Пузырные дерматозы

1.

Запорожский государственный
медицинский университет
Проф. Федотов В.П.

2.

Общие сведения и классификация
2. Истинная пузырчатка (этиология, патогенез, клинические
проявления, лечение)
- Обычная пузырчатка
- Вегетирующая пузырчатка
- Листовидная пузырчатка
- Себорейная пузырчатка
3. Пемфигоид (этиология, патогенез, клинические
проявления, диагностика)
4. Герпетиформный дерматит Дюринга (этиология,
патогенез, клинические проявления, диагностика, лечение)
5. Дифференциальная диагностика

3.

Пузырные
(буллёзные) дерматозы –группа
неинфекционных заболеваний
кожи, основным
морфологическим элементом
которых является пузырь.

4. Классификация пузырных дерматозов

1. Истинная (акантолитическая) пузырчатка:
а) вульгарная
б) вегетирующая
в) листовидная
г) себорейная
2. Пемфигоиды
3. Герпетиформные дерматозы
4. Наследственные дерматозы

5. ИСТИННАЯ, акантолитическая, ПУЗЫРЧАТКА (Pemphigus acantholiticus)

6.

АП - тяжелое,
неуклонно
прогрессирующее,
аутоиммунное
заболевание, с
хроническим,
волнообразным
течением,
пузырной
сыпью на коже и слизистых оболочках в
результате акантолиза, тенденцией к слиянию
и генерализации, нарушением общего
состояния и сомнительным прогнозом

7. Цитопатоморфология и патогистология истинной пузырчатки.

Образование комплекса антигенаутоантитело
Связывание аутоантител и комплексов
антиген-аутоантитело с мембранами
кератиноцитов
Разрушение десмосом эпидермоцитов и
эпителия слизистых оболочек
Разрушение связей между клетками
шиповатого слоя эпидермиса
(АКАНТОЛИЗ)

8. Акантолитические клетки - (Павлов С.Т., 1932; Tzank A., 1948)

Акантолитические клетки (Павлов С.Т., 1932;
Tzank A., 1948)
изменившиеся клетки шиповатого слоя
эпидермиса, подвергшиеся акантолизу и
дегенерации, имеющие отличительные от
нормальных клеток этого слоя
морфологические и тинкториальные
свойства.

9. Клетки Тцанка

10. Обыкновенная (вульгарная) пузырчатка. Дебют

• Начало болезни внезапное, без
видимых причин, в виде
появления однокамерных,
напряженных, но быстро
превращающихся в вялые,
пузырей на видимо
неизмененной коже, чаще на
слизистых оболочках

11.

Первичный
морфологический
элемент пузырь с тонкой
покрышкой,
вначале
напряженный, а
затем, вялый, с
дряблой
покрышкой
и
быстро
вскрывающийся

12.

Пузыри имеют тенденцию к
периферическому росту и
слиянию;
Содержимое пузырей вначале
серозное, прозрачное, редко с
геморрагическим оттенком, затем
мутнеет и может становиться
гнойным за счет присоединения

13.

Кожа
вокруг
пузырей
видимо не
изменена

14.

•В дальнейшем,
вокруг пузырей
наблюдается
эритематозный
воспалительный
ободок
•После вскрытия
пузырей
образуются
мокнущие,
влажные, яркокрасные эрозии

15.

Эрозии медленно
увеличиваются в
размере, существуют
длительно, затем
покрываются
геморрагическими
(иногда импетигинозными) корками, а
после эпителизации
оставляют
пигментные пятна

16.

17.

18.

• Дебют заболевания
(часто на слизистой
оболочке рта глотки,
носа).
• Высыпания
локализованы,
общее
состояние
удовлетворительное.

19.

•появление высыпаний на коже;
•постепенное распространение
патологического
процесса при
сохранении
относительно
удовлетворительн
ого состояния.

20.

•Разгар заболевания.
•Распространение пузырей и эрозий на
весь кожный покров и видимые
слизистые
оболочки,
образование
обширных эрозий.
•Нарастание интенсивности болевого
синдрома в зонах поражения.
•Симптомы
интоксикации,
высокая
лихорадка, потеря веса.

21.

Общее состояние
пациента
соответствует
площади
поражения кожи
(площадь
эрозивной
поверхности)
Без адекватной
терапии
возможен
летальный исход.

22.

• КЛИНИЧЕСКИЕ
• ЛАБОРАТОРНЫЕ

23.

1. Характерная
клиническая
картина поражения
2.Положительный
симптом
Никольского
на
видимо
неизмененной коже.
3 Краевой симптом Никольского.
4. Положительный симптом АсбоХансена

24. Цитологический метод диагностики (по Тцанку): - получение мазков отпечатков со дна свежих эрозий на коже с использованием сухих обезжиренн

1.Цитологический метод диагностики
(по Тцанку):
- получение мазков отпечатков со дна
свежих эрозий на коже с
использованием сухих обезжиренных
спиртом стекол, которые плотно
прикладывают к поверхности эрозий;
- опосредованный способ - путём
мягкого граттажа

25.

2. Гистологический метод исследования –
3. Иммуноморфологические исследования:
- Метод прямой иммунофлюоресценции
(ПИФ) – выявление IgG и комплемента в
межклеточных пространствах эпидермиса
в виде зеленоватого свечения.
- Метод непрямой иммунофлюоресценции
(РНИФ) – выявление в крови и жидкости
пузыря высоких титров аутоантител (IgG) к
белкам ДГ1 и ДГ3.
Высота их титров прямо коррелирует с
тяжестью течения пузырчатки

26.

Больная Т. «Вульгарная пузырчатка»

27.

Больная Т. «Вульгарная пузырчатка»

28.

Больная Т. «Вульгарная пузырчатка»

29.

Больная Т. «Вульгарная пузырчатка»

30.

Вульгарная пузырчатка

31.

32.

33.

•дебют
заболевания
аналогичен
таковому при вульгарной пузырчатке;
•одновременно
с
поражением
слизистой оболочки полости рта или
несколько
позже
высыпания
появляются
на
коже
вокруг
естественных отверстий (в месте
перехода слизистой в кожу) и в
естественных складках кожи на
соприкасающихся поверхностях;

34.

•после
вскрытия
пузырей
на
месте
образовавшихся ярко-красных эрозий через 4-6
дней
развиваются
сочные
ярко-красные
вегетирующие образования

35.

36.

Типичная локализация – волосистая часть
головы, лицо, грудь, спина

37.

•слизистые оболочки обычно не
поражаются;
•на неизмененной или слабо
гиперемированной коже возникают
плоские, дряблые вялые пузыри с
морщинистой покрышкой, быстро
трансформирующиеся в слитые
чешуйко-корки;
•в складках кожи эрозии частично
покрыты мацерированным
эпидермисом, отделяют клейкий
экссудат с неприятным запахом

38. наслоения в виде желтовато-коричневых чешуйко-корок, напоминают слоёное т тесто или спрессованные листья; - на месте эрозий под чешуйко-кор

-наслоения в виде желтовато-коричневых
чешуйко-корок, напоминают слоёное т
тесто или спрессованные листья;
- на месте эрозий под чешуйко-корками
вновь появляются поверхностные пузыри
со скудным содержимым
- симптом Никольского резко выражен в
очаге и вблизи от него;
- очаги поражения склонны к
периферическому росту и слиянию
вплоть до развития вторичной
эксфолиативной эритродермии

39. Себорейная (эритематозная) пузырчатка (Pemphigus erythematosus seu seboreicus) син. синдром Сенира-Ашера (Senear F., Usher В., 1926).

40.

Проявляется на
себорейных местах.
- Слизистые
поражаются редко.
- Характеризуется
сочетанием:
1. симптомов красной
волчанки,
2. себорейного
дерматита,
3. истинной
пузырчатки.

41.

Клиника себорейной пузырчатки
• Дебют - поражение
кожи
лица,
в/ч
головы.
• Диссеминация
через
несколько
месяцев или лет
• Поражается далее
кожа груди, спины и
плеч.
• Поверхность
поражения
покрыта чешуйками и
плоскими корками.

42.

•Корки могут быть рыхлыми, легко снимаются
при трении одеждой и мытье, с образованием

43. Терапия истинной пузырчатки.

44. Патогенетический принцип лечения

•подавление синтеза аутоантител к
белкам десмосомальных связей
шиповатых клеток эпидермиса.
Базовая терапия –
глюкокортикостероидные
препараты (ГКС).

45. Осложнения ГКС терапии

• Синдром Иценко-Кушинга.
• Иммунодепресивное
состояние
(присоединение гнойной, грибковой и
вирусной инфекции).
• Нарушение водно-солевого баланса
• Задержка солей натрия способствует
развитию стероидной гипертонии и
отеков (необходимость назначения
гипотензивных, калийсберегающих,
мочегонных)

46.

•Гипопротеинемия - проявляется
безбелковыми отёками (показано
назначение анаболических гормонов
– ретаболила или неробола)
•Гастрит, эзофагит, язва желудка и 12перстной кишки с возможным
развитием желудочного кровотечения
и прободению язвы (необходимость
назначения антацидов, блокаторов
гистаминовых Н2-рецепторов).

47.

• Сахарный диабет - развивается из-за
стимуляции
глюконеогенеза
и
периферического
антиинсулинового
действия ГК. Назначают гипоуглеводную
диету, антидиабетические средства.
• Нарушение психики – бессонница, эйфория,
возбуждение,
стероидный
психоз.
Назначают снотворные и седативные
препараты.
• Атрофия
мышц,
ломкость
сосудов,
стероидные акне и др.

48. Симптоматическая терапия:

• При себорейной пузырчатке эффективно
сочетание
ГК
с
производными
хлорхинолона
(делагил,
плаквенил),
которые назначают курсами на фоне
продолжающегося приёма ГК.
• Иммуномодуляторы
(Т-активин,
сандиммун и др.).
• Дезинтоксикационная
терапия
(плазмаферез, гемосорбция).
• Витамины.
• Эубиотики.

49.

• Противомикробные и
противогрибковые препараты при
присоединении бактериальной и
грибковой инфекции.
• Наружная терапия включает
применение противомикробных,
обезболивающих, «вяжущих»,
противовоспалительных
препаратов.

50. Пемфигоиды

Это группа заболеваний, в которой пузыри
развиваются не в результате акантолиза, а в
следствие субэпидермальной отслойки
эпидермиса от дермы (эпидермолиза),
обусловленной нарушением связи между ними.
Субэпидермальная отслойка эпидермиса возникает в
результате образования аутоантител к белкам
базальной мембраны.
В биопсированной пораженной коже антитела
буллезного пемфигода обнаруживают с помощью
ПИФ, а в сыворотке крови с помощью непрямой
иммунофлюоресценции.

51. Буллезный пемфигоид (неакантолитическая пузырчатка)

Это редкий, обычно хронически протекающий,
относительно доброкачественный буллезный
дерматоз, который поражает прежде всего
пожилых людей. Стойкие, напряженные
пузыри возникают под эпидермисом из-за
расслоения базальной мембраны.
БП встречается реже, чем истинная пузырчатка,
поражает обычно людей преклонного
возраста (60-70 лет), хотя может иногда
возникать и у детей – ювенильный
пемфигоид.

52.

Буллезный пемфигоид

53. Буллезный пемфигоид

54. Диагностика

ЦИТОДИАГНОСТИКА
В мазках-отпечатках со дна свежей эрозии
обнаруживают большое количество
эозинофилов (20-30%),
акантолитические клетки отсутствуют.
ГИСТОЛОГИЯ
Обнаруживают субэпидермальную полость
с многочисленными эозинофилами.

55. Герпетиформный дерматоз Дюринга (син. полиморфный буллезный дерматит; Duhring, 1884; Brocq L., 1888; Degos R., 1953 и др.)

56. Определение

• хронический рецидивирующий,
доброкачественный, полиморфный
дерматоз, обусловленный
энтеропатией при повышенной
чувствительности к глютену (синдром
мальабсорбции) с последующим
формированием иммуноаллергических реакций.

57.

•Частота встречаемости 1:800.
•Соотношение больных мужчин и
женщин - 3:2.
•Этиопатогенез дерматоза
Дюринга:
Целиакия (глютеновая энтеропатия),
обусловлена врожденной
недостаточностью пептидаз и
субтотальной атрофией слизистой
оболочки тонкой кишки, у лиц с HLA-А8 и
повышенной чувствительностью к
препаратам йода (галогенов)

58.

Нарушение расщепления глютена (смеси
белков клейковины, входящей в состав
злаков), а именно, его фракции - белка
глиадина
Образование антител IgA, реже IgМ и IgG
против глиадина, ретикулина,
соединительнотканной мембраны
эпидермиса, антигенов желудка,
микросом щитовидной железы и
тиреоглобулинов, митохондриальных
антител

59.

•Образование
иммунных комплексов
глиадин- IgA
•Гематогенно они
попадают в кожу и
фиксируются в области
верхушек сосочков
дермы и базальной
мембраны
•Отложение иммунных комплексов гранулярное– в области дермальных сосочков,
либо линейное – вдоль дермо-эпидермальной
линии

60.

•Активация
системы
комплемента
•Усиление
хемотаксиса
нейтрофилов и
эозинофилов,
миграция их в
субэпителиаль
ную зону

61.

•Высвобождение
ферментов
гранулоцитов
•Отслоение
эпидермиса от
дермы и
формирование
субэпидермального пузыря.

62.

63. Клинические варианты дерматоза Дюринга

Мелкопузырный
Пемфигоидный

64.

•мелкопузырный (герпесоподобный
- пузыри мелкие, напряженные,
расположение герпетиформное.
вариант)

65.

66.

67.

68.

69.

•буллёзный (пемфигоидный) вариант
пузыри крупные, (2см в диаметре); чаще
возникает у пожилых.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78. Критерии диагностики дерматоза Дюринга

•Типичная симптоматика высыпаний.
•Положительная проба Ядассона –
накожная компрессная проба с
мазью, содержащей 20-50% йодистый
калий.
•Интенсивный зуд кожи и жжение в
области поражения.
•Хроническое,
рецидивирующее
доброкачественное течение.

79.

•Результаты цитологического и
гистологического исследований.
•Результат иммунологического
исследования:
при прямой ИФ – зернистое отложение
IgA и С3-фракции комплемента на
вершинах сосочков дермы или
зернисто-линейное их отложение в зоне
базальной мембраны.
•Положительный эффект от проводимой
терапии ex juvantibus сульфоновыми
препаратами.

80. Терапия дерматоза Дюринга

• Безглютеновая диета: - исключение из
рациона продуктов из пшеницы, ржи, овса, ячменя, проса,
чечевицы, гороха, фасоли и др. злаков, содержащих
глютен; хлебного кваса, пива; исключение продуктов,
содержащих йод (морская рыба, кальмары, крабы,
креветки, водоросли, моллюски) и йодсодержащих
медикаментов.
• Курсовое назначение препаратов
сульфонового ряда (диуцифон, ДДС, димоцифон,
дапсон, авлосульфон, сульфетрон, лампрен и др.)
• Наружные противовоспалительные,
противозудные, противомикробные
средства.

81.

Пузырчатка
Пемфигоид
Дерматоз Дюринга
Субъективные жалобы
отсутствуют
Изредка беспокоят зуд,
жжение
Выраженные зуд, жжение
Пузырь не напряжен
Пузырь напряжен
Пузырь напряжен
Кожа в основании пузыря
не изменена
На гиперемированном
фоне
Кожа гиперемирована,
полиморфизм, группировка
С-м Никольского (+)
С-м Никольского (+ -)
С-м Никольского (-)
В содержимом пузыря –
клетки Тцанка
В содержимом пузыря эозинофилия
В содержимом пузыря эозинофилия
Пузырь
интраэпидермальный или
субкорнеальный
Пузырь субэпидермальный Пузырь субэпидермальный