Гормональная контрацепция (лекция для кафедр)

1. Гормональная контрацепция

2. Классификация КОК

КОК
Эстрогены
Высокодозированные
≥ 35 мкг ЭЭ
Низкодозированные
30 – 35 мкг ЭЭ
Микродозированные
< 30 мкг ЭЭ
Прогестагены
Фазность
1 поколение
монофазные
2 поколение
многофазные
3 поколение

3. Индекс селективности прогестагенов

3-кето-дезогестрел
гестоден
левоноргестрел
40
сродство к
рецепторам
прогестерона
сродство к
рецепторам
андрогенов
Kloosterboer et al., 1988
Newton, 1995

4. Прогестагенная активность

Прогестаген
Доза,
необходимая для
трансформации
эндометрия, мг
Доза, необходимая
для подавления
овуляции
мг/сутки
3-кетодезогестрел
2
0,06
Гестоден
3
0,04
Норгестимат
7
0,2
Левоноргестрел
4
0,06
Диеногест
6
1
Kuhl, 1991

5. Преимущества дезогестрела

• Высокая прогестагенная активность
• Самая низкая чувствительность к рецепторам
тестостерона
• Самый высокий индекс селективности
• Глюкокортикоидное и минералкортикоидное
действие сопоставимо с действием натурального
прогестерона
• Самое низкое сродство к ГСПС
• Высокая биологическая активность
• Благоприятное воздействие на эндометрий
С.В.Никитин, Гинекология, 2003

6. Механизмы влияния КОК на массу тела

Прогестагенные
эффекты
подавление овуляции
Прогестаген
Андрогенные
эффекты
Эстроген
Эстрогенны
е эффекты
Увеличение массы
тела, акне, гирсутизм,
снижение либидо и т.д.
Задержка жидкости,
головная боль, тошнота
и т. д.

7. Мерсилон

Эстроген:
минимальная доза - 20 мкг
Прогестаген:
Дезогестрел: самая низкая
чувствительность к рецепторам
андрогена
н
о
л
и
с
Мер
®
Э
Э
Г
К
М
20
Г
З
Д
г
к
м
150

8. Масса тела на фоне приема Мерсилона (12 циклов)

Масса тела на фоне приема
Мерсилона (12 циклов)
Lammers and Op ten Berg, 1991
Lavín et al. 2002;7

9.

Масса тела на фоне приема
Мерсилона
П.Н. Кротин, Л.В. Меркулова et al. 2002
А.А. Евсеев, 2002
59,63
59,02

10. Антиандрогенное действие КОК

Эстрогены
ГСПГ
40
Прогестагены
дезогестрел
рецепторы
андрогенов
рецепторы
прогестерона
связывание
андрогенов
уменьшение
салоотделения
увеличение
салоотделения
Darley 1983, Fotherby
1983

11. Три-Мерси – контрацептив с косметическим эффектом

• Сбалансированный состав
ЭЭ и высокоселективного
прогестагена ДЗГ
и
с
р
е
М
Три Мкг ЭЭ
-30
0
3
35
ЗГ
Д
г
Мк
0
5
-1
0
0
1
50-

12. Влияние Три-Мерси на уровень ГСПГ и андрогенов

Снижение свободного
тестостерона
4 цикл
6 цикл
Три-Мерси
Katz et al., 2000
Увеличение ГСПГ
4 цикл
Плацебо
6 цикл

13. Уменьшение сальности кожи и количества акне на фоне приема Три-Мерси®

Результаты мультицентрового
исследования (Германия, 2004)
N = 200
HT Kränzlin, MA Nap, 2004
Результаты клинического
исследования (Россия, 2001)
N = 60
В.Н. Прилепская, В.Н. Серов

14. Чарозетта ® – 75 мкг дезогестрела

• Первая таблетка без эстрогенов с практически
полным подавлением овуляции (97%)
• Непрерывный режим приема
• Высокая эффективность –индекс Перля 0.14
• Правило забытых таблеток – 12 часов
• Отсутствие влияния на лактацию и рост детей

15.

Чарозетта
Рекомендуется женщинам:
• кормящие
• противопоказания к
эстрогенам (курение и др.)
• эстрогензависимые
побочные реакции на КОК
• старший репродуктивный
возраст
• не хотят принимать
эстрогены

16. Чарозетта: влияние на лактацию

Не влияет на качество и количество грудного молока, на
продолжительность лактации, рост и развитие ребенка
Количество грудного молока
Вес ребенка
мл
800
600
400
200
0
Исходное
1-90 дни 271-360 дни
количество
Чарозетта
ВМС
Bjarnadottir RI, et al. Manuscript in preparation 1999.
Н.Б. Хрустева, 2004

17. Лечебные возможности Марвелона

• Марвелон
– 30 мкг ЭЭ, 150 мкг ДЗГ
• Регулирует менструальный
цикл:
– снижает объем менструальной
кровопотери (1)
– увеличивает количество
регулярных циклов (1)
• Лечебный эффект
– Оказывают лечебный эффект
при предменструальном
синдроме и дисменореи I (2,3)
1. Сборник «Марвелон 10 лет в России»
2. Межевитинова 2002

18.

Марвелон . Лечение ПМС.
Эффективность Марвелона в лечении ПМС зависит от
выраженности симптомов и составляет от 33,3% до 90%.
% регулярных циклов
%
100
69,8
30,1
ДО ЛЕЧЕНИЯ
ЧЕРЕЗ 3 МЕС.
ЧЕРЕЗ 6 МЕС.

19. Влияние Марвелона на клиническое течение мастопатии

Марвелон оказывает терапевтический эффект на
течение мастопатии
Линева О.И., Сборник «Марвелон 10 лет в России», 2000

20. Почему влагалище – идеальное место для введение лекарств?

Многослойный плоский
неороговевающий эпителий
Много складок
Хорошая васкуляризация
Эластичные волокна и
толстый слой соединительной
ткани

21. Сравнение влагалищного и орального путей введения

Первичный метаболизм
Практически вся венозная кровь из ЖКТ поступает сначала в печень.
Лекарства, которые попадают в печень, сначала метаболизируются, и
лишь за тем достигают органа-мишени

22. Сравнение влагалищного и трансдермального пути введения

Влагалище
Кожа
Кровеносные сосуды
• Выраженная васкуляризация
• Неороговевающий эпителий
• Быстрое всасывание
• Подкожно-жировая клетчатка
• Ороговевающий эпителий
• Требуется больше усилий для
проникновения различных
лекарственных средств

23. Преимущества влагалищного пути введения

В сравнении с оральным
В сравнении с трансдермальным
Отсутствие необходимости
Незаметный
ежедневного приема
Основное предназначение кожи
Минимальная доза гормонов
Нет первичного прохождения
– экскреция
Минимальная доза гормонов
через печень и желудочнокишечного взаимодействия
Влагалищный путь введения отличается более
быстрым и равномерным всасыванием гормонов и
возможностью использовать режим «один на месяц»

24. – кольцо или...?

• Подстраивается к
индивидуальным контурам тела
• Занимает оптимальное
положение
• 1 кольцо на цикл
• Оболочка кольца состоит из
специального гипоалергенного
материала, который называется
этинилвинилацетат (EVA)

25.

– механизм действия
Ежедневно выделяется :
Механизм действия:
15 мкг этинилэстрадиола
Подавление овуляции
120 мкг этоногестрела

26. Схема применения

Февраль
Схема применения
понедельник
вторник
среда
четверг
пятница
суббота
воскресенье
31
января
1
2
3
4
5
6
ввести
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
2
3
4
5
6
Март
удалить
28
1
ввести

27. Контрацептивная эффективность

Беременности Циклы
Индекс
Перля
Общее кол-во
неудач
6
12 109
0.65
Ошибка метода
3
9 880
0.40
Roumen et al, Hum Reprod, 2001;16:469–75

28.

быстрое восстановление
фертильности
• После удаления:
–ФСГ пик через 3 дня
–ЛГ пик через 17 дней
–Максимальный диаметр
фолликула18 мм
• Среднее время до
наступления овуляции 19
дней (от 13 до >28 дней)
• Быстрое восстановление
фертильности
Mulders et al, Hum Reprod, 2002;17:2594–9

29. и масса тела

По российским и международным данным НоваРинг не
оказывает клинически значимого влияния на массу тела
n=1008
Цикл 3 Цикл 6
Цикл 3
Цикл 6
Bjarnadóttir et al, Am J Obstet Gynecol,
2002; in press
Всероссийский исследовательский
проект, 2004

30.

– контроль цикла
• Цикл более стабильный, чем на КОК
• При дозе 15 мкг контроль цикла лучше, чем на 30 мкг КОК
• Причина – стабильный релиз гормонов
15 EE/
75GSD
20 EE/
75 GSD
30 EE/
150DSG
Roumen et al, Hum Reprod, 2001;16:469–75

31.

_
контроль цикла
• Низкое количество нерегулярных кровянистых выделений
• Менструации: короче у 45% женщин; менее обильные у 35%
Всероссийский исследовательский проект, 2004 г.

32.

неконтрацептивные
эффекты
У каждой четвертой женщины наблюдалось уменьшение
выраженности ПМС и болезненности во время менструаций
(n=1008)
Всероссийский исследовательский проект, 2004 г.

33.

редкие побочные
эффекты
Плацебо
НоваРинг
Побочные эффекты
Головная боль
Побочные эффекты
20.5
Относящиеся
к использованию
Головная боль
6.6%
Тошнота
9
Тошнота
2.8%
Болезненность
молочных желез
4.7
Болезненность
молочных желез
1.9%
Redmons G, Godwin AJ, Olson W, Lippman JS,
Contraception 1999 Aug;60(2):81-5
Roumen et al, Hum Reprod, 2001;16:469–75

34. Шейка матки, влагалище и

Отсутствуют патологические
изменения в цитологических
мазках с шейки матки и
микробиоценоза влагалища у
большинства женщин (97,2%)
Использование НоваРинга не
вызывает увеличения
количества вагинитов.
1. Roumen FJME, Boon ME, van Velzen D, et al. 1996
2. Berg и др., 1984; Kent, 1991;Shoubnikova и др., 1997; Sobel, 1997

35. Результаты кольпоскопии

Результаты PAP- теста
N=47
Процент женщин
Результаты кольпоскопии
N=47
До применения
После применения
Archer et al. Fertil Sreril 2002; 76:S24

36. и микробиоценоз влагалища

Через 13 циклов применения НоваРинга (n=47)
Степень 1
улучшение
ухудшение
Archer et al. Fertil Sreril 2002; 76:S24

37. удобство использования

Более 84% женщин сказали, что им всегда
легко вводить и удалять НоваРинг
Всероссийский исследовательский проект, 2004 г.

38. и секс в России

• 78,5% женщин считают, что НоваРинг
положительно влияет на сексуальную
жизнь
• 13,3% считают, что НоваРинг доставляет
дополнительные положительные
сексуальные ощущения
• Почти 60% женщин никогда не ощущали
НоваРинг во время полового акта
• Женщины, которые ощущали НоваРинг
– 54,3% нейтральные ощущения,
– 37,4% приятные ощущени
Всероссийский исследовательский проект, 2004 г.

39. Отношение мужчин к НоваРингу

94% - не возражают против
использования женщиной
НоваРинга
71%
- не чувствуют
НоваРинг во время
полового акта
Те, кто ощущает НоваРинг
• 53% - нейтральные
ощущения
• 40% - приятные ощущения
Всероссийский исследовательский проект, 2004 г.

40. и секс в Италии

93,2% итальянок не
чувствовали НоваРинг во
время полового акта
Только 35% их партнеров
ощущали НоваРинг, однако
для 80% из них это были
приятные ощущения
84% женщин отметили
повышение сексуальной
удовлетворенности во время
полового акта
Sabatini R. NuvaRing and sexual comfort. Giornale Italiano di Ostetrica e Ginecologia (2004)

41. Удовлетворенность методом контрацепции

После использования НоваРинга: 9 из 10 женщин были
довольны методом контрацепции
Всероссийский исследовательский проект, 2004 г.

42. удобство использования

_ удобство
использования
Что больше всего нравится женщинам в
НоваРинге
Не надо помнить о контрацепции
44,5%
Легкость применения
34%
Эффективность
22%
Естественность
11,9%
Регулярный цикл
8,7%
Всероссийский исследовательский проект, 2004 г.

43.

препарат выбора
российских женщин
Мнение о лучших контрацептивах
до начала использования кольца
Мнение о лучших контрацептивах
после использования кольца
Всероссийский исследовательский проект, 2004 г.

44. Взаимодействие КОК с другими препаратами

Гризеофульвин
Гидантоин
Барбитураты
Примидон
Карбамазепин
Рифампицин
Окскарбазепин
Топирамат
Фелбамат
метаболизм
половых
гормонов
Антибиотики
контрацептивный
эффект КОК
барьерная контрацепция на срок
лечения и 28 дней после
барьерная контрацепция
на срок лечения и 7 дней
после

45. и другие препараты

НоваРинг может быть использован совместно с
амоксициллином и доксициклином. Вероятно, что
нет взаимодействия и с другими антибиотиками
широкого спектра действия
Возможно проведение сопутствующего лечения
противогрибковыми препаратами на фоне
применения НоваРинга.
Спремициды не оказывают никакого воздействия на
контрацептивный эффект и целостность НоваРинга.

46.

• Влагалищный путь введения
• Стабильное выделение гормонов
• Отсутствие первичного прохождения через печень и ЖКТ
• Минимальное системное влияние
– Хороший контроль цикла
– Малое количество побочных эффектов
– Отсутствие влияния на массу тела
• Положительное влияние на сексуальную жизнь