Гипертонические кризы: лечение и профилактика

1. Гипертонические кризы: лечение и профилактика

Лебедев Петр Алексеевич
д.м.н.,профессор,заведующий кафедрой
терапии ИПО
Самарский государственный медицинский
университет

2.

3. Гипертонический криз: история вопроса

Автор термина - Jakob Pahl, 1903 г.
Внезапное АД вследствие спастического
сокращения сосудов
Общие сосудистые кризы: системного АД
Местные сосудистые кризы: нарушение
локальной циркуляции (стенокардия,
перемежающаяся хромота, мигрень и т.д.)

4. Гипертонический криз: история вопроса Классификация А.Л.Мясникова

ГК I типа
- характерны для I (а-предгипертонической, б – тразиторной) и
II (а- неустойчивой, б- устойчивой) стадий ГБ по
А.Л.Мясникову)
- внезапное развитие
Гипертония
- продолжительность до 2-3 ч
ударного объема
- преимущественное повышение САД
- пульсирующая головная боль, изменение зрения, одышка,
боли в области сердца, потливость, похолодание рук и ног
- гипергликемия
ГК II типа
- характерны для III (а-компенсированной, б –
декомпенсированной) стадии ГБ по А.Л.Мясникову)
- развиваются постепенно в течение нескольких дней Гипертония
- продолжительность до 4-5 дней
периферического
- преимущественное повышение ДАД
сопротивления
- головная боль, вялость, сонливость, очаговая
неврологическая симптоматика, одышка, ангинозные боли
- уровень глюкозы не меняется

5. Гипертонический криз: история вопроса

Классификация С.Г.Моисеева 1971 г.
Церебральный тип
Кардиальный тип
- Астматический (ОЛЖН)
- Ангинозный (ИМ)
- Аритмический
Классификация А.П.Голикова 1976 г.
Эукинетический
Гипокинетический
Гиперкинетический
Классификация М.С.Кушаковского 1977 г.
Нейровегетативная форма
Водно-солевая (отечная) форма
Энцефалопатическая форма

6. Гипертонический криз: современное определение

Выраженное АД
Появление или усугубление клинических
симптомов
Требует
быстрого
контролируемого
снижения АД для предупреждения или
ограничения ПОМ
ВОЗ-МОАГ 1999
ДАГ 1 2000
ОНК 7, 2003

7. О чем говорит современное определение ГК?

Нет жесткого определения уровня АД
Выраженное АД
Острое
ПОМ
индивидуальное
относительное повышение!
Симптомное АД
Контролируемое
↓АД
Симптомы ПОМ определяют тактику
ведения
Не обязательно до нормальных значений
Дифференцированный подход в
конкретной клинической ситуации

8. ГК и ауторегуляция кровотока

•Ремоделирование сосудистой стенки и сдвиг ауторегуляторной
кривой кровотока вправо при длительной АГ
•Острое ПОМ у пациентов с длительной АГ развивается при более
высоком уровне АД, чем у лиц без предшествующей АГ

9. Классификация ГК

Осложненные (жизнеугрожающие, неотложные)
- Острое, потенциально фатальное ПОМ
- Необходимость госпитализации в БИТ
- Немедленное ↓ АД
- Парентеральное введение препаратов
Неосложненные (нежизнеугрожающие, экстренные)
- Малосимптомная тяжелая АГ
- Снижение АД в течение нескольких часов
- Госпитализация обычно не требуется
- Комбинированная антигипертензивная терапия в
амбулаторных условиях

10. Осложненный ГК

Эссенциальная или вторичная АГ
доброкачественного и злокачественного течения,
осложнившаяся острым ПОМ
- Острая гипертоническая энцефалопатия
- Инсульт
- Инфаркт миокарда
- Нестабильная стенокардия
- Острая ЛЖ недостаточность и отёк лёгких
- Быстро прогрессирующая почечная недостаточность
- Острое расслоение аорты
Эклампсия или тяжёлая АГ во время
беременности
Криз при феохромоцитоме
Травма головы
Тяжёлые артериальные кровотечения

11. Причины ГК

Неадекватная терапия АГ
Стресс
Ситуационные кризы
Периоперационные
Колебания гормонального фона
Абстинентный синдром

12.

ОРГАНЫ – МИШЕНИ
Мозг
Сердце
Почки

13.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ПОРАЖЕНИЙ
ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ при осложненном ГК
МOЗГ.
Гипертензивная энцефалопатия в связи с гипоперфузией
мозга (отек мозга, петехиальные кровоизлияния,
микроинфаркты); инсульт.
СЕРДЦЕ.
Клинические проявления: Нестабильная стенокардия.
Инфаркт миокарда. Аритмия.
Острая Л. Ж.-недостаточность – отек легких.
ПОЧКИ.
Снижение фильтрационной функции почек вследствие ишемии
(вплоть до некроза !) почечной паренхимы.
1. Клинические проявления: олигоурия,
выраженная креатинемия, азотемия.

14.

Патогенез ГК
Нормальное АД или
хроническая АГ
Относительно сохранная
ауторегуляция сосудистого
тонуса эндотелием
Неосложнённый ГК
Осложнённый ГК
РАС, СНС
Гиперкоагуляция
сосудистого тонуса
МКА
PG I2
NO
NO
PG I2
МКА
AT II
МКА
NO
TXA2
NO
КАТ
МКА
PG I2
NO
АДГ
ЭТ I
TXA2
Тб
АГРЕГАЦИЯ
Тб
ЭР
ДВС
МКА
ЭР
ЭР
PG I2
МКА
Vaughan CJ, Delanty N. Lancet, 2000
Фибриноидный некроз,
периваскулярный отёк

15.

Лечение
гипертонических кризов

16. Распространенные ошибки при выборе препаратов для купирования ГК

Дибазол
Папаверин
Но-шпа
Седативные и снотворные
препараты
Диуретики в отсутствии ОЛЖН и
ЗСН

17. Лечение ГК: Осложненные

Госпитализация
Немедленное
(внутривенно!)
Цель: в течение первых 30-120 мин ↓ АД на 15-25%,
затем в течение 2-6 часов – до 160/100 мм рт ст
Дифференцированный выбор препаратов
Резкое ↓АД с быстрым достижением нормальных значений
противопоказано (гипоперфузия!)
начало
антигипертензивной
терапии

18. Лечение ГК: Осложненные

Препарат
Доза (в/в)
Нитроглицерин
5-100
мкг/мин
Начало/
продолжительность
действия
1-3 мин/
5-15 мин
Эналаприлат
1.25-5.0
мг
15-30 мин/
6-12 ч
Фуросемид
40-100 мг
5 мин/
2-3 ч
Сульфат
магния
1-6 г
15-25 мин/
2-4 ч
Фентоламин
5-10
мг/мин
1-2 мин/
3-5 мин
Примечания
ОКС, ОЛЖН, отёк лёгких
Медленное (5 мин) введение в нач.дозе 1.25 мг,
повторное введение через 6 ч с дозы на 1.25 мг до
максимальной 5.0 мг каждые 6 ч.
Показан при ОЛЖН.
Возможно чрезмерное ↓ АД при гиповолемии и
двустороннем
стенозе
почечных
артерий
(противопоказание)
Показан при ОЛЖН и отёке лёгких (в комбинации с
нитратами)
Опасности усугубления гиповолемии!
5-10 мл 25% раствора вводится в/м или медленно в/в
струйно, после чего – капельно 1-2 г/ч под контролем
диуреза и глубоких сухожильных рефлексов.
Показан при преэклампсии.
Специфический антидот при передозировке –
глюконат кальция 1 г в/в
Показан
при
катехоламиновых
кризах,
феохромоцитоме.
Опасность тахикардии и стенокардии!

19. Лечение ГК: Неосложненные

В большинстве случаев госпитализация не показана
Комбинированная антигипертензивная терапия per os
Постепенное ↓ АД в течение нескольких часов (до суток)
Переход на плановый приём антигипертензивных средств
Обязательное обследование:
- Исключить острое ПОМ
- Исключить вторичную АГ

20. Лечение ГК: Неосложненные

Начало/
продолжительность
действия
Препарат
Доза
Клонидин
0.0750.150
мг per os
30-60 мин/
8-16 ч
При необходимости – повторный приём
каждый час до суммарной дозы 0.6 мг.
Выраженные побочные эффекты – вялость,
сухость во рту
12.5-25.0
мг per os
или п/я
per os: 15-60
мин/
6-8 ч
п/я: 15-30 мин/
2-6 ч
Возможно чрезмерное ↓АД при гиповолемии,
развитие почечной недостаточности при
двустороннем стенозе почечных артерий
Каптоприл
Карведилол
12.5-25.0
мг per os
30-60 мин/
6-12 ч
Фуросемид
40-80 мг
per os
30-60 мин/
4-8 ч
Примечания
Возможно развитие АВ-блокады,
бронхообструкции, начало терапии с
указанных доз противопоказано при
застойной СН
Применяется в основном при застойной СН,
возможно назначение в дополнение к
терапии другими препаратами

21. Лечение ГК: особенности тактики

При превышении дозы или скорости введения
любого препарата возможно развитие гипотонии
Лечение криза, развившегося на фоне отмены
лекарственного препарата, включает возобновление
его приёма
Не рекомендуется широкое
действующего нифедипина
Диуретики только при ОЛЖН и ХСН. Большинство
больных с гипертоническим кризом находятся в
состоянии гиповолемии
Избегать ИАПФ у пожилых, особенно курильщиков
применение
коротко

22. АК и риск ИМ при ОКС

Короткодействующий нифедипин
ЧСС
Потребность миокарда в кислороде
Феномен обкрадывания
Указанные НЯ не относятся к верапамилу и
дилтиазему (DAVIT II, MDPIT, CRIS)
Верапамил и дилтиазем м.б назначены при ГК с
ОКС при противопоказаниях к ББ
Дгп АК II и III поколения?

23. Особые ситуации при лечении ГК

ОКС
Показаны: нитраты и -блокаторы
Противопоказан: нифедипин
Инсульт
Очень медленное ↓ только очень высокого АД
( 180/110 мм рт ст)
ОЛЖН
Показаны: нитраты эналаприлат и фуросемид
Противопоказаны: -блокаторы и верапамил
Расслоение аорты
Препараты выбора: -блокаторы.
Вазодилататоры
(нитраты,
нифедипин,
гидралазин, нитропруссид) могут быть назначены
только после начала терапии -блокаторами
Беременные
Показан: сульфат магния в/в
Возможно применение нифедипина
Пожилые
Минимальные дозы препаратов
Алкоголь-индуцированный ГК
Показаны: -блокаторы , иАПФ, АК
Осторожность: клонидин

24. Гипертоническая энцефалопатия

Триада
Тяжелая гипертония
Энцефалопатия
Быстрое улучшение на фоне лечения
Обычно ассоциируется со злокачественной АГ
Патофизиология
Дилатация мозговых сосудов
Нарушение гемато-энцефалического барьера
Этиология
Нелеченная эссенциальная АГ
Нарушение функции почек
Стеноз почечных артерий
Феохромоцитома
Дифференциальный диагноз
Заболевания ЦНС, включая опухоль и инсульт
Васкулиты, уремия, действие лекарств

25. 2001: «инсультный парадокс» Частота фатальных и нефатальных инсультов и ИМ в крупных проспективных исследованиях, опубликованных после 1990 г

2001: «инсультный парадокс»
Частота фатальных и нефатальных инсультов и ИМ
в крупных проспективных исследованиях, опубликованных после 1990 г.
Инсульт, n=2779
12
ИМ, n=2013
8
6
4
LIFE
INSIGHT
NORDIL
NICS
STOP-2
CAPPP
HOT
SYST-CHINA
SYST-EUR
STONE
0
SHEP
2
STOP-1
частота, %
10
Kjeldsen S.E. et al, 2001*

26. Острый инсульт: ситуации когда следует снижать АД

Инсульт в сочетании с ИМ, отеком легких,
гипертонической энцефалопатией
Расслоение аорты
Разрыв аневризмы
Геморрагический инсульт с высоким АД
Опасность усиления перинфарктного отека при
ишемическом инсульте

27. ГК: профилактика

Регулярное эффективное лечение АД
Стабильный контроль АД
Улучшение диагностики АГ и практика
постоянного лечения ↓частоты кризов

28. Критерии оптимального контроля АД

Краткосрочные
( 1-6 мес. после начала лечения)
Снижение АД (САД и ДАД > 10% или
достижение целевого уровня АД)
Отсутствие гипертонических кризов
Сохранение или улучшение качества
жизни
Влияние на модифицируемые факторы
риска
В.Моисеев, Ж.Кобалава «АГ и медицина доказат ельст в»,
Врач 2001 г.

29. Критерии оптимального контроля АД

Долгосрочные
Стабильное поддержание АД на
целевом уровне
Отсутствие прогрессирования
поражения органов-мишеней
Отсутствие прогрессирования
сердечно-сосудистых осложнений,
если они имеются
В.Моисеев, Ж.Кобалава «АГ и медицина доказат ельст в»,
Врач 2001 г.

30. Целевые уровни АД при лечении пациентов с АГ (Рекомендации экспертов ВНОК, 2008)

< 140/90 мм рт. ст. – для всех категорий пациентов,
за исключением больных с ХПН и СД;
< 130/80 мм рт. ст. – при наличии СД;
< 125/75 мм рт. ст. – при ХПН с протеинурией более 1
г/сутки

31. Снижение уровней ДАД и САД приводит к снижению ССЗ и смертности

САД на 12 – 13 мм.рт.ст.
ИБС на 21%
Инсульта на 37%
Смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 25%
Общей смертности на 13%
ДАД на 6 – 8 мм.рт.ст.
ИБС на 14%
Инсульта на 25%
Смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 17%
Общей смертности на 9%
Kannel W. B et al., ,1971; Rutan G.H. et al., 1988

32. Артериальная гипертония – часть «порочного круга» факторов, нарушающих перфузию сердца и почек

33. Лучше защита органов-мишеней – меньше кардиоренальных осложнений и продление жизни

Лучше защита органовмишеней –
меньше кардиоренальных
осложнений
и продление жизни
33

34.

Повторный инсульт (доля больных)
Исследование PROGRESS: снижение риска
повторного инсульта
0.20
Снижение риска на 28%
P<0.0001
0.15
Плацебо
Активная терапия*
0.10
*Активная терапия:
0.05
0.00
Престариум 4 мг ±
индапамид ретард
0
1
2
3
4
Lancet 2001; 358: 1033-41

35. Последствия ГЛЖ

Увеличение стенки левого
желудочка на 1 мм
увеличивает риск
смертельных осложнений
в 7 раз!!!
Инсульт
Аритмии
Инфаркт
миокарда
Сердечная
недостаточность
Внезапная
смерть
Verdecсhia P. et al. // Ital Heart J, 2004Jul; 5(7):505-10Anderson K.M. // Clin. Exp. Hypertens. – 1992. – Vol.14. – P.85&97

36.

PICXEL: Preterax In a double blind Controlled study versus
Enalapril in Left ventricular hypertrophy
ИММЛЖ, г/м2
0
ИММЛЖ, г/м2
24 нед
52 нед
0
КДР0
0
ЗСЛЖ
МЖП
мм
-0,2
-2,6
-4
-0,3
-3,9
-0,4
-0,5
-8
-0,7
P = 0.23
P = 0.005
-9,8
-12
P<0.001
-13,6
-16
P = 0.0004
Нолипрел
P<0.0001
эналаприл
-1,4
-1,3
14th European Meeting on Hypertension, June 13-17, 2004

37.

Влияние нолипрела на ММЛЖ и МАУ (органопротекторные
эффекты) в сравнении с другой антигипертензивной терапией
ИММЛЖ
(г/м²)
P=0.031
P<0.001
P=0.012
0
P=0.043
МАУ
(%)
0
-10
-3
-20
-5.3
-6
Атенолол
-30
-27
-40
Эналаприл
-9
-12
-42
-11.3
Нолипрел
De Luca N. J Hypertens. 2002;20(4):S164.
-50
Нолипрел
Mogensen CE. Am J Hypertens. 2002;15:21A-22A.

38. Механизмы повреждения почек при артериальной гипертензии

Ренинангиотензиновая
система
АД
Симпатоадреналовая
система
Внутриклубочковое
давление
Механический стресс и напряжение сдвига
Цитокины и факторы роста
Продукция
внеклеточного матрикса
Проницаемости
мембраны клубочков
для макромолекул
Экспансия мезангия
Объема внеклеточного матрикса
Гломерулосклероз
Гипертрофия
мезангиальных
клеток

39. Причины развития терминальной стадии ХПН n=24947

Урологич.
заболевания
6%
Неизвестно
7%
Поликистоз
4%
СД
33%
Другие
4%
АГ
30%
ГН
15%
CД - сахарный диабет, AГ - артериальная гипертензия, ГН - гломерулонефрит
USRDS, 1990

40.

Микроальбуминурия связана с повышением риска сердечнососудистой смертности у больных сахарным диабетом
1.0
Нормоальбуминурия
Выживаемость
0.8
0.6
Микроальбуминурия
0.4
Протеинурия
0.2
Наблюдение (годы)
0
2
4
6
8
10
12
Log-Rank Test P<0.01
Valmadrid C.T. et al. Arch. Intern. Med. 2000;160:1093-1100

41.

Ежегодная частота пациенто-событий (%)
Нолипрел-уменьшение прогрессирование
альбуминурии
18
16
14
12
Периндоприл/Индапамид
10
8
6
P<0.0001
-22%
4
2
0
Прогрессирование
альбуминурии ≥ 1 стадии
Плацебо

42.

REASON
Скорость пульсовой волны (СПВ) и выживаемость
1
выживаемость
СПВ < 9.4 м/с
0.75
9.4 < СПВ < 12.0 м/с
0.50
0.25
СПВ > 12.0 м/с
0
0
35
70
105
140
продолжительность (месяцы)
Blacher J et al. Circulation. 1999;99:2434-2439.

43.

REASON: эффекты Нолипрела на крупные артерии
Нолипрел уменьшает индекс прироста
и ригидность артерий
Индекс
прироста (%)
P<0.001
2
+1.8
1
0
-1
-2
- 3.1
-3
Нолипрел
Атенолол
P=0.112
P=0.002
AI, Индекс прироста
43
Asmar R et al. Hypertens. 2001

44.

Нолипрел А нормализует коронарную
микроциркуляцию и улучшает перфузию миокарда
(Результаты исследования PETscan)
5,49
Резерв коронарного
кровотока (мл/мин/г)
6
2,05
0
Исходно
Через 6 месяцев
лечения
Нолипрелом
Mourad JJ. J Hypertens.2002; 20(4):S247

45.

Общее в рекомендациях JNC -7 , ESC (2007 г)
и Российских рекомендациях 2008 года:
Во всех современных рекомендациях, еще раз
подчеркнута мысль о необходимости
комбинированного лечения АГ и возможности
сразу начинать лечение двумя препаратами
или даже комбинированными
лекарственными средствами
По JNC-7 при АД на 20 /10 мм рт.ст. выше нормы
лечение ДОЛЖНО начинаться с двух препаратов, а
при более низком АД МОЖЕТ быть начато сразу с
комбинации
При среднем и высоком дополнительном риске и
сопутствующих заболеваниях (ССЗ, почечных,
метаболическом синдроме или СД 2 типа)

46.

Современная Концепция Первого Выбора
ЦЕЛЬ
< 130/85
< 140/90
Новые
цели

47. 4. Нолипрел А/Форте- единственный фиксированный АГпрепарат, влияющий на прогноз

4. Нолипрел А/Фортеединственный
фиксированный АГпрепарат,
влияющий на прогноз

48. Исследование ADVANCE: крупнейшее факториальное рандомизированное исследование снижения артериального давления и интенсивного контроля глю

Исследование ADVANCE: крупнейшее
факториальное рандомизированное
исследование снижения артериального
давления и интенсивного контроля
глюкозы крови у
11 140 пациентов с сахарным диабетом
2 типа 5 лет 20 стран мира
Эффекты фиксированной комбинации иАПФ периндоприла и
диуретика индапамида в отношении основных сердечнососудистых осложнений

49. Исследование ADVANCE

Терапия, основанная на Нолипреле А/форте
достоверно снижает:
На 18% риск смерти от кардиоваскулярных
причин
На 14% общую смертность
На 14% риск всех коронарных событий
На 21% риск поражения почек

50. Исследование ADVANCE

-
-
Терапия, основанная на Нолипреле А/форте
уменьшает сердечно-сосудистый риск:
уменьшает частоту новых случаев
микроальбуминурии на 21%.
частоту развития нефропатии на 31%;
Уменьшает ригидность крупных
артерий,улучшает микроциркуляцию, структуру
и функцию мелких сосудов-улучшение тканевой
перфузии

51.

Результаты исследования ADVANCE
Нолипрел защищает сердце и почки
Лучше стандартная
терапия +
Нолипрел
Лучше стандартная
терапия +
плацебо
(n= 5569)
(n= 5571)
Относительное
снижение
риска
Все коронарные события
14% p=0.02
Все почечные события
21% p=0.0001
0.5
1.0
2.0
Относительное значение
Реже ИМ, почечная недостаточность, госпитализация
в связи с нестабильной стенокардией…
51
ADVANCE Collaborative group. Lancet 2007

52.

ADVANCE: дополнительный анализ почечных исходов
Нолипрел снижает риск развития почечных
осложнений
НОВЫЕ ДАННЫЕ
Результаты, представленные
в 2008 году на конгрессе
Европейского общества
по гипертензии (ESH)
Прогрессирование
поражения почек
Снижение риска
при использовании
Нолипрела
Все почечные осложнения
-21% (p<0.0001)
Прогрессирование альбуминурии ≥ 1 степени
-22% (p<0.0001)
Появление микроальбуминурии
-21% (p<0.0001)
Появление микроальбуминурии
-31% (p<0.003)
52
De Galan B.E, et al. Poster ESH Berlin. J Hypertension 2008.

53.

Результаты исследования ADVANCE
Нолипрел снижает общую смертность
10
Кумулятивная частота, %
-14%
p=0.03
плацебо
+ текущая терапия
Нолипрел форте
+ текущая терапия
Годы наблюдения
0
0
1
2
3
4
Лечение 1 млн пациентов приводит
к спасению 12 500 жизней
ADVANCE Collaborative group. Lancet 2007

54.

Результаты исследования ADVANCE
Нолипрел снижает сердечно-сосудистую смертность
Кумулятивная частота, %
-18%
5
p=0.02
плацебо
+ текущая терапия
Нолипрел форте
+ текущая терапия
Годы наблюдения
0
0
1
2
3
4
5
1 спасенная жизнь на каждые 79 пациентов,
леченных Нолипрелом форте в течение 5 лет
ADVANCE Collaborative group. Lancet 2007

55. Рекомендации по АГ 2008

• Цель лечения АГ – максимальное снижение общего риска
ССО и смерти от них. Для достижения этой цели требуется
не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция
всех модифицируемых ФР, предупреждение и/ или
уменьшение ПОМ, а также лечение ассоциированных и
сопутствующих заболеваний – ИБС, СД и т.д.
• «Доказана эффективность терапии фиксированной
комбинации периндоприла с индапамидом у больных СД 2
типа в плане снижения ССО и смерти от них»
Согласованная позиция экспертов
Российского общества по АГ
«..дополнительное снижение АД с помощью Нолипрела
форте значительно снижает риск ССО и смертность....Это
является убедительным аргументом для повсеместного
внедрения Нолипрела форте в клиническую практику»

56. Причины увеличения числа больных с МА и ишемических инсультов с ней связанных

АГ
Диастолическая дисфункция ЛЖ и ГЛЖ
Увеличение размеров ЛП
Пароксизмальная МА
Образование тромбов в ЛП
Рост числа инсультов

57. Нолипрел в большей степени снижает СС летальность у пациентов с мерцательной аритмией (МА)

Кумулятивная частота СС смертей у
пациентов с МА (красная линия) и без МА
(голубая линия)
Кол-во людей
необходимо
пролечить 5 лет
для
предупреждения 1
события (95% ДИ)*
Общая
смертность
• Пациенты с МА n=847
• Пациенты без МА n=10293
European Heart Journal, 2008
СС смертность
Без МА
С МА
84
39
120
42