Медикаментозная терапия больных с пароксизмальными аритмиями сердца. Лекция

1. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ПАРОКСИЗМАЛЬНЫМИ АРИТМИЯМИ СЕРДЦА.

Лекция
Доцент Кожин Михаил Иванович

2.

Аритмия
сердца — патологическое
состояние, при котором происходят
нарушения частоты, ритмичности и
последовательности возбуждения и
сокращения сердца.
Аритмия — любой ритм сердца,
отличающийся от нормального
синусового ритма.
alioting.blogspot.com

3.

Аритмии
Лечение аритмии
Способны
ухудшить качество
жизни, отягощать
прогноз,
могут иметь
доброкачественное
течение
Должно
устранить аритмию,
улучшить качество
жизни,
но может оказывать
побочные действия и
ухудшить прогноз

4. Упрощенная классификация нарушений ритма и проводимости

Наджелудочковые аритмии
Синусовая тахикардия,
Дыхательная аритмия
Наджелудочковая экстрасистолия( предсердная,из а-в узла )
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
Трепетание предсердий
Фибрилляция предсердий
Желудочковые аритмии
Желудочковая экстрасистолия
Пароксизмальная желудочковая тахикардия
Фибрилляция желудочков
Брадиаритмии
Синусовая брадиаритмия
СА-блокада
АВ-блокада

5. Особенности диагностического поиска при аритмиях

I этап.
Субъективные ощущения(жалобы), обстоятельства
возникновения аритмии, провоцирующие факторы.
Наследственная отягощенность по аритмиям, случаи
внезапной смерти в семье.
Социально-бытовые факторы, включая привычные
интоксикации, условия труда и быта.
Наличие заболеваний сердца и других органов и
систем.
Давность возникновения аритмии, динамика течения,
проводившаяся терапия и её эффективность.

6. Особенности диагностического поиска при аритмиях

II этап
1.ЭКГ диагностика
стандартная ЭКГ.
суточное мониторирование по Холтеру.
Проба с физической нагрузкой.
2.Исследование вариабельности сердечного
ритма
3.Электрофизиологическое исследование
( чрезпищеводное, внутрисердечное)

7. Особенности диагностического поиска при аритмиях

III этап.
Обязательные лабораторно-инструментальные
методы:
Определение признаков воспалительного процесса.
Определение уровня Т4, ТТГ.
Эхокардиография.
Дополнительные методы исследования:
Чрезпищеводная эхокардиография.
МРТ сердца.
Радионуклидное исследование сердца
УЗИ, сцинтиграфия щитовидной железы
Исследование генетических маркеров аритмий

8. При клинической оценке аритмии следует ответить на следующие вопросы

1.
Какова причина аритмии?
2. В какой степени аритмия является
ответственной за общую клиническую
картину?
3. Имеет ли аритмия жизнеугрожающий
характер?
Не является ли данная аритмия
предвестником другого более грозного
нарушения сердечного ритма?

9. Показания к лечению аритмий

Аритмия угрожает жизни и отягощает
жизненный прогноз
Негативно влияет на гемодинамику
Плохо субъективно переносится больным

10. Методы лечения аритмий

Этиотропная терапия
Рефлекторные методы
Медикаментозная терапия
Электрические методы лечения
Стимуляция сердца
Кардиоверсия
Хирургические методы
Абляция участков миокарда
Имплантация антиаритмических устройств
(стимуляторов, кардиовертеров-фефибрилляторов)

11. Ритмичные предсердные тахикардии

Синусовая Тахикардия:
физиологическое или
патологическое увеличение
частоты синусового ритма >
100 в минуту.
Лечение состояния,
вызвавшего тахикардию, а
не самой тахикардии.
Однако, в случае синусовой
тахикардии во время ОИМ
необходимо лечение, чтобы
предотвратить усугубление
миокардиальной ишемии
(бета-блокаторы, кораксан
либо антагонисты кальция)

12.

13.

14.

В 490 г. до н.э. персы под предводительством царя Дария I напали
на греков, армия которых по своей численности значительно
уступала силам противника.
Перед началом битвы просить о помощи Спарту был отправлен
40-летний афинский гонец Фидиппид, которому пришлось пробежать
по гористой местности около 75 миль.
Хотя спартанцы и согласились помочь греческой армии, сделать
это незамедлительно по религиозным мотивам не смогли. Фидиппид
был вынужден возвратиться в Марафон, преодолев, таким образом,
150 миль менее чем за 2 дня.
Однако пока Фидиппид бежал в Марафон, греки разбили армию
персов, поэтому из Марафона гонец сразу же направился в Афины,
расположенные в 26,2 мили, чтобы поведать всем грекам о победе.
Прибежав в Афины, Фидиппид поднял руки и воскликнул: «Мы
победили!», после чего замертво рухнул. Гибель Фидиппида
считается первым документально подтвержденным случаем
внезапной сердечной смерти у бегуна на длинные дистанции.

15.

16.

17. Желудочковая бигимения

18. Клиническое значение экстрасистолии

Неприятные
субъективные ощущения
Нарушения гемодинамики ( очень
небольшие)
Отрицательное прогностическое
значение

19. Показания к лечению экстрасистолии.

Плохая субъективная переносимость
Высокая прогностическая значимость (при
наличиии органического поражения сердца)
Частая, ранняя, групповая экстрасистолия.

20. Формирование предсердной тахикардии

21. Формирование тахикардии из а-в соединения

22. Пароксизм наджелудочковой тахикардии

23.

24. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

На ЭКГ расширенные комплексы QRЧСС 100-190 уд/мин,
ЭОС резко отклонена.
Зубец Р не связан с QRS или отсутствует.
QRS расширен ( больше 0,16с ) и деформирован.
Комплекс QRS дискордантен в V1 и в V6.

25.

26.

При наджелудочковой пароксизмальной
тахикардии используются следующие
вагусные пробы:
проба Вальсальвы: резкое натуживание
после глубокого вдоха,
погружение лица в ледяную воду,
искусственное вызывание рвоты путем
надавливания 2 пальцами на корень языка.
Массаж каротидного синуса и надавливание
на глазные яблоки сейчас не рекомендуются.

27. Классификация антиаритмических препаратов по E.Vaughan-Williams.

Класс Iа
– блокаторы Na каналов
Хинидин, новокаинамид, аймалин,
дизопирамид
Класс IВ
Лидокаин, мексилетин, дифенин
Класс IС
Пропафенон, флекаинид, дифенин
Класс II
– бета-адреноблокаторы
Пропранолол, атенолол, метопролол,
бисопроол, небиволол
Класс III –
Блокаторы К - каналов
Амиодарон, соталол, бретилия тозилат,
бутилид, дофетилид
Класс IV
Блокаторы Са – каналов
Верапамил, дилтиазем
Другие
АТФ, сульфат магния, дигоксин

28. Дозировки основных антиаритмических препаратов, назначаемых внутрь.

Препарат
Суточная доза
Хинидин-дурулес ( кинилентин) 0,2
0,4-0,6
Дизопирамид (ритмилен) 0,1
0,3 – 0,6
Дифенин 0,117
0,117 – 0,35
Аллапинин 0,025
0,05 – 0,1
Этацизин 0,05
0,1 – 0,2
Пропафенон (пропанорм) 0,15
0,6 – 0,9
Пропранолол 0,04 или 0,01
0,04 – 1,12
Метопролол 0,1 или 0,05
0,05 – 0,2
атенолол0,1 или 0,05
0,05 – 0,2
Амиодарон (кордарон) 0,2
0,2 - 0,6
Соталол 0,16
0,16 – 0,32
Верапамил (изоптин) 0,04
0,12 – 0,48

29. Купирование наджелудочковой тахикардии.

Натрия аденозинтрифосфат (АТФ, аденозин) 1-2мл 1% р-ра в/в
струйно без разведения в течение 5-10 сек
#
При неэффективности – повторить 1мл 1% р-ра р-ра в/в струйно
без разведения в течение 5-10 сек
#
Изоптин 10 мг в/в струйно со скоростью 1 мг/мин
#
При неэффективности повторить введение изоптина
#
Новокаинамид 1,0 в/в струйно медленно
#
Кордарон 300 мг в/в струйно

30.

31.

При
неэффективности
антиаритмической
терапии проводится
аблация эктопических
очагов в миокарде

32.

33.

Электрод-катетер для выполнения
эндокардиэлектрофизиологического исследования сердца,
эндокардиального картирования и радиочастотной аблации
аритмий.

34.

35.

36. Лечение наджелудочковой ПТ при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Наиболее эффективным является хирургический способ
лечения. Его цель — прервать проведение импульса по
дополнительным путям.
Показания к оперативному лечению:
Хотя бы единственный эпизод фибрилляции желудочков.
Повторяющиеся пароксизмы фибрилляции предсердий.
Часто повторяющиеся и устойчивые к лекарственной терапии
приступы тахикардии.
Наличие других врожденных аномалий (пороков) развития.
Возникновение повторных приступов тахикардии у детей и
юношей, что значительно нарушает их физическое и
психосоциальное развитие.
Непереносимость антиаритмических препаратов.

37. Синдром WPW

У больных с типичным синдромом
WPW при купировании приступов
тахикардии (в том числе с узкими
комплексами QRS) не следует
использовать верапамил, АТФ и
сердечные гликозиды из–за
опасности развития антидромной
тахикардии с широкими комплексами
QRS и высокой частотой ритма с
возможным переходом в трепетание
желудочков.

38. Желудочковая тахикардия:

купирование
Лидокаин,
амиодарон, новокаинамид,
дифенин, коррекция гипокалиемиии,
сернокислая магнезия при тахикардии
типа “пируэт”
предупреждение
β-адреноблокаторы,
Амиодарон, соталол,

39. Желудочковые тахиаритмии (продолжение)

Лечение: Электрическая кардиоверсия
требуется срочно в большинстве случаев, так
как эта аритмия нестабильна и несёт угрозу
жизни пациента
У стабильного пациента или при подготовке
к кардиоверсии внутривенное введение
амиодарона, лидокаина или новокаинамида
может восстановить нормальный ритм

40.

41.

42.

ФП: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
• Наиболее частая аритмия в клинической практике (0,4-1,0
% в общей популяции)
• «Высокозатратная» аритмия: в Евросоюзе стоимость
лечения 1 б-го с ФП - ~ 3000 €/год
• Рост числа госпитализаций по поводу ФП на 66% за
последние 20 лет (старение, ↑ диагностики)

43. Фибрилляция предсердий это суправентрикулярная тахикардия с нерегулярной беспорядочной активностью предсердий

ЭКГ признаки ФП
Отсутствие зубцов P
перед каждым
комплексом QRS
Наличие вместо P волн f,
с частотой 400 –700 в
минуту
Разные по
продолжительности
интервалы R - R

44. СМЕРТНОСТЬ БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ( данные Фремингемского исследования, период наблюдения 22 года)

Смертность
Пациенты с
ФП
Контрольная
группа
Уровень риска
Общая смертность
59,2%
З4,3%
В 1,7 раз выше у
больных ФП
Кардиоваскулярная
смертность
49,2%
21,2%
В 2 раза выше у
больных ФП

45.

ФП составляет
треть всех
пациентов с
диагнозом
«аритмия»
6%
СВТ
6%
ЖЭС
18%
Неспецифичные
4% ТП
9%
СССУ
34%
ФП
8%
блокады
10% ЖТ
3% ВС
2%
ФЖ

46.

Слева:
синусовый ритм и
распространение
возбуждения в норме.
Справа:
Фибрилляция предсердий, в
предсердии видно множество
независимых центров
возбуждения.

47.

Сравнение синусового ритма (снизу) и фибрилляции
предсердий (сверху) на ЭКГ.
Стрелочками показаны зубец P и волна f.

48. Фибрилляция предсердий тахиситолическая форма

49. Классификация Фибрилляции Предсердий Три Р

– Восстановление
синусового ритма невозможно
Persistent – Возможно восстановление
синусового ритма
Paroxysmal – Спонтанное
восстановление синусового ритма
Permanent
Gallagher MM and Camm AJ Clin Cardiol 1997;20:381

50. Клиническая характеристика

Ожирение-25%
Дислипидемия
- 91%
Курение-32%
Алкоголь51%
Синдром
тахи-бради- 7,9%
Инсульт
в анамнезе-11%
Фибрилляция
предсердий
Патология
щитовидной
ж-зы-44%
Сахарный
диабет-15%
гипертония-92%
ИБС- 81%
ХСН-75%

51.

52. ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Фибрилляция
и
трепетание
предсердий
развиваются
в
самом
предсердием миокарде, поэтому для их
возникновения и купирования не требуется
участия ни АВ- ни СА-узла.
Препараты для купирования этих
аритмий и предупреждения их рецидивов,
обязательно должны действовать на
предсердный миокард (то есть это
антиаритмические препараты классов IA,
1C и III класса

53. Фибрилляция предсердий пароксизмальная

купирование
Хинидин, новокаинамид, дизопирамид,
флекаинид, пропафенон,
амиодарон, соталол.
предупреждение
Амиодарон, соталол, пропафенон,
дизопирамид, этацизин, аллапинин

54. Прогресс антиаритмической терапии, Исследование ATENA

Препарат Multaq® (дронедарон), показан к
применению у взрослых клинически
стабильных пациентов, имеющих в анамнезе
или в настоящее время непостоянную
фибрилляцию предсердий, с целью
предотвращения ее рецидива или снижения
частоты сокращений желудочков

55.

56. Фибрилляция предсердий при синдроме WPW

Противопоказаны:
дигиталис и верапамил,
Купирование:
флекаинид, пропафенон,
амиодарон, соталол.
предупреждение:
Амиодарон, соталол, пропафенон,
дизопирамид, этацизин, аллапинин

57. Постоянная форма фибрилляции предсердий

Урежение ритма желудочков
β-Адреноблокаторы
верапамил,
дигоксин

58. Фибрилляция предсердий (продолжение)

Если пациент гемодинамически нестабилен или отмечается
стенокардия, прогрессирует сердечная недостаточность,
показана немедленная кардиоверсия.
Если пациент гемодинамически стабилен, внимание
направляется на контроль желудочкового ритма при
одновременном лечении причины аритмии (бета-блокаторы,
антагонисты кальция или дигоксин)
Как только достигнут контроль частоты, возможна
медикаментозная или электрическая кардиоверсия
Если длительность ФП > 48 часов, то назначаются
антикоагулянты в течение 3 недель перед кардиоверсией,
потому что риск предсердной тромбоэмболии высок

59. Нефармакологические альтернативы

Радиочастотная аблация
Аблация АВ-соединения
Линейная фрагментация предсердий
Аблация фокусов в устьях лёгочных вен
Хирургические процедуры
“corridor” изолирует синусовый и атриовентрикулярный узлы от остального миокарда
ПП и ЛП
“maze” – фрагментация правого и левого
предсердия множественными разрезами

60. Предпочтение пациентов

дефибрилляция,
электростимуляция
абляция а-в узла
Только после Вас,
доктор!

61. Трепетание предсердий

ТП с постоянным проведением: возникает у
пациентов с патологией сердца (например.
ИБС, перикардит, клапанная патология,
кардиомиопатия)
Предсердная частота = 240-400 в минуту.
Обычно проводится на желудочек с
блокадой так, чтобы желудочковый ритм
составлял целую долю от предсердного
ЭКГ - классический паттерн зубцов
трепетания

62.

63. Трепетание предсердий пароксизмальное

Купирование:
чрезпищеводнаяЭКС,
дигоксин,
β-адреноблокаторы, верапамил
Предупреждение
Те же, что и при мерцании предсердий

64.

G
показаниями к ургентной электрической
кардиоверсии при пароксизме ФП
являются:
острая сердечная недостаточность
синкопе и артериальная гипотензия
ишемия миокарда (ангинозный болевой
синдром)

65. ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ применения антикоагулянтов при ФП

уменьшение частоты
инсультов более чем на
80%!

66. Возникновение и перемещение тромба при ФП

Тромб образовавшийся
в левом предсердии
попадает по
внутренней сонной
артерии в головной
мозг вызывая инсульт

67.

У пациентов с ФП применение варфарина
предупреждает 64% инсультов, поэтому он
рекомендован для применения у больных с
ФП с одним или более факторами риска.
Несмотря на четкие однозначные
рекомендации, варфарин применяется
только у двух третей из числа тех, кому он
показан.

68.

Одним из кандидатов на замещение
варфарина является дабигатран - прямой
пероральный ингибитор тромбина.
Он лишен многих нежелательных свойств
первого.
его эффективность менее подвержена влиянию
принимаемой пищи и не зависит от генотипа
больного.
применение дабигатрана не требует
мониторирования коагулограммы и титрования
доз, как в случае с варфарином.

69.

Дабигатрана этексилат (dabigatran
etexilate) – пролекарство, которое
сывороточной эстеразой быстро
трансформируется в дабигатран –
сильный прямой ингибитор тромбина.
Биодоступность дабигатрана
составляет 6,5%, период полувыведения
– от 12 до 17 часов. 80% принятой дозы
экскретируется почками.

70. Фибрилляция Желудочков

Характеризуется отсутствием упорядоченных
сокращений желудочков; поэтому отсутствует
сердечный выброс
ФЖ - синоним смерти, если не проводятся
мероприятия, направленные на
восстановление синусового ритма
Начните реанимацию (вентиляция, массаж,
медикаментозная и электрическая терапия)
немедленно после определения ФЖ