких суток.
Первое описание – G. R. Heyndrichx et al., 1975
Введение термина в практику – E. Braunwald,
R. A. Kloner, 1982

69.

СПЯЩИЙ МИОКАРД
(hybernating myocardium)
Состояние адаптации миокарда к
выраженному хроническому снижению коронарной
перфузии, характеризующееся обратимой
локальной дисфункцией, полностью или частично
исчезающей после улучшения коронарного
кровообращения и/или снижения потребности
миокарда в кислороде.
Первое описание и введение термина
в практику – S. H. Rahimtoola, 1985

70.

Абсолютные противопоказания к
проведению ТЛТ
Геморрагический инсульт или инсульт
неизвестного происхождения любой давности
Ишемический инсульт в предшествующие 6
месяцев
Патология ЦНС: опухоли или сосудистые
мальформации
Недавняя большая травма/хирургия/ травма
головы
ЖКК в течение последнего месяца
Известная патология свертывающей системы
Диссекция аорты
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs215

71.

Тромболитическая терапия в остром
периоде ИМ
Стрептокиназа – 1500000 ед. в/в капельно за
30-60 минут
Проурокиназа – 2 млн. ME болюсно + 4 млн.
ME в виде инфузии в течение 60 мин.
Альтеплаза – в/в болюс 15 мг, с последующим
в/в капельным введением в дозе 50 мг в
течение 30 минут и 35 мг в течение 60 минут
Тенектеплаза – в/в болюс в дозе 0,5 мг/кг, но не
более 50мг
Стафилокиназа -2 схемы введения:
1 схема (для догоспитального этапа): болюс 10 мг
+ болюс 5мг через 30 мин.
2 схема (для госпитального тромболизиса): болюс
10 мг + инфузия 5мг в течение 30 мин.

72.

«Золотой час» тромболизиса
80
60
Только 11% больных
получали тромболизис в 1-3
часа от начала боли!
40
Время
ТЛТ
30 - 60
мин
1 - 3 часа
20
0
0
Ожидаемая выгода:
количество спасенных
жизней на 35 день на 1000
пациентов
6
12
18
Время от возникновения боли (часы)
Boersma E et al. Lancet 1996; 348:771-775
Выгода через
1 месяц
60 - 80 жизней
спасено
на 1000 больных
30 - 50 жизней
спасено
на 1000 больных
24

73.

Преимущества тромболитической
терапии при инфаркте миокарда
Эффективность в первые 2-3 часа выше, чем
эффективность ЧКВ
Метод широко распространен и доступен,
технически прост
Возможно проведение в любом месте
Любым медицинским работником
Тромболитическую терапию можно начать
уже через несколько минут после первого
контакта с пациентом

74.

Ограничения ТЛТ при инфаркте миокарда
Геморрагические осложнения (риск
ВЧК< 1%, если учтены
противопоказания)
Эффективность при проведении через
3-6 часов меньше, чем эффективность
ЧКВ

75.

Первичная ангиопластика и стентирование коронарных
артерий при ОКС с подъемом сегмента ST

76.

АНГИОПЛАСТИКА –
наименее травматичная
интервенционная
процедура, при которой
все манипуляции
проводятся внутри
сосуда без
хирургического
вмешательства на
грудной клетке.

77.

Преимущества ЧКВ при инфаркте
миокарда
Высокая эффективность
При наличии хорошо оснащенного всегда
доступного центра
При наличии опытных ангиохирургов
Если процедура проведена вовремя (< 90
минут)
Доступность кардиохирургии

78.

Ограничения ЧКВ при инфаркте миокарда
Недоступны широкому кругу больных
Необходимы специально оснащенные
центры с опытными хирургами
Промедления практически неизбежны

79.

«Золотой час» для ЧКВ
Juliard JM et al. Am J Cardiol 2003; 91(12):1401-1405

80.

Признаки успешной реперфузии
Исчезновение болевого синдрома
Реперфузионные аритмии
Уменьшение подъема сегмента ST на ЭКГ
(на 50% через 1.5 часа после окончания
тромболизиса)
Уменьшение признаков недостаточности
кровообращения
GISSI-2, ISIS-2, GUSTO-1

81.

Фармакоинвазивный подход догоспитальный тромболизис с
последующим чрескожным коронарным
вмешательством

82.

83.

Лечение больных ИБС
Базис: коррекция
модифицируемых факторов риска и
ассоциированных заболеваний

84.

Каким образом возникло
представление о факторах риска
ИБС?
• Фремингемское исследование Framingham Heart Study - 1948 г.
• Цель - исследования сердечнососудистого здоровья в городе
Фремингем, штат Массачусетс
• Под эгидой Национального Института
Сердца, Легких и Крови

85.

Каким образом возникло
представление о факторах риска
ИБС?
• 1-е поколение 5209 человек
• В 1971 г. 5124 представителя 2-го
поколения -“потомство”
• В 2005 г. 3500 внуков тех, кто вошел
в исследование более 50 лет назад –
“3-е поколение“

86.

ФАКТОРЫ РИСКА ИБС
Категория
1.
Факторы,
устранение
которых достоверно уменьшает риск
развития
сердечно-сосудистых
заболеваний
• .Курение
• .Артериальная гипертония
• .Высокий уровень ХСЛПНП (> 4.92 ммоль/л)
• .Гипертрофия левого желудочка
• .Потребление жирной или богатой ХС пищи
• .Тромбогенные факторы (фибриноген >350
мг/дл)

87.

ФАКТОРЫ РИСКА ИБС
Категория 2. Факторы, коррекция которых,
вероятно уменьшает риск развития сердечнососудистых заболеваний
• .Инсулиновая
резистентность / сахарный
диабет
• .Высокий уровень триглицеридов
• .Недостаточная физическая активность
• .Ожирение (ИМТ более 29 кг/м2)
• .Низкий уровень ХСЛПВП
• .Постменопауза у женщин

88.

ФАКТОРЫ РИСКА ИБС
Категория 3. Факторы, связанные с высоким
риском сердечно-сосудистых заболеваний,
коррекция которых, возможно, уменьшает
риск
развития
сердечно-сосудистых
заболеваний
• .Психосоциальные
факторы
• .Липопротеин (а) (≥30 мг/дл)
• .Гомоцистеин (≥12 мкмоль/л)
• .Окислительный стресс
• .Неупотребление алкоголя
• .С-реактивный протеин (>3 мг/л)

89.

ФАКТОРЫ РИСКА ИБС
Категория 4. Факторы риска сердечно-сосудистых
заболеваний, не поддающиеся коррекции
– .Возраст (женщины > 55 лет, мужчины > 45
лет) или преждевременная менопауза без
заместительной гормональной терапии
–.Пол – мужской
–.Социально-экономический статус
–.Семейный анамнез – заболевание ИБС,
ИМ или ВС у близких родственников
(мужчины < 55 лет, женщины < 65 лет).

90.

Неуправляемые факторы риска
Пол
•Возраст
Наследственность

91.

Частично управляемые факторы
риска
Повышение уровня
сахара в крови
>5.5 ммоль/л
Психологический
стресс
Повышение холестерина
>5 ммоль/л
Повышение АД
> 130/85 мм рт. ст.

92.

Управляемые факторы риска
Курение
Повышенная
масса тела
Избыточное
потребление алкоголя
Гиподинамия

93.

С детства надо
исключить из
своей жизни
факторы риска,
угрожающие
здоровью

94.

среди факторов риска
наибольшее значение имеют:
Психо-социальный стресс
Несбалансированное питание
Злоупотребление алкоголем
Курение
Артериальная гипертония

95.

Рекомендации по коррекции факторов
риска ИБС (ВНОК, 2005)
• Лечение АГ в соответствии с
рекомендациями
• Прекращение курения
• Лечение диабета (МС Х)
• Программа кардиальной реабилитации и
физических тренировок
• Снижение веса у тучных пациентов
• Выявление и лечение клинической
депрессии

96.

Правило № 1 – не курить

97.

Правило № 1 – не курить
КУРЕНИЕ
ОПАСНО для:
•Сердца
•Сосудов
•Легких
•Головного
мозга

98.

Пассивное курение
очень опасно
Никогда не стой
рядом
с курильщиком
Это
заразно!

99.

Правило № 2 – кушай больше
сырых овощей и фруктов

100.

Правило № 3 – «быстрая еда»
опасна для здоровья

101.

Если будешь есть «быструю
еду» и чипсы, станешь таким же

102.

Правило № 4 –
«В движении – жизнь»

103.

Утром делай зарядку

104.

Занимайся спортом

105.

Как можно больше гуляй на
свежем воздухе

106.

Правило № 5 – не толстей!
ОЖИРЕНИЕ
ОПАСНО для
1. Сердца и
сосудов
2. Печени
3. Позвоночника
и суставов

107.

Телефон здоровья
0
3
5
130
5
3
0
Не курить
километра в день ходить пешком
Яблок съедать за день
мм рт. ст. и ниже должно быть
артериальное давление
ммоль\л и ниже уровень сахара в крови
ммоль\ и ниже уровень плохого
холестерина в крови
Не толстеть

108.

Если будешь выполнять правила
– будешь здоровым и веселым!

109.

СД резко повышает риск
коронарной смерти при ИБС
7
10
6
8
5
6
4
3
4
2
2
1
0
0
ИМ
мужчины
ИМ+СД
ИМ
ИМ+СД
женщины

110.

Особенности ИБС при СД
• Повышено количество “бляшек - убийц”
• Частота разрывов бляшек в 3 раза чаще
• Повышена частота асимптоматических
разрывов бляшек, которые приводят к
быстрому развитию ХСН из-за обтурации
микроциркуляторного русла ниже места
разрыва
• ИБС при СД часто “дебютирует” с ХСН

111.

Очень важно!
• НТГ (но не гликемия натощак) –
является ФР преждевременной
смерти от любых причин и от ССЗ
• Максимальный уровень смертности
– у больных СД с НТГ и
нормальной гликемией натощак
DECODE, 22 000 пациентов

112.

Депрессия - особый фактор
риска ИБС
• В последнее время все более ясно, что
депрессия является самостоятельным
фактором риска развития ИБС и
фактором риска смерти от ИБС.

113.

Депрессия – рак XXI века
Стабильная стенокардия - 40%
ИМ – 60 %
ХСН – 60%
СД
- 66%
АГ
- 55%

114.

Депрессия – рак XXI века
• ВОЗ предупреждает: в 2020 г. смертность от
суицидов выйдет на 2-е место, оставив
впереди себя только ССЗ
•Количество покончивших с собой жителей
крупных городов более чем в 2 раза
превышает количество людей, погибших в
ДТП
•Среди самоубийц душевнобольных не более
20%
•80% - это люди в состоянии депрессии

115.

Депрессия способствует
атеросклерозу артерий
Прирост толщины
интима-медиа за 3 г
0,12
0,1
0,08
0,06
0,04
0,02
0
Arch Gen Psychiatry 2007;64:25-33.
5-19 б
2-4 б
1б
Тяжесть депрессии по шкале Бека

116.

Депрессия повышает риск
остановки сердца
Кратность
Повышения риска
Остановки сердца
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Депрессия
средней тяжести
Депрессия
тяжелая
Arch Intern Med 2006;166:195-200.

117.

Депрессия повышает
смертность при ССЗ
Кратность
Повышения
смертности
4
3,9
3,8
3,7
3,6
3,5
3,4
3,3
3,2
3,1
ИМ
ХСН
(N. Frasure-Smith, 1993).

118.

Почему Депрессия
неблагоприятно влияет на
прогноз ИБС?
•Больные депрессией хуже
относятся к лечению и в
меньшей степени
соблюдают режим терапии

119.

Почему Депрессия
неблагоприятно влияет на
прогноз ИБС?
У
больных депрессией
значительно усилена реакция ТЦ
на тромбогенные вещества (за
счет повышения уровня
серотонина в ТЦ), что
способствует тромбозам

120.

Почему Депрессия
неблагоприятно влияет на
прогноз ИБС?
•При
депрессии имеет место
снижение вариабельности ритма
сердца, за счет повышения
активности САС, что повышает
риск развития фатальных аритмий
и Внезапной Сердечной Смерти

121.

Все пациенты с
депрессиями подлежат
лечению
• Больных с легкой и умеренной
депрессией должен лечить терапевт или
кардиолог
• Больные
с
тяжелой
лечаться у психиатра
депрессией

122.

не курить
Целевые параметры при
лечении ИБС
соблюдать диетические рекомендации
соблюдать рекомендации по физической активности
Индекс массы тела < 25 кг/м2
Окружность талии у мужчин 94 см, у женщин 80 см
АД < 140/90 мм рт. ст., при СД < 130/80 мм рт. ст.
общий ХС < 4,0 ммоль/л
ХСЛПНП < 2.0 ммоль/л
хороший контроль уровня глюкозы при СД

123.

Медикаментозное лечение
стабильной стенокардии
А – антитромбоцитарные препараты
В – бета-адреноблокаторы
С – статины и др. гиполипидемические
средства
D – ИАПФ
• Нитраты, антагонисты Са – по показаниям
• Миокардиальные цитопротекторы – по
показаниям

124.

Антитромбоцитарные
препараты: рекомендации ВНОК,
2005
(увеличивают продолжительность жизни)
• Всем больным при отсутствии
противопоказаний
• Аспирин в дозе – 75 мг
• Принимать во время ужина
• Для постоянного приема –
желательно «защищенные» формы
аспирина

125.

Антитромбоцитарные
препараты
Препарат
Доза мг\сут
Ацетилсалициловая кислота 75 мг
Особенности
АСПИРИН
АСПИРИН КАРДИО
ТРОМБО АСС
кишечнорастворимая
КАРДИОМАГНИЛ
+ гидроксид магния
Клопидогрель
ПЛАВИКС
ЗИЛТ
оболочка
75мг
при противопоказаниях
для аспирина

126.

Резистентность к АСК
• Больным с тяжелым течением ССЗ
необходимо определять
чувствительность к аспирину
• При низкой чувствительности – замена
на клопидогрель

127.

Антикоагулянты прямого
действия
•Гепарин стандартный (нефракционированный)
•Низкомолекулярные (фракционированные)
гепарины
- Дальтепарин (ФРАГМИН)
- Надропарин (ФРАКСИПАРИН)
- Эноксапарин (КЛЕКСАН)
Антикоагулянты непрямого
действия
• ВАРФАРИН

128.

ВАРФАРИН
•Мерцательная аритмия перманентная и
рецидивирующая форма при частых приступах
(чаще 1 раза в 3 месяца)
•Протезированные клапаны сердца
•Имплантированный ЭКС
•Ревматические клапанные пороки
•Тромбы ( рыхлые) в полостях сердца

129.

Статины – антибиотики
XXI века
• Ловастатин получен из грибка
Aspergillus terreus (1978 г.)
• Симвастатин
и
Правастатин
представляют собой химические
производные
ловастатина.
Флувастатин
–
полностью
синтезированный препарат

130.

Исследование 4S: 4 года после окончания
исследования (период 8 лет наблюдения)
1
32%
0,9
30%
пропорция отсутствия крупных ССО
Р=0,0001
Р=0,0001
0,8
0,7
плацебо
симвастатин
0,6
0,5
0,4
0
1
2
3
4
5
6
7
годы наблюдения после рандомизации
8

131.

4S Продлённый Период (8 лет):
Смертность и Причины Смерти
0
–10
Общая
Смерность
СС
Смерность
-30%
-33%
Не СС
Смерность
-20%
Коронарная
Смерность
-38%
Злокачественные
Новобразования
-27%
–20
% риска
–30
–40
p=0.139
- 30%
- 35%
p=0.087
p=0.00002
p<0.0001
- 42%
p<0.0001

132.

Доказанные эффекты
статинов
•Увеличение продолжительности жизни
•Профилактика инфаркта миокарда
•Профилактика инсульта
•Снижение потребности в
реваскуляризации миокарда
•Остановка прогрессирования
атеросклероза
•Регресс атеросклероза

133.

Новые эффекты статинов
• Антиаритмический
• Нефропротективный
• Гастропротективный
• Профилактика
остеопороза

134.

СТАТИНЫ:
рекомендации ВНОК, 2005
(увеличивают продолжительность жизни)
• Всем больным при отсутствии
противопоказаний
• Обязательно достигать целевой
уровень липидов
• Принимать на ночь
• Контроль АСТ, АЛТ, МВ КФК, липидов
1 раз в 6 месяцев

135.

Целевые уровни общего холестерина
Рекомендации ВНОК (2005)
• Без ИБС, диабета
4,5
ммоль/л
• + ИБС, диабет
4,0
ммоль/л

136.

Целевые уровни ХС-ЛНП
Рекомендации ВНОК (2005)
• Без ИБС
• 0-1
фактора риска
<3,0
ммоль/л
• Без ИБС
• Два или более
факторов риска
• ИБС
• ее эквиваленты
<2,5
<2,0
Ммоль\л
ммоль/л
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза.
Российские рекомендации. ВНОК.
Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» Москва 2004
RUS 05-135

137.

Cовременная терапия
статинами
• Препарат
Доза мг\сут
Симвастатин 10-40
Торговое название
ЗОКОР, ВАЗИЛИП
СИМВАСТОЛ
Аторвастатин 10-80 ЛИПРИМАР
АТОРИС
Розувастатин 5-40 КРЕСТОР
Ловастатин
10-40 МЕВАКОР
ХОЛЕТАР

138.

Соотношение
гиполипидемической
эффективности статинов
• КРЕСТОР
: ЛИПРИМАР : ЗОКОР
• Розувастатин : аторвастатин
1
:
2
: симвастатин
:
4

139.

Особенности
гиполипидемичесих
эффектов статинов
• Препарат снижение ХС снижение ТГ
симвастатин
+
+
аторвастатин
++
++
розувастатин
+++
+++

140.

Стартовые дозы
статинов
• Симвастатин – 20 мг
• Аторвастатин – 10 мг
• Розувастатин – 5 мг
• Ловастатин – 20 мг

141.

Тактика лечения статинами
Назначение стартовой дозы
Через 1 мес – контроль (оХС, ХСЛПНП, ТГ,)
Достигнут целевой уровень?
да
нет
сохранение
смена
препарата
препарата
и дозы
или дозы
через 1 мес – контроль
достигнут целевой уровень?
да
нет
сохранение
смена
препарата
препарата
и дозы
или дозы
и т.д.

142.

Частота смертей от ИБС и количество
средств, отпущенных на статины в
различных странах мира
Данные с августа 1998 по август 1999
600
Частота смертей
500
на 100000 населения
400
300
Деньги в млн Евро
200
100
0
Франция
Германия
Великобритания
Италия
Brady A.J. //Eur.Heart J. 2000. – VOL. 2, suppl D. - P. D4-D6

143.

ЭЗЕТРОЛ® (Эзетимиб)
• Эзетрол® - первый препарат нового класса
• Эзетрол ® вместе с любым статином
гарантирует более эффективное снижение
уровня ХС благодаря двойному ингибированию:
1. СТАТИН –
ингибирование синтеза ХС
2. ЭЗЕТРОЛ –
ингибирование абсорбции ХС

144.

Бета-адреноблокаторы:
рекомендации ВНОК, 2005
(увеличивают продолжительность жизни)
• Всем больным при отсутствии
противопоказаний, особенно после
ИМ
• Особо показаны больным с ХСН,
тахиаритмиями, ЖЭ
• Липофильные бета-блокаторы
• Доза по ЧСС (60 в мин)

145.

Бета-блокаторы (Федеральное
руководство. 2007)
Препарат
Доза
мг\сут
Кратн.
*Метопролол
сукцинат
25200
1-2
АГ, стенокардия, ИМ, ХСН (в
дополнении к ИАПФ), СВТ и ЖА,
ГКМП с обстр., гипертиреоз,
профилактика мигрени, тремор
*Метопролол
тартрат (замедл.
осв.)
ЭГИЛОК ретард
25200
1-2
АГ, ИМ, стенокардия, СВТ и
экстрасистолия, профилактика
мигрени
*Метопролол
тартрат
ЭГИЛОК
МЕТОКАРД
10-40
2-4
АГ, ИМ, стенокардия, СВТ и
экстрасистолия, профилактика
мигрени
БЕТАЛОК ЗОК
Показания

146.

Бета-блокаторы (Федеральное
руководство. Выпуск 2007)
Препарат
Доза
мг\сут
*Бисопролол
2,5 10
1
АГ, стенокардия, ХСН (в
дополнение к ИАПФ), СВТ, ЖТ
12,5100
2
АГ, стенокардия, ИМ при
сниженной ФВ, ХСН (в
дополнение к ИАПФ)
2,5-5
1
АГ, ХСН
КОНКОР
КОНКОР КОР
*Карведилол
ДИЛАТРЕНД
Кратн.
КОРИОЛ
ТАЛЛИТОН
Небиволол
НЕБИЛЕТ
Показания

147.

ИВАБРАДИН
Кораксан: инновационный препарат в
кардиологии
Абсолютно новый механизм действия Кораксана
-
Специфическое связывание с f-каналами
Избирательное подавление If токов
Действует исключительно на
снижение ЧСС
Устраняет симптомы
стенокардии:
- Высокая антиишемическая
эффективность
-- Высокая антиангинальная
- эффективность
Сохраняет функцию миокарда:
-Не влияет на сократимость
-Не влияет на AV проведение
-Не изменяет время реполяризации

148.

Показания для назначения
кораксана:
• Стабильная стенокардия у б-х с
синусовым ритмом при
противопоказаниях или
непереносимости ББ (АВ блокада, БА
и ХОБЛ, гипотония, тяжелый
периферический атеросклероз,
синдром Рейно, непереносимость)

149.

ИАПФ:
рекомендации ВНОК, 2005
(увеличивают продолжительность жизни)
• Всем больным при отсутствии
противопоказаний
• Особо показаны при ХСН, СД
• Доза постепенно увеличивается до
целевой под контролем АД (не менее
110\70 мм рт. ст.)

150.

Ингибиторы АПФ
(Федеральное руководство. 2007)
Препарат
Доза
мг\сут
*Периндоприл
ПРЕСТАРИУМ
2-8
Кратн
.
1
Показания
АГ, ХСН, можно использовать для
предотвращения неблагоприятных
исходов у б-х со стабильной ИБС, не
имеющих симптомов ХСН, в
комбинации с индапамидом
для 2-й профилактики НМК
Рамиприл
ТРИТАЦЕ
ХАРТИЛ
АМПРИЛАН
1,25 10
1-2
АГ, ХСН, ИМ у б-х с клиническими
проявлениями СН, предупреждение
смерти, ИМ и НМК у б-х высокого
риска, не имеющих с-мов ХСН (55 лет
и старше с ИБС, НМК, периф.
атеросклерозом или СД в анамнезе в
сочетании минимум с 1 ФР)

151.

Антиангинальная терапия
БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ
•Бета-блокаторы
I – II ФК
ББ
III – IV ФК
НИТРАТЫ
ТРИМЕТАЗИДИН
Гипотония
АНТАГОНИСТЫ Са
Тяжелая АГ

152.

НИТРАТЫ:
рекомендации ВНОК, 2005
(улучшают качество жизни)
СУБЛИНГВАЛЬНЫЙ НИТРОГЛИЦЕРИН ИЛИ СПРЕЙ для
немедленного купирования приступов стенокардии
n ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ НИТРАТЫ в качестве начальной
терапии для уменьшения симптомов, если ББ
противопоказаны
n ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ НИТРАТЫ в комбинации с ББ,
если начальная терапия ББ не была успешной
n ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ НИТРАТЫ в качестве замены ББ,
если лечение ББ привело к появлению нежелательных
побочных эффектов

153.

Органические нитраты
Нитроглицерин
Изосорбида
(глицерила тринитрат)
динитрат
Изосорбид-5-мононитрат

154.

Современная терапия нитратами
(купирование приступа стенокардии)
• Препарат
Доза мг\сут
• *Нитроглицерин
0,3-1,5
• *НИТРОМИНТ, НИТРОКОР
• НИТРОСПРЕЙ
спрей быстрее купирует
приступ, долго
сохраняет
эффективность
• *Изосорбида динитрат
таблетки – быстро
теряют эффективность
• ИЗОКЕТ аэрозоль
Особенности
1,25-3,75
эффект до 1,5 часов
быстрее купирует
долго сохраняет эффективность

155.

Профилактика приступов, препараты
средней продолжительности действия,
прием 2 раза в сутки в 8 и 15 часов, или
перед нагрузкой
• Препарат
Доза мг\сут
• Изосорбида динитрат 10-80
• НИТРОСОРБИД
• КАРДИКЕТ 20, КАРДИКЕТ 40
• Изосорбида мононитрат 40-120
• ЭФОКС 20, МОНОСАН,
• МОНО МАК
Особенности
низкая
биодоступность
высокая
биодоступность

156.

Профилактика приступов, препараты
длительнодействующие, прием 1 раз в
сутки утром, или перед нагрузкой
• Препарат
Доза мг\сут
Особенности
*Изосорбида динитрат 40-120
низкая
КАРДИКЕТ 60
биодоступность
КАРДИКЕТ 120
*Изосорбида мононитрат 40-240 высокая
ЭФОКС ЛОНГ, ПЕКТРОЛ,
биодоступность
МОНО МАК ДЕПО

157.

Антагонисты Са:
рекомендации ВНОК, 2005
(улучшают качество жизни)
•ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ антагонисты Са в качестве
начальной терапии для уменьшения симптомов, если ББ
противопоказаны
•ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ антагонисты Са в комбинации с
бета-блокаторами (только дигидропиридиновые), если
начальная терапия ББ не была успешной
•ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ антагонисты Са в качестве
замены ББ, если лечение ББ привело к появлению
нежелательных побочных эффектов

158.

Блокаторы кальциевых каналов
(Федеральное руководство. 2005)
Доза
Кратн.
Препарат
Показания
мг\сут
*Нифедипин
ретард
АДАЛАТ СЛ
КОРДИПИН ХЛ
40-80
1
АГ, стенокардия (в сочетании с
ББ), синдром Рейно
Противопоказания: 1 мес после
ОКС, аортальный стеноз, ХСН
Амлодипин*
НОРВАСК
НОРМОДИПИН
ТЕНОКС
КАРДИЛОПИН
2,5-10
1
АГ, стенокардия
АГ пожилых
Противопоказания:
аортальный стеноз,
беременность
*Фелодипин
ПЛЕНДИЛ
2,5-20
1
АГ, стенокардия
Противопоказания: 1 мес после
ОКС, аортальный стеноз,
беременность

159.

Блокаторы кальциевых каналов (Федеральное
руководство. 2007)
Доза
Кратн.
Препарат
Показания
мг\сут
Лацидипин
ЛАЦИПИЛ
2-6
1
АГ
Противопоказания: 1 мес
после ОКС, аортальный стеноз,
беременность
*Дилтиазем
замедл. осв.
90-180
1
АГ, стенокардия
Противопоказания: СН,
брадикардия, беременность
КАРДИЛ
*Верапамил
ИЗОПТИН SR
ЛЕКОПТИН
ВЕРОГАЛИД ЕР
240
1
АГ, стенокардия, СВТ, ГКМП
Противопоказания: СН,
брадикардия, с-м ВПУ

160.

Медикаментозное лечение
больного стенокардией I-II ФК
• Аспирин 1 мг\кг во время ужина
• Бета- блокатор (ЧСС в покое 60-65 в
мин)
• Статины (контроль ХС, ТГ, АСТ, АЛТ,
КФК каждые 3-6 мес)
• ИАПФ – (достижение целевого АД)
• Нитраты – для купирования
приступов стенокардии

161.

Медикаментозное лечение
больного стенокардией III-IV ФК
• Аспирин 1 мг\кг во время ужина
• Бета- блокатор (ЧСС в покое 60-65 в мин)
• Статины (контроль ХС, ТГ, АСТ, АЛТ, КФК
каждые 3-6 мес)
• ИАПФ – (достижение целевого АД)
• Пролонгированные нитраты или АКК или
Предуктал МВ (особенно при АГ или
ночных болях)

162.

Программа лечение больного
стабильной стенокардией
• А – антиагреганты и антиангинальная терапия
• В – бета-блокаторы и коррекция АД
• С – снижение ХС (статины), ингибиторы АПФ и
прекращение курения
• Д - диета и лечение СД
• Е – обучение пациентов и физические
тренировки

163.

Повышение риска смерти через
12 мес в зависимости от
прекращения приема препаратов
4
3,5
3
2,5
повышение
риска смерти
2
1,5
1
0,5
0
нет
аспирина
нет ББ
нет
статина
нет
препаратов

164.

Неотложная помощь при ОКС на
догоспитальном этапе
МОНАКо
Морфин
Оксигенотерапия
Нитраты
Аспирин
Клопидогрель
Ранее схема включала лишь МОНА
(морфин, оксигенотерапия, нитраты,
аспирин)
Диагностика, консервативные и интервенционные методы лечения острого коронарного
синдрома с
подъемом и без подъема сегмента ST//Практические рекомендации под ред.
Ю.Л.Шевченко, М.-2007.- 36с

165.

Морфин
Морфина гидрохлорид является
препаратом выбора в обезболивании при
инфаркте миокарда.
Российские рекомендации: Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с
подъемом
сегмента ST электрокардиограммы. 2007

166.

Оксигенотерапия
Всем больным в течение первых 6
часов болезни рекомендуется
назначение низкопоточной
кислородотерапии (увлаженный
кислород со скоростью 2-4 л/мин)
В дальнейшем ингаляция кислорода
показана только больным с
гипоксией: при SatO2 артериальной
крови <90%.
Российские рекомендации: Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с
подъемом
сегмента ST электрокардиограммы. 2007

167.

Нитраты
При сохраняющихся болях за
грудиной показано назначение
нитроглицерина сублингвально в
дозе 0,5 мг (1 таблетка) или 0,4 мг (1
доза нитроспрея) каждые 3-5 минут,
суммарно до 3 доз.
Затем необходимо оценить
целесообразность внутривенного
введения нитратов.

168.

Аспирин
250-500 мг обычной ацетилсалициловой
кислоты разжевать.
Российские рекомендации: Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с
подъемом
сегмента ST электрокардиограммы. 2007

169.

Клопидогрель
300 мг однократно назначают всем
больным до 75 лет.
Если в течение ближайшего часа
планируется проведение ЧКВ, нагрузочная
доза клопидогреля у больных до 75 лет
может составить 600 мг.
Больным старше 75 лет назначается 75 мг
препарата.
Российские рекомендации: Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с
подъемом
сегмента ST электрокардиограммы. 2007

170.

Реваскуляризация миокарда
• Стенокардия I-II ФК + ФВ <45%
• Стенокардия I-II ФК +
резкоположительная проба с физической
нагрузкой (ВЭМ)
• Стенокардия III-IV ФК с ФВ > 35%
• Стенокардия III-IV ФК с ФВ < 35% +
наличие потенциально жизнеспособного
миокарда
• ИБС + Внезапная смерть или устойчивая
ЖТ в анамнезе

171.

Реваскуляризация миокарда
после ОКС
• Через 3 мес после ИМ с Q если
- есть стенокардия или признаки ББИМ
(МТ ЭКГ)
- ФВ < 45%
Через 3-4 недели после ИМ без Q или НС

172.

Баллонный катетер (ЧТКА)
Проводящий
катетер
Сдутый
баллонный
катетер
Стенка артерии
Бляшка
Катетер на месте
Баллон сдут
Баллон надут
Бляшка сдавлена
Катетер удален

173.

Ангиопластика и стентирование

174.

Схема ангиопластики и
стентирования:
Размеры стента
в жизни

175.

Стенты
• Металлические
• Сиролимус – покрытие
• Паклитаксель - покрытие

176.

Стабильная стенокардия –
реваскуляризация
КШ – коронарное шунтирование
(аортокоронарное и маммарокоронарное)
В группах высокого
риска
Эффективно в:
• устранении
стенокардии
• улучшении
выживаемости
Одиночное
маммарное
Двухстороннее
маммарное
У-образное
Последовательное
маммарное
Аортокоронарное

177.

СОВРЕМЕННАЯ ОПЕРАТИВНАЯ
КАРДИОЛОГИЯ
АОРТОКОРОНАРНОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ (АКШ) –
хирургическая операция на
коронарных артериях по
созданию дополнительного
кровоснабжения миокарда в
обход пораженного сосуда.

178.

Преимущества АКШ перед медикаментозным
лечением в отношении улучшения прогноза у
больных стабильной стенокардией
Характер поражения коронарных артерий
Значительное поражение ствола ЛКА;
Значительные проксимальные стенозы
трех основных коронарных артерий;
Стенозы двух основных коронарных
артерий,
включая высокую степень
стеноза ПНА.

179.

Негативные последствия поражения
шунтов после КШ
У ~50% больных после КШ в основе развития последующего
ИМ лежит поражение аутовенозных шунтов
Halabi, AJC 2005:96: 1254-1259. Stone, JACC 2000;35:605-11. Al Suwaidi AHJ 2001;142:452-9.

180.

Причины стенокардии после ЧКВ и КШ
Острый или подострый
тромбоз стента;
Неполная реваскуляризация;
Ранние (технические ошибки
хирурга) – 1-30 дней;
Промежуточные (повреждение
шунта в месте вшивания,
неполная реваскуляризация) –
31-365 дней;
Рестенозы;
Прогрессирование
заболевания.
Отдаленные (дегенеративные
изменения шунта,
прогрессирование заболевания)
- > 365 дней.

181.

Принципы ведения больных после
реваскуляризации миокарда:
рекомендации ВНОК, 2005
• Реваскуляризация не излечивает
атеросклероз
• Реваскуляризация не предупреждает
тромбозы
• Реваскуляризация восстанавливает кровоток
в ишемизированной зоне: повышение
качества жизни, улучшение ФК стенокардии
и повышение сократительной способности
миокарда, профилактика жизнеопасных НРС

182.

Принципы ведения больных после
реваскуляризации миокарда:
рекомендации ВНОК, 2005
•Коррекция ФР и лечение ассоциированных
заболеваний
•А – антитромбоцитарные препараты
(Аспирин+Клопидогрель - 1 год)
•В – бета-адреноблокаторы
•С – статины
•D – ИАПФ
•Физические тренировки (45 мин не менее 3
раз в неделю)