Антиаритмические средства

1.

ГБОУ ВПО ИвГМА кафедра фармакологии и клинической фармакологии
АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Исполнители:
студент 6 курса лечебного
факультета ИвГМА
Нагаев А. И.,
студентка 1 группы 3 курса лечебного
факультета ИвГМА
Д.А.Малышкина
Научный руководитель:
заведующий кафедрой фармакологии и
клинической фармакологии
д.м.н., проф. Т.Р. Гришина

2.

Аритмия сердца (от греч. Arythmia «несогласованность,
«нескладность») — патологическое состояние, при котором
происходят нарушения частоты, ритмичности
последовательности .возбуждения и сокращения сердца.
Причины аритмии:
ИБС
• Инфаркт миокарда
• Нестабильная стенокардия
• Сердечная недостаточность
• Кардиомиопатии
• Приобретенные пороки сердца
• Врожденные пороки сердца
• Миокардиты
• Пролапс митрального клапана и др.
• Электролитные нарушения: гипокалиемия, гиперкалиемия,
гипомагниемия, гиперкальциемия и др.
• Токсические воздействия: курение, алкоголь, тиреотоксикоз

3.

Механизмы возникновения аритмий
• Нормальное и патологическое образование импульсов
Автоматизм:
а.нормальный:
-спонтанные аритмии из синусового узла
-эктопические спонтанные аритмии
б.патологический: триггерные ритмы:
-ранние постдеполяризации
-поздние постдеполяризации
• Патологическое проведение импульсов
-блокады проведения
-однонаправленная блокада и re-entry
-рефлексия(отражение)
• Одновременное нарушение образования и проведения
импульсов
-парасистолия
-блокада 4-й фазы деполяризации

4.

Современные подходы к лечению
аритмий
Фармакологические
Хирургические
применение антиаритмических ЛС
-открытая кардиохирургическая операция –
перерезка или удаление патологических
участков проводящей системы;
-малоинвазивные катетерные методики,
дающие частичную или полную деструкцию
патологического очага с помощью
физических методов воздействия (чаще всего радиочастотная аблация, теперь значительно
реже - криодеструкция, лазерная либо
ультразвуковая деструкция);
-установка искусственного водителя ритма –
электрокардиостимулятора (ЭКС);
-установка имплантируемого кардиовертердефибриллятора (ИКВД).

5.

Классификация антиаритмических средств, предложенная
E.Vaughan Williams и дополненная В. Singh и D. Harrison
Подкласс IА –
«хинидиноподобные»
Хинидин, Новокаинамид, Ритмилен
удлиняют ЭРП
Подкласс IВ –
I класс
+
(Na - блокаторы;
«лидокаиноподобные»
Лидокаин, Мексилетин, Дифенин
укорачивают ЭРП
мембраностабилизирую
щие средства)
Подкласс IС – наиболее мощные
Этмозин, Пропафенон, Флекаинид, Этацизин
ингибиторы Na тока
II класс
( -адреноблокаторы) – ингибиторы
Пропранолол, Окспренолол, Пиндолол,
Надолол, Ацебутолол, Атенолол, Метопролол

6.

ЛС, обладающие антиаритмическими свойствами,
не вошедшие в классификацию E.Vaughan Williams
1.Препараты с первичным антиаритмическим действием
- аденозин и АТФ- активаторы калиевых каналов
- алинидин - блокатор хлорного тока
- ивабрадин - ингибитор If-каналов (медленного тока Nа и К)
- сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин)
- электролиты (препараты калия, магния).
2. Препараты со вторичным антиаритмическим действием:
- ингибиторы ангиоттензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл и пр.)
- полиненасыщенные жирные кислоты (омакор).
ЛС для лечения брадиаритмий
1.М-холиноблокаторы
- атропин, препараты красавки
2. Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов
- нифедипин,
амлодипин, фелодипин
3.Ингибиторы фосфодиэстеразы
- теофиллин

7.

Ток ионов в кардиомиоцитах
Na+ Cl- Ca++
Ca++
Ca++
K+
Na+
АТФ
I фаза
K+
K+ K+
Na+
II фаза
III фаза
0 фаза
АРП
ОРП
ЭРП
IV фаза
Ca++
Фазы ПД:
0 – быстрая деполяризация
(быстрый вход Na+)
1 – начальная быстрая
реполяризация (вход Cl-)
2 – плато (вход Са2+)
3 – конечная быстрая
реполяризация (выход К+)
4
–
диастолическая
деполяризация (Nа+-, К+насос)
АРП и ОРП — абсолютный
и относительный рефрак
терный период соответствен
но; ПД — потенциал
действия
В клетках СА-узла и АВсоединения
быстрые
натриевые
каналы
отсутствуют.
Поэтому
деполяризация
мембран
этих
клеток
почти
полностью определяется
медленным
входящим
током Са2+

8.

Точки приложения разных классов антиаритмических средств
II фаза
Ca2+
IС
IV
0 фаза
Na+, K+
Ca2+
IВ
III фаза
IA
III
K+
все - K+
IV фаза
Na+, K+
II
Проводимость
(блокады)
все
Автоматизм
(экстрасистолы)

9.

Подкласс IА – «хинидиноподобные»
удлиняют ЭРП
Подкласс IВ –
«лидокаиноподобные»
I класс
+
(Na - блокаторы;
Хинидин, Новокаинамид, Ритмилен
Лидокаин, Мексилетин, Дифенин
укорачивают ЭРП
мембраностабилизирую
щие средства)
Подкласс IС – наиболее мощные
Этмозин, Пропафенон, Флекаинид, Этацизин
ингибиторы Na тока
II класс
( -адреноблокаторы) – ингибиторы симпатических
влияний
Пропранолол, Окспренолол, Пиндолол,
Надолол, Ацебутолол, Атенолол, Метопролол

10.

Механизм АА действия
Хинидина
- Блокирует Na - каналы
и замедляет деполяризацию
(фаза 0 - возбудимость,
фаза 4 – автоматизм) =>
уменьшает автоматизм,
возбудимость и проводимость
- Блокирует К - каналы
и замедляет реполяризацию
(фаза 3) => увеличивает ПД и
ЭПР
- Проаритмическое действие(!)
Na+
Ca++
Na+
K+
АТФ
K+
0
Na+
Ca++
3
ЭРП
4

11.

Хинидин
Эффекты:
-«-» инотропное действие;
-расширение периферических сосудов (α-адренолитическое действие) =>
- снижение АД ( снижение сердечного выброса, общего периферического
сопротивления сосудов);
- ваголитическое действие по отношению к САУ И АВУ=>
учащение синусового ритма.
Показания:
- мерцательная аритмия предсердий;
- желудочковая и наджелудочковая пароксизмальная тахикардия;
- предсердные и желудочковые экстрасистолы;
Нежелательные эффекты:
уменьщение силы сокращений, снижение АД, нарушение АVпроводимости, аритмогенное действие («хинидиновые синкопы»),
нарушение слуха, зрения, диспепсия, диплопия, миелодепрессия,
фоточувствительность, аллергические реакции и др.

12.

Новокаинамид
Отличия от хинидина:
-сократимость миокарда снижает в меньшей степени,
-менее выражена ваголитическая активность,
-α-адреноблокирующим эффектом не обладает,
-АД при назначении внутрь снижает в меньшей степени.
Нежелательные эффекты:
тошнота, рвота, диарея, судороги, лихорадка, боли в области суставов и
мышц, кожная сыпь вследствие гиперчувствительности;
редко — агранулоцитоз и развитие синдрома типа красной волчанки.
Противопоказания:
-идиосинкразия,
-предсердно-желудочковый блок.
Больным с сердечной недостаточностью, гипотоническими состояниями
эти вещества следует назначать с осторожностью!

13.

Дизопирамид (Ритмилен)
Отличия от Хинидина:
-обладает большим ваголитическим действием;
-в большей степени угнетает сократимость миокарда.
Показания:
желудочковая аритмия без тяжелых органических поражениях миокарда.
Нежелательные эффекты:
- усиление СН,
- выраженная М-холиноблокирующая активность =>
сухость слизистой оболочки ротовой полости, глаз, нарушение аккомодации,
задержка мочеотделения, тошнота, рвота, запоры, обострение глаукомы,
гипогликемия, головная боль, усиление сокращений матки у беременных.

14.

Подкласс IА – «хинидиноподобные»
удлиняют ЭРП
Подкласс IВ –
«лидокаиноподобные»
I класс
+
(Na - блокаторы;
Хинидин, Новокаинамид, Ритмилен
Лидокаин, Мексилетин, Дифенин
укорачивают ЭРП
мембраностабилизирую
щие средства)
Подкласс IС – наиболее мощные
Этмозин, Пропафенон, Флекаинид, Этацизин
ингибиторы Na тока
II класс
( -адреноблокаторы) – ингибиторы симпатических
влияний
Пропранолол, Окспренолол, Пиндолол,
Надолол, Ацебутолол, Атенолол, Метопролол

15.

Механизм АА действия
Лидокаина
Na+
Ca++
Na+
K+
АТФ
-блокирует Na+-каналы и
замедляет деполяризацию (фаза 0 –
возбудимость, фаза 4 — автоматизм);
-увеличивает проницаемость для К+ =>
ускоряет реполяризацию (фаза 3)=>
уменьшает ПД и ЭРП=>
-уменьшает автоматизм, возбудимость и
проводимость (меньше, чем группа 1А);
-отсутствует влияние на САУ, АВУ и
миокард предсердий => низкая
эффективность при наджелудочковых
тахиаритмиях;
-на АУ-узел слабое угнетающее действие;
-проаритмическое, кардиодепрессивное,
гипотензивное действия не выражены!!!
K+
ЭРП
Na+
Ca++

16.

Лидокаин (ксикаин, ксилокаин)
Эффекты:
- угнетает автоматизм в волокнах Пуркинье и в мышце желудочков, но не в синуснопредсердном узле =>подавление эктопических очагов возбуждения;
-снижение длительности потенциала действия (преимущественно в проводящей
системе и мышце желудочков);
-сократимость миокарда не изменяет;
-ваголитические свойства отсутствуют;
-на гемодинамику не влияет
Препарат характеризуется быстро развивающимся и кратковременным эффектом (10
—20 мин).
Показания к назначению:
- желудочковые тахиаритмии и экстрасистолии (в частности инфаркте миокарда);
- аритмии, вызванные сердечными гликозидами (дифенин, лидокаин);
Нежелательные эффекты:
- нарушение А\/-проводимости;
- неврологические (парестезии, тремор, нарушение слуха, судороги, головокружения,
обмороки, апное).
Производным Лидокаина является Мексилитин эффективен при энтеральном
введении. Действует длительно (6—8 ч). Применяется при желудочковой
экстрасистолии.

17.

Дифенин (Гидантоин)
Эффекты:
-уменьшает скорость диастоличсской деполяризации волокон Пуркинье (но
не синуснопредсердного узла) => подавляет автоматизм;
-не влияет на проводимость, но при угнетении может ее улучшить.
-укорачивает ПД в большей степени, чем ЭРП;
-на сократимость миокарда и АД не влияет;
-действует на ЦНС=> снижает импульсацию в эфферентных адренергических
волокнах, иннервирующих сердце, противоэпилептическое действие.
Показания:
-тахиаритмии, вызванных передозировкой сердечных гликозидов;
-желудочковые аритмии иного генеза.
Нежелательные эффекты:
возможны при внутривенном применении остро возникающие побочные
эффекты — аритмии, гипотензия.

18.

Подкласс IА –
«хинидиноподобные»
Хинидин, Новокаинамид, Ритмилен
удлиняют ЭРП
Подкласс IВ –
I класс
+
(Na - блокаторы;
«лидокаиноподобные»
Лидокаин, Мексилетин, Дифенин
укорачивают ЭРП
мембраностабилизирующ
ие средства)
Подкласс IС – наиболее мощные
Этмозин, Пропафенон, Флекаинид, Этацизин
ингибиторы Na тока
II класс
( -адреноблокаторы) – ингибиторы симпатических
влияний
Пропранолол, Окспренолол, Пиндолол,
Надолол, Ацебутолол, Атенолол, Метопролол

19.

Ca++
Na+
Na+
K+
Механизм АА действия
Этмозина
АТФ
-Действует на все отделы сердца
-Блокирует Na +-каналы и значительно
замедляет быструю деполяризацию
(фаза 0); реполяризация не изменяется
(фазы 1-3);
-Угнетает автоматизм, возбудимость и
проводимость;
-Угнетает сократимость;
-Выраженная аритмогенность(!).
K+
Na+
Ca++
0
Показания к назначению:
желудочковые и предсердные
тахиаритмии и экстрасистолии при
неэффективности других ПАС.
4

20.

Этмозин
Эффекты:
-сочетает в себе характеристики всех 3 подгрупп блокаторов натриевых
каналов (1С, 1В, 1А);
-угнетает проводимость в предсердно-желудочковом узле, пучке Гиса и
волокнах Пуркинье;
- не изменяет скорость реполяризации;
-АД и ЧСС незначительно повышает;
-несколько улучшает коронарное кровообращение;
-на сократимость миокарда существенного влияния не оказывает.
Показания:
- желудочковые аритмии в случае неэффективности других
противоаритмических препаратов.
Нежелательные эффекты:
-головокружение, головная боль, утомляемость, диспноэ, учащенное
сердцебиение, парестезии, боли в области живота, миалгия, диарея и др.

21.

Флекаинид
Эффекты:
-вызывает угнетение проводимости => уменьшение скорости быстрой
деполяризации;
-снижает проводимость в атриовентрикулярном узле, пучке Гиса, волокнах
Пуркинье и желудочках сердца;
-сорость реполяризации в желудочках не изменяет;
-на сократимость миокарда не влияет.
Показания:
-наджелудочковые и желудочковые аритмии.
Нежелательные эффекты:
-головокружение, нарушение зрения, тошнота, головная боль, диспноэ;
-аритмогенный эффект у 4—15% пациентов, остановка САУ, асистолия,
обострение СН.
Препарат противопоказан при выраженном сердечном блоке и
кардиогенном шоке!

22.

Пропафенон (Ритмонорм)
Эффекты:
-наряду с блокированием натриевых каналов обладает также некоторым
β -адреноблокирующим эффектом и маловыраженным угнетающим влиянием на
кальциевые каналы;
-угнетает автоматизм синоатриального и эктопических узлов;
-снижает проводимость в АВУ, предсердиях, желудочках, в системе волокон Гиса—
Пуркинье;
-увеличивает ЭРП (в предсердиях, пучке Гиса, волокнах Пуркинье, желудочках).
Показания:
-наджелудочковые аритмии;
-желудочковые аритмии в случае неэффективности других препаратов.
Нежелательные эффекты:
тошнота, рвота, запор, бронхоспазм, слабость, утомляемость, гепатиты, миелодепрессия,
аутоимунные расстройства;
аритмогенное действие.
Пропафенон противопоказан при выраженном нарушении
проводимости, при сердечной недостаточности, кардиогенном шоке!

23.

Этацизин
Эффекты:
-блокирует не только натриевые, но и кальциевые каналы (1С, IV);
-угнетает проводимость;
-блокирует кальциевые каналы =>
снижает сократимость миокарда.
Показания:
Аналогичны показаниям для Этмозина.
Нежелательные эффекты:
Проаритмии встречаются реже, чем у Этмозина;
головокружение, шум в ушах, нарушение зрения, парестезии, беспокойство,
сонливость, тошнота, дисфагия, гепатиты, гипервентиляция, синусит,
фарингит, аллергические реакции.

24.

Подкласс IА – «хинидиноподобные»
удлиняют ЭРП
Подкласс IВ –
«лидокаиноподобные»
I класс
+
(Na - блокаторы;
Хинидин, Новокаинамид, Ритмилен
Лидокаин, Мексилетин, Дифенин
укорачивают ЭРП
мембраностабилизирую
щие средства)
Подкласс IС – наиболее мощные
Этмозин, Пропафенон, Флекаинид, Этацизин
ингибиторы Na тока
II класс
( -адреноблокаторы) – ингибиторы симпатических
влияний
Пропранолол, Окспренолол, Пиндолол,
Надолол, Ацебутолол, Атенолол, Метопролол

25.

-адреноблокаторы
Неселективные (β1+β2):
Пропранолол (Анаприлин), Надолол,
Тимолол
Селективные (β1):
Атенолол, Метопролол, Бисопролол,
Ацебутолол, Целипролол
С внутренней
симпатомиметической
активностью:
Окспренолол, Пиндолол

26.

Механизм АА действия
Анаприлина
-Угнетает автоматизма СА-узла,
автоматизм и проводимость А\/-узла,
автоматизм волокон Пуркинье;
-«-» ино- и хронотропный эффекты;
-Уменьшает потребность миокарда в
кислороде;
-Увеличивает ЭРП САУ и АВУ;
-Отсутствие проаритмогенного
эффекта.(!)
Уменьшение
скорости
спонтанной
диастолической
деполяризации
пейсмекерных клеток под влиянием β1 –
адреноблокаторов.

27.

Общие показания к назначению β-АБ при аритмиях
• Наджелудочковые аритмии
-лечение и профилактика синусовой тахикардии, пароксизмов, АВреципрокной и АВ-узловой реципрокной тахикардий;
-контроль ЧСС при хронических очаговых тахикардиях, ФП и ТП;
-профилактика ФП И ТП, обусловленных повышенным симпатотонусом.
• Желудочковые аритмии
-профилактика желудочковой экстрасистолии;
-профилактика внезапной смерти после инаркта миокарда, при ГБ.

28.

Нежелательные эффекты
-брадикардия,
-депрессия,
-гипотензия,
-импотенция,
-усиление СН,
-диспесические проявления,
-бронхоспазм,
-дизурия,
-гипогликемия,
-агранулоцитоз,
-усталость,
- кожная сыпь,
-снижение работоспособности,
-покраснение глаз,
-головные боли,
- конъюктивиты,
-синдром Рейно
-светобоязнь.
-ухудшение периферического кровообращения,

29.

Другие представители II класса
β-1-адреноблокаторы:
-Талинолол
-Атенолол
-Метопролол
β-адреноблокаторы
активностью :
с
внутренней
симпатомиметической
-Окспренолол
Достоинством последнего является то, что он в
меньшей степени угнетает сократительную активность
миокарда благодаря наличию симпатомиметического
действия!

30.

Подкласс IА –
«хинидиноподобные»
Хинидин, Новокаинамид, Ритмилен
удлиняют ЭРП
Подкласс IВ –
I класс
+
(Na - блокаторы;
«лидокаиноподобные»
Лидокаин, Мексилетин, Дифенин
укорачивают ЭРП
мембраностабилиз
ирующие средства)
Подкласс IС – наиболее
Этмозин, Пропафенон, Флекаинид, Этацизин
мощные ингибиторы Na тока
II класс
( -адреноблокаторы) – ингибиторы
симпатических влияний
Пропранолол, Окспренолол, Пиндолол,
Надолол, Ацебутолол, Атенолол,
Метопролол

31.

Na+
Ca++
Механизм АА действия
Амиодарона
-Блокирует К+-каналы и уменьшает
реполяризацию (фаза 3);
=> увеличение ПД и ЭРП;
-Блокирует Na+- и Са2+-каналы;
-Угнетает автоматизм;
-β-адренолитическое действие;
По действию их можно также
отнести к 1А, II и IV классам
-«-» ино-, хронотропный эффекты;
-Ухудшает АВ-проводимость
-проаритмогенное действие;
-уменьшение потребности миокарда
в кислороде;
-снижает ЧСС и АД;
-является антагонистом глюкагона.
Na+
K+
АТФ
K+
ЭРП
Na+
Ca++

32.

Амиодарон (кордарон)
Эффекты:
Противоаритмическое действие развивается медленно (от 2 дней до 3 месяцев).
При длительном применении амиоларон вызывает увеличение продолжительности
ПД и ЭРП предсердий, предсердно-желудочкового узла и желудочков =>
реполяризация замедляется. Основой противоаритмической активности амиодарона
является снижение автоматизма, проводимости и возбудимости синусно-предсердного и
предсердно-желудочкового узлов.
Показания:
- ИБС;
-тахиаритмии и экстрасистолии, аритмии, устойчивые к другим ПАС.
Нежелательные эффекты: кумулируется в тканях:
аритмогенное действие, гипотензия, тремор, атаксия, парестезии, гипо- и гиперфункции
щитовидной железы, фиброзные изменения в легких, нарушения функции печени, желтовато
коричневые отложения в роговице глаза, обстипация, нарушение зрения, фотодерматит,
фотосенсибилизация, тошнота , рвота, анорексия.

33.

Орнид (симпатолитик)
Эффекты:
-увеличивает продолжительность ПД И ЭРП в волокнах Пуркинье и мышце
желудочков;
-уменьшает частоту синусного ритма;
-угнетает проводимость в предсердно-желудочковом узле;
-сократимость миокарда не изменяет.
Показания:
-желудочковые
препаратам.
аритмии,
устойчивые
к
другим
противоаритмическим
Нежелательные эффекты:
гипотензия (в том числе ортостатическая), тошнота, рвота, болевые
ощущения в области околоушных желез.
К представителям этой группы можно отнести и соталол (соталекс).
Блокируя калиевые каналы и β-адреноренепторы, он пролонгирует процесс
реполяризации, угнетает автоматизм синоатриального узла, снижает
проводимость и увеличивает рефрактерный период в атриовентрикулярном
узле. Уменьшает частоту сердечных сокращений.

34.

Соталол
Эффекты:
-увеличивает продолжительность ПД И ЭРП в волокнах Пуркинье и мышце
желудочков и предсердий;
-отрицательное инотропное действие;
-уступает амиодарону по антиаритмическому действию, но превосходит его по
частоте проаритмий.
Показания:
-желудочковые и наджелудочковые аритмии, аритмии устойчивые к другим
противоаритмическим препаратам.
Нежелательные эффекты:
ЖТ типа пируэт, брадикардия, гипотензия, прогрессирование ХСН, слабость,
бронхоспазм, ухудшение периферического кровообращения, снижение моторных
реакций, аллергические реакции.

35.

Подкласс IА – «хинидиноподобные»
удлиняют ЭРП
Подкласс IВ –
«лидокаиноподобные»
I класс
+
(Na - блокаторы;
Хинидин, Новокаинамид, Ритмилен
Лидокаин, Мексилетин, Дифенин
укорачивают ЭРП
мембраностабилизи
рующие средства)
Подкласс IС – наиболее мощные
Этмозин, Пропафенон, Флекаинид, Этацизин
ингибиторы Na тока
II класс
( -адреноблокаторы) – ингибиторы
симпатических влияний
Пропранолол, Окспренолол, Пиндолол, Надолол,
Ацебутолол, Атенолол, Метопролол

36.

Na+
Ca++
Na+
K+
Механизм АА действия
Верапамила
-Блокирует потенциалзависимые
кальциевые каналов L-типа
в САУ и АВУ
-Угнетает проводимость (фаза 0)
автоматизм (фаза 4) АВ-узла и СА-узла;
-Замедляет деполяризацию клеток САУ
и АВУ;
-Блокирует Са2+-каналы волокон
Пуркинье, несколько снижает их
автоматизм;
-Угнетает сократимость миокарда;
-Снижает ЧСС;
-Проаритмогенный
эффект отсутствует!
АТФ
K+
Na+
Ca++

37.

Классификация блокаторов кальциевых каналов по химической структуре
-дифенилалкиламины (верапамил);
-бензотиазепины (дилтиазем);
-дигидропиридины (нифедипин, иерадипин, никардипин, нимодипин, амлодипин);
-дифенилпиперазины (циннаризин, флунаризин).
К числу блокаторов кальциевых каналов, обладающих выраженной
противоаритмической активностью (группа IV), относятся верапамил (изоптин,
финоптин), дилтиазем (кардил) и ряд других препаратов. Они эффективны также при
коронарной недостаточности, а дилтиазем - и при артериальной гипертензии.

38.

Верапамил
Эффекты:
-угнетает входящего медленного кальциевого тока=> угнетает проводимость и
увеличивает ЭРП в предсердно-желудочковом узле=> препятствует поступлению к
желудочкам сердца стимулов чрезмерно высокой частоты:
-подавляет автоматизм синусно-предсердного узла, снижая скорость диастолической
деполяризации (фаза 4);
-снижает сократимость миокарда и расширяет коронарные сосуды.
Показания:
-купирование пароксизмов АВ-реципрокной и АВ-узловой реципрокной тахикардий;
-контроль ЧСС при ФП И ТП, предсердных тахикардиях;
-купирование многоочаговой предсердной тахикардии;
-отдельные редкие формы ЖТ
Нежелательные эффекты:
гипотензия, брадикардия, усиление сердечной недостаточности, атриовентрикулярная
блокада, тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции, отеки голеней,
лодыжек, запоры, желтуха, лихорадка, гиперемия кожи, сыпь.

39.

ЛС, обладающие антиаритмическими свойствами,не вошедшие
в классификацию
1.Препараты с первичным антиаритмическим действием
-аденозин и АТФ- активаторы калиевых каналов
-алинидин- блокатор хлорного тока
-ивабрадин- ингибитор If-каналов(меленного тока Nа и К)
-сердечные гликозиды(дигоксин,строфантин)
-электролиты(препараты калия, магния).
2. Препараты со вторичным антиаритмическим действием:
-ингибиторы ангиоттензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл и пр.)
-полиненасыщенные жирные кислоты (омакор).
ЛС для лечения брадиаритмий
1.М-холиноблокаторы
-атропин, препараты красавки
2. Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов
-нифедипин,
амлодипин, фелодипин
3.Ингибиторы фосфодиэстеразы
-теофиллин

40.

Аденозин
Эффекты:
Является медиатором/модулятором пуринергических нервов; может
выполнять функции локального гормона. Взаимодействует с аденозиновыми
рецепторами (А,—А4) в качестве их агониста и опосредованно через G-белки
оказывает стимулирующее или угнетающее влияние на аденилатциклазу.
Влияет на многие ткани, в том числе на гладкие мышцы и нервные клетки.
-угнетает атриовентрикулярную проводимость,
-расширяет коронарные сосуды,
-угнетает сократимость миокарда,
-угнетает агрегацию тромбоцитов,
-может повышать тонус бронхиол,
-стимулирует Аз-рецепторы тучных клеток, способствуя высвобождению из них
биологически активных веществ,
-на ЦНС оказывает угнетающее действие.
Показания:
купирование суправентрикулярных тахиаритмий.
(Его эффект обусловлен выраженным угнетением атриовентрикулярной
проводимости.)
Нежелательные эффекты:
покраснение кожи лица, возможны нарушение дыхания, кратковременный
атриовентрикулярный блок.

41.

Ивабрадин (Кораксан)
Эффекты:
-не обладает инотропным действием;
-снижает ЧСС при исходном ее увеличении (блокирует f-каналы);
-не вызывает брадикардии;
-улучшает коронарное кровообращение;
-отсутствует синдром отмены;
-не вызывает нежелательных явлений, характерных для β-АБ
( действует только на ЧСС).
Показания:
-стабильная стенокардия при неудачном применении β-блокаторов.
Нежелательные эффекты:
Вспышки в глазах, снижение четкости зрения, головная боль, желудочковая
экстрасистолия(!).

42. Сердечные гликозиды

Средней длительности действия:
-Дигоксин (Цедоксин).
Длительного действия:
-Дигитоксин (Дигофтон).

43.

Дигоксин
Эффекты:
Блокатор NaК-АТФ-азы. Увеличивает внутриклеточное содержание кальция при мышечном
сокращении (усиление сократимости) и повышает тонус блуждающего нерва - угнетение автоматизма САУ,
угнетение проведения и удлинение эффективного рефрактерного периода в АВУ, а также укорочение
рефрактерного периода и умеренное угнетение проводимости в миокарде предсердий.
-Положительное инотропное действие (увеличение силы сердечных сокращений).
-Положительное тонотропное действие (снижение размеров дилатированного сердца).
-Отрицательное хронотропное действие (снижение частоты сердечных сокращений).
-Отрицательное дромотропное действие (снижение проводимости в проводящей системе сердца).
-Положительное батмотропное действие (повышение возбудимости волокон Пуркинье и кардиомиоцитов).
Показания:
контроль ЧСС при ФП и ТП у больных с ХСН, купирование НЖТ и ЖТ.
При мерцательной аритмии дигоксин является средством первой очереди благодаря его способности
снижать атриовентрикулярную проводимость и ЧСС!
Нежелательные эффекты:
Длительное применение сердечных гликозидов может привести к их передозировке вследствие кумуляции,
особенно у женщин!
В токсических дозах дигоксин повышает автоматизм, повышает возбудимость миокарда за счет усиления
триггерной активности из-за перегрузки кальцием (поздние постпотенциалы) и уменьшения
диастолического потенциала.
Интоксикация сердечными гликозидами: диспепсические явления и боли области эпигастрия,
брадикардия, атриовентрикулярная блокада, желудочковая экстрасистолия, асистолия, судороги,
изменение цветовосприятия.

44.

Препараты калия – Калия хлорид, Панангин,
Аспаркам
Калий является основным
внутриклеточным катионом в
большинстве тканей. Ионы калия
участвуют в передаче нервных
импульсов, в сокращении
сердечных, скелетных и гладких
мышц, поддерживают нормальную
функцию почек. Действует
подобно ацетилхолну.

45.

Препараты магния – Магния оротат, хлорид,
аспартат, глюконат
Магний требуется для переноса,
хранения и утилизации энергии, для синтеза
белка и нуклеиновых кислот, связанных с
утилизацией энергии организмом. Необходим
для нормального функционирования натрийкалиевой АТФ-азы, для функционирования
кальций-АТФ-азного и протонного насосов.
Показания: желудочковые аритмии, вызванные интоксикацией
дигоксином, для профилактики желудочковых аритмий у больных с
инфарктом миокарда, при фибрилляции желудочков.
Противопоказания: синоатриальная, АВ-блокада.

46.

Новые АР средства
• Атриоселективные средства ( NIP-142, RSD1235, AVE0118)
-воздействуют на калиевый ток в предсердиях => удлинение рефрактерного периода;
-не влияют на электрофизиологические свойства желудочков =>
Применяются исключительно при наджелудочковых тахиаритмиях(ФП, ТП).
• Неселективные блокаторы ионных каналов: калиевых, кальциевых и
натриевых (азимилид и дронедарон)
-блокируют все виды ионных каналов, удлиняя ПД.
Азимилид имеет большой период полувыведения — 114 ч, что позволяет принимать его однократно в сутки
в дозе 100-125 мг, он предупреждает рецидивы ФП и ТП, способен купировать пароксизмы ФП и
ослаблять клинические проявления при рецидивах. Не улучшает прогноз у больных ФП и
постинфарктным кардиосклерозом или ХСН.
Дронедарон — нейодированное производное амиодарона, в дозе 800 мг/сут предупреждает пароксизмы ФП
и обеспечивает эффективный контроль ЧСС при минимальных побочных эффектах (в основном
гастроэнтерологические).
• Антиагинальные препараты (тедисамил)
- блокирует ряд калиевых каналов, удлиняя ПД .
Тедисамил в дозе 0,4-0,6 мг/кг эффективно и за короткое время купирует пароксизмы ФП и ТП. Побочные
действия и осложнения типичны для ААС III класса -пароксизмы ЖТ типа пируэт.
Их преимуществами являются в основном снижение побочных эффектов и
более высокая селективность.

47.

Никорандил (Коронеля)
Эффекты:
-снижает пред- и постнагрузку;
-не влияет на ЧСС и силу сокращений;
-снижает АД;
-купирует приступ стенокардии;
-улучшает мозговое кровообращение;
-отсутствует синдром отмены;
-не вызывает толерантности.
Показания:
-профилактика и купирование приступов стенокардии.
Нежелательные эффекты:
Сердцебиение, тахикардия, снижение АД, покраснение кожи лица, головная боль,
головокружение, диспепсические явления, периферические отеки, аллергические
реакции.

48.

Глюкагон
Эффекты:
-стимулирует глюкагоновые рецепторы в рабочем миокарде и ПСС;
-освобождает кальций из внутриклеточных депо=>
-увеличивает автоматизм, АВ-проводимость, силу сердечных сркращений.
Показания:
-застойная СН при полной АВ-блокаде и фибрилляции желудочков;
-острая СН;
-кардиогенный шок;
-отравление -адренолитиками, блокаторами кальциевых каналов, сердечными
гликозидам.
Нежелательные эффекты:
Тошнота, рвота, тахикардия, ухудшение коронарного кровотока, гипертонические
кризы, аллергические реакции, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера,
повышение экскреции электролитов.

49.

Атропин
Эффекты:
При повышении тонуса блуждающих нервов происходит снижение частоты
сердечных сокращений, уменьшается сократимость предсердий и, возможно,
желудочков.
Автоматизм клеток предсердий снижается, скорость проведения в предсердножелудочковом узле падает.
При чрезмерно высоком тонусе блуждающего нерва может возникнуть
предсердно-желудочковый блок.
Показания:
синусно-предсердная или предсердно-желудочковая блокада, брадиаритмии
Более целесообразно назначение четвертичных аммониевых
солей атропина и скополамина
(или других М-холиноблокаторов),
не проникающих в ЦНС.

50.

ГЛАВНАЯ ОПАСНОСТЬ
АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВ

51.

Проводящая система миокарда и антиаритмики
наджелудочковые
аритмии:
наджелудочковые
и желудочковые
аритмии:
«хинидиноподобные»
бета-адреноблокаторы
Амиодарон
Верапамил
сердечные
гликозиды
желудочковые
аритмии:
Лидокаин
Дифенин
ФАРМАКОДИНАМИКА: влияние антиаритмических ЛС реализуется
благодаря воздействию на трансмембранные ионные потоки (Na +, K+, Ca2+ и др.),
в 0, II, III и IV фазы потенциала действия.

52.

Сравнительная характеристика основных классов
противоаритмических средств
Класс
ПАС
Область
действия
Общая
эффективность
Токсичность
Проаритмии
(некардиальная)
IA
П, Ж
++
+++
++
IB
Ж
+
+
+
IC
П, Ж
+++
+
+++
II
САУ, АВУ,
Ж
+
+
0
III
П, Ж
++(++++)
+(++++)
++(+)
IV
САУ,
АВУ
+
+
0

53.

Препараты выбора при наджелудочковых и
желудочковых аритмиях
При отсутствии основного
заболевания сердца
При наличии основного
заболевания сердца
Наджелудочковые
аритмии
Желудочковые
аритмии
Наджелудочковые
аритмии
Желудочковые
аритмии
Класс IC
Класс II
Соталол
Амиодарон
Соталол
Класс IВ
Амиодарон
Соталол
Дофетилид
Соталол
Дофетилид
Класс IА
Ибутилид
Класс IC
Класс IА
Нибентан
Класс IА
Класс IА
Амиодарон
Амиодарон

54.

Спасибо за внимание!