Ишемическая болезнь сердца

1. Ишемическая болезнь сердца

Костин В.И.

2. Основные причины смертности

Смертность в млн
10
8
Мужчины
Женщины
8.6
8.0
6
4.0
4
3.4
3.2
1.8
2
1.7
1.5
1.7
1.3
0.5
0.4
0
A
B
C
A
B
C
D
E
Сердечно-сосудистые болезни
Рак
Несчастные случаи
WHO. Global Burden of Disease Estimate 2001.
F
A
B
C
D
E
D Заболевания органов дыхания
E ВИЧ-инфекция/СПИД
F Сахарный диабет
F

3. Классификация ИБС ВКНЦ АМН СССР, 1984 (с дополнениями)

• Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)
• Стенокардия
а) стенокардия напряжения
- стабильная (с указанием функционального класса, I-IV)
- впервые возникшая
- прогрессирующая
б) спонтанная стенокардия (стенокардия покоя, вариантная
стенокардия, стенокардия Принцметала)
• Инфаркт миокарда
• Постинфарктный кардиосклероз (с указанием даты перенесенного ИМ)
• Нарушения сердечного ритма (с указанием формы)
• Сердечная недостаточность (с указанием стадии)
• Безболевая ишемия миокарда
Кардиологический Х-синдром

4. Ишемия миокарда развивается тогда, когда возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой к

миокарду

5. В основе развития ишемии миокарда при ИБС лежит стенозирующий атеросклероз коронарных артерий

6. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Ишемический
инсульт
Инфаркт
миокарда
Преходящая
ишемическая атака
Стенокардия:
• стабильная
• нестабильная
АПАНК:
ПХ
• боли в покое
• гангрена
• некроз
Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6.

7. ПАТОГЕНЕЗ ФОРМИРОВАНИЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ

8. Патогенез атеросклероза

Формирование атеросклеротической бляшки
Клетки эндотелия
Цитокины-играют ключевую
роль в формировании
структурного каркаса бляшки
Фиброзная покрышка
(ГМК и матрикс)
ГМК интимы
(восстановительный
фенотип)
Адгезия тромбоцитов – тромбоцитарный фактор роста
Макрофаги
Пенистые клетки
Адвентиция
ГМК медии
(сократительный фенотип)
Weissberg, 1999

9.

Стабильная атеросклеротическая бляшка
Клетки эндотелия
Фиброзная покрышка (ГМК и
матрикс)
ГМК интимы
(восстановительный
фенотип)
Липидное ядро
Адвентиция
ГМК медии (сократительный
фенотип)
Weissberg, 1999

10.

Приближающийся разрыв бляшки
ГМК интимы стареют
Макрофаги уничтожают ГМК и
разрушают матрикс
lipid
core ядро
Липидное
Адвентиция
Weissberg, 1999

11.

Острые коронарные синдромы (I)
Аггрегация тромбоцитов в
местах разрывов/эрозий
lipid
core ядро
Липидное
Адвентиция
Weissberg, 1999

12.

Острые коронарные синдромы (II)
Периодически возникающие тромбоцитарные агрегаты
обуславливают возникновение динамического стеноза, который
лежит в основе патогенеза нестабильной стенокардии
lipid
core ядро
Липидное
Адвентиция
Weissberg, 1999

13.

Острые коронарные синдромы (III)
Формирующийся
тромб перекрывает
просвет артерии
Тромб
Липидное
lipid coreядро
Адвентиция
Weissberg, 1999

14.

Диагностика
стенокардии

15. Диагностика стенокардии

Стенокардия это клинический
синдром в основе которого
лежит такой патологический
процесс, как ишемия миокарда

16. Характер болевого синдрома в грудной клетке

Ишемия миокарда развивается
тогда, когда возникает
несоответствие между
потребностью миокарда в
кислороде и его доставкой к
миокарду

17. Стенокардия

Несоответствие между потребностью
миокарда в кислороде и его доставкой к
миокарду возникает:
1.
2.
При увеличение потребности миокарда в кислороде
(за счет увеличения работы сердца) на фоне
неизмененной или неадекватно возросшей доставки
кислорода с кровью (в результате стеноза коронарной
артерии)
При резком снижении доставки кислорода с кровью
(выраженный стеноз коронарной артерии, тромбоз,
спазм коронарной артерии) на фоне неизмененной
потребности миокарда в кислороде

18. Стенокардия это клинический синдром в основе которого лежит такой патологический процесс, как ишемия миокарда

Наиболее частой причиной
стенокардии является ИБС, в
основе которой лежит
стенозирующий атеросклероз
коронарных артерий

19. Ишемия миокарда развивается тогда, когда возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой к

Клиническая характеристика
синдрома стенокардии
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Локализация боли
Характер болевого синдрома
Характер иррадиации боли
Продолжительность болевого синдрома
Условия возникновения боли
Факторы, которые облегчают боль
Чем сопровождается боль

20. Несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой к миокарду возникает:

Дополнительные методы обследования с
помощью которых можно подтвердить или
исключить наличие ИБС
• Нагрузочные пробы:
- ВЭМ
- тредмил тест
- проба с дипиридамолом
- проба с ЧПС
- стресс-ЭХО-КГ ( с ЧПС, добутамином
или
дипиридамолом)
• Суточное мониторирование ЭКГ
• Радиоизотопная сцинтиграфия миокарда
• Коронаровентрикулография
• Интракоронарная ультразвуковая допплерография

21. Наиболее частой причиной стенокардии является ИБС, в основе которой лежит стенозирующий атеросклероз коронарных артерий

ВЭМ

22. Существует целый ряд заболеваний и патологических состояний которые могут вызывать ишемию миокарда и, следовательно,

Дополнительные методы обследования с
помощью которых можно подтвердить или
исключить наличие ИБС
• Нагрузочные пробы:
- ВЭМ
- тредмил тест
- проба с дипиридамолом
- проба с ЧПС
- стресс-ЭХО-КГ ( с ЧПС, добутамином
или
дипиридамолом)
• Суточное мониторирование ЭКГ
• Радиоизотопная сцинтиграфия миокарда
• Коронаровентрикулография
• Интракоронарная ультразвуковая допплерография

23. Этапы диагностики при подозрении на стенокардию

Сцинтиграфия миокарда с 99m Tc

24. Клиническая характеристика синдрома стенокардии

Дополнительные методы обследования с
помощью которых можно подтвердить или
исключить наличие ИБС
• Нагрузочные пробы:
- ВЭМ
- тредмил тест
- проба с дипиридамолом
- проба с ЧПС
- стресс-ЭХО-КГ ( с ЧПС, добутамином
или
дипиридамолом)
• Суточное мониторирование ЭКГ
• Радиоизотопная сцинтиграфия миокарда
• Коронаровентрикулография
• Интракоронарная ультразвуковая допплерография

25. Дополнительные методы обследования с помощью которых можно подтвердить или исключить наличие ИБС

Селективная коронароангиограмма правой
коронарной артерии

26. ВЭМ

Коронароангиограмма больного с
критическим стенозом правой коронарной
артерии

27. Дополнительные методы обследования с помощью которых можно подтвердить или исключить наличие ИБС

Диагностика инфаркта
миокарда

28. Сцинтиграфия миокарда с 99m Tc

Диагностические критерии острого
инфаркта миокарда
• Ангинозный болевой синдром
• Электрокардиографический синдром очагового
поражения миокарда
• Резорбционно-некротический синдром

29. Дополнительные методы обследования с помощью которых можно подтвердить или исключить наличие ИБС

Характеристика болевого синдрома при инфаркте
миокарда
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Локализация боли
Характер болевого синдрома
Характер иррадиации боли
Продолжительность болевого синдрома
Условия возникновения боли
Факторы, которые облегчают боль
Чем сопровождается боль

30. Селективная коронароангиограмма правой коронарной артерии

Основные ЭКГ признаки
инфаркта миокарда
Появление патологического зубца Q
Подъем или депрессия сегмента ST
Появление отрицательного «коронарного» зубца T
Дискордантные изменения сегмента ST в
противоположных отведениях
• Остро возникшая полная блокада левой ножки
пучка Гиса

31. Коронароангиограмма больного с критическим стенозом правой коронарной артерии

ЭКГ при инфаркте миокарда
R
P
R
R
T
P
T
P

32. Внутрисосудистая эхография: нормальный и пораженный сосуд

Резорбционно-некротический синдром
• Субфибрилитет
• Умеренный лейкоцитоз ( не более
12–15 х 109)
длительностью до 7 суток
• Повышение СОЭ к концу первой недели от развития
инфаркта миокарда
• Появление в крови биохимических маркеров некроза
сердечной мышцы

33. Диагностика инфаркта миокарда

Биохимические маркеры инфаркта миокарда
Тропонин Т
Тропонин I
МВ-КФК
КФК
Миоглобин
ЛДГ
АСТ

34. Диагностические критерии острого инфаркта миокарда

Лечение стенокардии

35. Характеристика болевого синдрома при инфаркте миокарда

Лечение стабильной стенокардии
Улучшающее прогноз:
1.
2.
3.
4.
5.
Антиагреганты (аспирин, клопидогрель)
Гиполипидемическая терапия (статины)
Бета-адреноблокаторы (после ИМ)
Реваскуляризация (АКШ, коронароангиопластика)
ИАПФ (рамиприл, периндоприл)
Улучшающее качество жизни:
1.
2.
Антиангинальные препараты (бета-адреноблока-торы, антагонисты
кальция, нитраты, кораксан, триметазидин
Реваскуляризация (АКШ, коронароангиопластика)

36. Основные ЭКГ признаки инфаркта миокарда

Лечение неосложненного
инфаркта миокарда

37. ЭКГ при инфаркте миокарда

Лечение инфаркта миокарда
(первоочередные мероприятия)
• Аспирин 300-500 мг (разжевать)
• Нитроглицерин под язык (1 табл. или 2 дозы спрея)
• Обезболивание
- морфин 1% по 0,5 мл в/в с интервалом 10-15 мин. До
наступления эффекта (при выраженном болевом
синдроме до 2 мл)
- нейролептаналгезия (фентанил 0,005% 1-2 мл +
дроперидол 0,25% 1-2 мл в/в)
• Оксигенотерапия

38. Резорбционно-некротический синдром

Основные методы лечения инфаркта
миокарда
• Тромболитическая терапия
• Коронарная ангиопластика

39. Биохимические маркеры инфаркта миокарда

Активаторы фибринолиза
• Стрептокиназа
• Алтеплаза
• Проурокиназа

40. Биохимические маркеры инфаркта миокарда

Дополнительная терапия инфаркта
миокарда
Бета-адреноблокаторы
Антиагреганты (аспирин, клопидогрель)
Гепарин
ИАПФ/БРА (в пределах 24 часов от начала симптомов)
Статины
Адаптировано из рекомендпций AHA, 2007