Системная склеродермия

1. Системная склеродермия

Доцент О.В. Макарова

2. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

- аутоиммунное заболевание
соединительной ткани, основные
клинические признаки которого
обусловлены распространенными
нарушениями микроциркуляции,
фиброзом кожи и внутренних
органов.

3.

ССД – основной представитель
склеродермической группы болезней, к
которым относятся ограниченная
(очаговая) склеродермия, диффузный
эозинофильный фасциит, склередема
Бушке, мультифокальный фиброз,
индуцированные формы склеродермии и
псевдосклеродермические синдромы.
Эпидемиология.
Первичная заболеваемость ССД
составляет 3,7 - 19 : 1 млн. населения,
женщины болеют в 5-7 раз чаще, чем
мужчины, преимущественно в возрасте
30-60 лет.

4.

Патогенез.
Основное значение
придается иммуноопосредованному
повышению функции фибробластов, в
том числе гладкомышечных
коллагенсинтезирующих клеток
сосудистой стенки, что приводит к
гиперплазии медии, повреждению
эндотелия, гиперкоагуляции,
расстройствам микроциркуляции,
микротромбозу, генерализованной
ангиопатии и фиброзу.

5.

КЛАССИФИКАЦИЯ ССД
Характер течения –
- острое, быстропрогрессирующее
(преобладает генерализованный фиброз);
- подострое, умеренно прогрессирующее
(преобладает иммунное воспаление);
- хроническое, медленно
прогрессирующее (преобладает
сосудистая патология);
Стадия заболевания - начальная (I),
генерализованная (II), терминальная
(III);

6.

Степень активности:
I - минимальная, II - умеренная,
III - высокая.
Оценивается на основании характера
течения, выраженности клинических
проявлений, степени изменений
лабораторных и биохимических тестов
(см. СКВ);

7.

Клинические формы –
- диффузная;
- лимитированная, или СRЕSТ-синдром
(кальциноз, синдром Рейно, эзофагит,
склеродактилия, телеангиэктазии);
- перекрестный (overlap) синдром
(сочетание ССД с другими
аутоиммунными заболеваниями);
- висцеральная;
- ювенильная – начало заболевания в
возрасте до 16 лет.

8.

9.

Клинико-морфологическая
характеристика поражений: кожи и
периферических сосудов - «плотный
отек»; индурация, атрофия,
гиперпигментация, телеангиэктазии,
синдром Рейно; очаговое поражение
кожи; локомоторного аппарата артралгии, полиартрит (экссудативный
или фиброзно-индуративный),
псевдоартрит, полимиозит, миопатии,
кальциноз, остеолиз; сердца –
миокардит, кардиосклероз, нарушения
ритма и проводимости, порок сердца
(чаще недостаточность или пролапс
митрального клапана);

10.

легких - фиброзирующий альвеолит,
пневмофиброз, адгезивный плеврит,
легочная гипертензия;
пищеварительного тракта - эзофагит,
дуоденит, энтерит, колит; фиброз
поджелудочной железы;
почек - истинная склеродермическая
почка, хронический диффузный
нефрит, очаговый нефрит;
нервной системы - инсульты,
полиневрит, нервно-психические
расстройства, вегетативные нарушения.

11.

Примечание:
Ι) выраженность уплотнения (индурации)
кожи оценивается по 4-балльной
системе:
0 – уплотнения нет;
1 – незначительное уплотнение, кожа
легко собирается в складку;
2- умеренное (явное) уплотнение, кожа с
трудом собирается в складку;
3 – выраженное уплотнение (невозможно
собрать кожу в складку).

12.

ΙΙ). Для объективизации поражения
кожи определяют «кожный счет»,
который представляет сумму балльной
оценки выраженности уплотнения кожи
в 17 анатомических областях: на лице,
груди, животе и на симметричных
отделах конечностей – пальцах, кистях,
предплечьях, плечах, бедрах, голенях и
стопах.
Выраженность уплотнения кожи
достигает максимума в первые 3-4 года.

13.

Клинические формы:
1) диффузная, характеризуется:
а) генерализованным поражением кожи
конечностей, лица и туловища в течение
года; синдромом Рейно, появляющимся
одновременно или после поражения
кожи; б) ранним развитием
висцеральных поражений (ЖКТ, сердце,
легкие, почки);
в) значительной
редукцией капилляров ногтевого ложа с
формированием аваскулярных участков
(по данным капилляроскопии ногтевого
ложа);
г) выявлением антител к
топоизомеразе-1 (анти-sсl-70).

14.

2) лимитированная, или СRЕSТсиндром: сочетание кальциноза,
синдрома Рейно, эзофагита,
склеродактилии, телеангиэктазии;
характерным является определение
антицентромерных антител; расширение
капилляров ногтевого ложа без
выраженных аваскулярных участков.
Поражение кожи ограничено
дистальными отделами конечностей
(дистальнее локтевых и коленных
суставов) и лицом. Позднее развитие
легочной гипертензии.

15.

3) висцеральная – склеродермия без
склеродермы -преобладает поражение
внутренних органов и сосудов, при этом
кожные изменения минимальные или
отсутствуют; феномен Рейно; выявление
антинуклеарных АТ (Scl-70, АСА,
нуклеолярных). Признаки легочного
фиброза, острой склеродермической
почки, поражения сердца и ЖКТ.
4) перекрестный (overlap) синдром
(сочетание ССД с другими аутоиммун.
заболеваниями соединительной ткани)

16.

5) ювенильная – дебют до 16 лет,
отмечается очаговое поражение кожи
или линейное (гемиформа), стертый
синдром Рейно, выраженный суставной
синдром с развитием контрактур
(возможны аномалии развития
конечностей), скудная висцеральная
патология (выявляется главным образом
при инструментальном исследовании).

17.

Некоторые авторы выделяют:
6) пресклеродермию – к ней относят
больных с изолированным синдромом
Рейно в сочетании с
капилляроскопическими изменениями
или иммунологическими нарушениями,
характерными для ССД.

18.

Клинико-диагностические критерии.
Основные критерии: 1) склеродермическое
поражение кожи, 2) синдром Рейно,
дигитальные язвочки/рубчики, 3) суставномышечный синдром (с контрактурами), 4)
остеолиз, 5) кальциноз, 6) базальный
пневмофиброз, 7) крупноочаговый
кардиосклероз, 8) склеродермическое
поражение пищеварительного тракта, 9)
истинная склеродермическая нефропатия,
10) наличие анти-Scl–70
(антитопоизомеразных) и
антицентромерных антител, 11) признаки
ССД по данным капилляроскопии ногтевого
ложа.

19.

Дополнительные критерии:
1) гиперпигментация кожи,
телеангиэктазии, трофические нарушения,
2) артралгии, миалгии, полимиозит,
3) лимфоаденопатия, 4) полисерозит (чаще
адгезивный), 5) полиневрит, 6) потеря
массы тела (более 10 кг), 7) увеличение
СОЭ (более 20 мм/ч),
8) гипергаммаглобулинемия (более 23%),
антитела к ДНК или антинуклеарный
фактор, ревматоидный фактор,
9) увеличение оксипролина плазмы и мочи.
Диагноз ССД достоверен при наличии трех
или более основных либо двух основных и
трех дополнительных критериев и более.

20.

Течение ССД:
- Острое, быстропрогрессирующее
течение характеризуется развитием
генерализованного фиброза кожи
(диффузная форма) и внутренних
органов (сердца, легких, почек в
первые 1-2 года заболевания
(нарастающая почечная
недостаточность - наиболее частая
причина смерти при данном варианте
течения);

21.

- Подострое, умеренно
прогрессирующее течение клинически и лабораторно отмечают
преобладание признаков иммунного
воспаления (плотный отек кожи, артрит,
миозит), нередки (overlap-синдромы).

22.

- Хроническое, медленно
прогрессирующее течение отличается
преобладанием сосудистой патологии: в
начале заболевания – многолетний
синдром Рейно с постепенным развитием
умеренных кожных изменений
(лимитированная форма), нарастанием
сосудистых ишемических свойств,
висцеральной патологии (поражение
ЖКТ, легочная гипертензия), остеолиз и
контрактуры суставов, висцеральные
поражения с нарушением функции
различных органов и систем.

23.

Стадии:
I – начальная, когда выявляют 1-3
локализации болезни;
II - генерализации, развернутых
клинико-лабораторных проявлений;
III ст. – поздняя (терминальная) с
тяжелыми необратимыми
дистрофическими, склеродермическими,
сосудисто-некротическими процессами,
нарушением функции различных
органов и систем.

24.

Критерии диагностики ССД
Диагноз ССД основывается главным
образом на характерных клинических
проявлениях заболевания. Клиническая
картина ССД полиморфна и широко
варьирует в зависимости от характера
течения, клинической формы и
преобладающей патологии.

25.

Конституциональные симптомы –
слабость, утомляемость, потеря веса,
субфебрильная лихорадка и др.
наблюдаются в дебюте болезни (в
основном у больных диффузной
формой) и представляют
диагностические затруднения до
появления характерных кожных и
висцеральных признаков ССД. Стойкая
лихорадка требует исключения
инфекций и опухолей.

26.

Поражение кожи: Симптом «кисета» уменьшение ротовой апертуры,
истончение красной каймы губ, вокруг
которых формируются радиальные
складки. Гиперпигментация –
ограниченная или диффузная, с
участками гипо- или депигментации
(«соль с перцем»).
Дигитальные рубчики – точечные участки
атрофии кожи дистальных фаланг
пальцев кисти («крысиный укус»).
Вследствие атрофии волосяных
фолликулов, потовых и сальных желез,
кожа в местах уплотнения становится
сухой и шершавой, исчезает волосяной
покров.

27.

Кальцинаты – небольших размеров
подкожные отложения солей кальция,
обычно появляются на пальцах кистей и
на участках, часто подвергающихся
травмам. Кальцинаты могут вскрываться
с выделением творожистой массы.
Поражение слизистых оболочек:
характерным признаком ССД является
утолщение и укорочение уздечки языка.

28.

Поражение суставов и костей:
полиартралгии, артриты, акроостеолиз
(резорбция концевых отделов
дистальных фаланг кистей), симптом
трения сухожилий, сгибательные
контрактуры (суставы кисти)
Поражение мышц: невоспалительная,
непрогрессирующая фиброзная
миопатия (незначительная слабость
проксимальных групп мышц),
воспалительная миопатия (миалгии,
проксимальная мышечная слабость, КФК
повышается в 2 раза и более).

29.

Поражение сосудов: феномен Рейно,
телеангиэктазии, дигитальные язвы –
характерный признак ССД - на
дистальных фалангах пальцев кистей;
могут быть болезненными, отличаются
торпидностью к лечению и
рецидивирующим течением; язвенные
поражения кожи - чаще всего
наблюдаются на участках,
подвергающихся механическим
воздействиям, - над локтевыми и
коленными суставами, в области
лодыжек и пяток.

30.

Поражение ЖКТ (наиболее часто):
гипотония пищевода, стриктура
пищевода, эрозии и язвы пищевода,
гипотония желудка, желудочное
кровотечение, синдром мальабсорбции.
Поражение толстой кишки: запоры и
недержание кала.
Поражение легких (в 70%)интерстициальные поражения легких,
легочная гипертензия

31.

Поражение сердца: чувство
дискомфорта, длительные тупые боли,
аритмии, фиброз миокарда желудочков
(приводит к систолической и
диастолической дисфункции ЛЖ со
снижением ФВ). Признаки миокардита
отражают активность заболевания и
ассоциируются с низкой выживаемостью
больных.
Поражение почек: мочевой синдром,
склеродермическая почка с ХПН.
Поражение нервной системы:
полиневропатия, синдром запяст.канала

32.

Лабораторные исследования
Клинический анализ крови:
гипохромная анемия, возможно
умеренное повышение СОЭ, снижение
гематокрита.
Общий анализ мочи: гипостенурия,
протеинурия, микрогематурия,
лейкоцитурия, цилиндрурия. Степень
выраженности мочевого синдрома
определяется клинической формой
поражения почек.
Биохимический анализ крови:
характерные для ССД изменения
отсутствуют.

33.

Иммунологические исследования:
- АНФ выявляют у 95% больных ССД, как
правило, в умеренном титре.
- Антитела к Scl 70 (топоизомеразе-1)
характерны для диффузной формы ССД, могут
определяться и при лимитированной форме.
Специфичность для ССД составляет 99%.
Присутствие антител в сочетании с
носительством HLA-DR3/DRW52 в 17 раз
увеличивает риск развития легочного фиброза
при ССД. Титр антител коррелирует с
распространенностью поражения кожи и
активностью болезни. Обнаружение антител
Scl-70 у больных с изолированным феноменом
Рейно ассоциируется с последующим развитием
клинической картины ССД.

34.

- АЦА (антицентромерные антитела)
обнаруживают у 20-30% больных,
преимущественно при лимитированной
форме. АЦА ассоциируются с
кальцинозом, ишемическими
дигитальными язвами и легочной
гипертензией. АЦА считаются маркером
развития ССД при изолированном
феномене Рейно.
Антитела к РНК-полимеразам І и ІІІ
высокоспецифичны для ССД,
ассоциируются с диффузной формой
ССД, поражением почек и
неблагоприятным прогнозом.

35.

Возможно обнаружение других антител
(Pm-Scl, U3-РНП и U1-РНП, к ядерному
фосфопротеину В23) в 3-10% случаев.
Ревматоидный фактор обнаруживают
у 45% больных ССД, высокие титры
отмечаются при сочетании ССД с
синдромом Шегрена.

36.

Инструментальные исследования
Капилляроскопия ногтевого ложа
Инструментальные
исследования для
выявления поражения висцеральных
органов (эндоскопия, рентгенография,
сцинтиграфия, допплеровская ЭхоКГ,
биопсия почки и др.).
Для
постановки
диагноза
ССД
используют
критерии
Американской
ревматологической ассоциации.

37.

Диагностические критерии ССД
Американской ревматологической
ассоциации
А. «Большой» критерий.
Проксимальная склеродермия:
симметричное утолщение, уплотнение и
индурация кожи пальцев и
проксимально от пястно-фаланговых и
плюснефаланговых суставов. Изменения
могут затрагивать лицо, шею, туловище
(грудная клетка и живот).

38.

Б. «Малые» критерии
1. Склеродактилия: перечисленные выше
кожные изменения, ограниченные
пальцами.
2. Дигитальные рубчики – участки
западения кожи на кончиках пальцев
или потеря вещества подушек пальцев.
3. Двухсторонний базальный легочный
фиброз: двухсторонние сетчатые или
линейно-нодулярные тени, наиболее
выраженные в базальных участках
легких при стандартном
рентгенологическом исследовании;
могут быть проявления по типу
«сотового легкого».

39.

Правило: для диагноза необходимо
наличие большого критерия или 2
малых критериев.
Эти критерии пригодны для выявления
характерной и достаточно выраженной
ССД, но не охватывают все клинические
формы заболевания, в том числе
раннюю лимитированную, перекрестную
и висцеральную ССД.

40.

Прогноз при ССД неблагоприятный и во
многом зависит от клинической формы и
характера течения заболевания.
Пятилетняя выживаемость колеблется от 34
до 73% и в среднем составляет 68%. Риск
смерти при ССД в 4,7 раза выше, чем в
популяции.
Признаки неблагоприятного прогноза:
диффузная форма; возраст больных в
дебюте заб-я старше 45 лет; мужской пол;
фиброз легких, лег. гипертензия, аритмия,
поражение почек, возникшие в течение
первых 3-х лет от начала; анемия, высокая
СОЭ и протеинурия, зарегистрированные в
начальной стадии процесса.

41.

Пример диагноза:
Системная склеродермия, подострое
течение, ІІІ ст., ІІ ст. активности:
индурация и атрофия кожи,
рецидивирующий полиартрит,
склеродактилия, диффузный
пневмосклероз, кардиосклероз,
недостаточность митрального клапана,
эзофагит, хронический активный
гломерулонефрит.
Осложнения: ДН ІІ ст., ХСН ІІ Б ст., (ІІІ
ФК по NYHA), ХБП 4 ст.

42.

Принципы лечения ССД
Немедикаментозные мероприятия
Медикаментозная
терапия
включает
сосудистую,
противовоспалительную
и
антифиброзную терапию, а также лечение
висцеральных проявлений ССД:
:
кортикостероиды,
иммунодепрессанты,
Д-пеницилламин,
колхицин,
аминохинолиновые,
нестероидные
противовоспалительные
средства,
вазодилататоры
(антагонисты
кальция,
альфа-адреноблокаторы,
ингибиторы
АПФ),
дезагреганты,
антикоагулянты,
физиолечение:
бальнеотерапия,
ЛФК,
санаторно-курортное лечение.

43. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА

44.

Противопоказанные
виды и
условия труда: работа, связанная со
значительным физич. напряжением,
предписанным темпом, вынужденным
положением тела, в ночную смену;
умственный труд с выраж. нервнопсихическим напряжением; работа,
связанная с воздействием инсоляции,
охлаждения, вибрации, колебаний
температуры на рабочем месте,
запыленности и загазованности, токсических
химических агентов (мышьяк, кислоты,
щелочи и т.п.), облучения, аллергенов.

45.

Показания для направления в
БМСЭ
Течение заболевания с высокой
активностью, быстрым
прогрессированием и склонностью к
генерализации, умеренными и
выраженными нарушениями функций
организма (поражение почек,
центральной нервной и сердечнососудистой системы и др.),отсутствие
необходимого эффекта от лечения
современными лекарственными
средствами и методами.

46.

Необходимый минимум
обследования при направлении в
бюро МСЭ:
Клинич. анализ крови, биохимич. анализ
крови: фибриноген, общий белок и фракции,
креатинин, СРБ, сиаловые кислоты,
трансаминазы, креатинфосфокиназа; СКФ;
иммунологическое обследование:
иммунограмма, АНФ, АНЦА, АФЛ; маркеры
вируса гепатита В и С, ВИЧ,
цитомегаловируса и др. (по показаниям);
ЭКГ; ЭхоКГ; рентгенологическое
исследование; результаты гистологического
исследования биоптатов почки, кожи,

47.

В соответствии с Приказом Минтруда России №585н от
27.08.2019 г., Приложение 1, примечание к п.13,
Количественная оценка степени выраженности стойких
нарушений функций костно-мышечной системы и
соединительной ткани основывается преимущественно на
оценке степени выраженности нарушений функций органов и
систем организма, степени выраженности нарушений функции
суставов (наличие и степень контрактуры, деформаций
суставов), позвоночника (степень ограничения подвижности
позвоночника); с учетом рентгенологических изменений в
суставах и позвоночнике, рекомендованных валидированных
методов оценки клинико-лабораторных показателей активности
заболевания; характеристики течения и степени тяжести
заболевания. Необходимо учитывать также постоянную
потребность (объем и виды) в противовоспалительной и
иммуносупрессивной терапии (сочетание препаратов
нескольких фармакотерапевтических групп), на фоне которой
достигается и сохраняется состояние ремиссии заболевания.

48.

П.13.2.4.
Системный склероз, Склеродермия М34
Прогрессирующий системный склероз
М34.0
Синдром CREST
M34.1
Системный склероз, вызванный
лекарственными средствами и химическими
соединениями
М34.2
Другие формы системного склероза
М34.8
Системный склероз неуточненный
М34.9
Другие системные поражения соединительной
ткани
М35
Другие перекрестные синдромы
М35.1
Диффузный (эозинофильный) фасциит М35.4

49.

П.13.2.4.1
Очень ранняя стадия заболевания;
отсутствие активности;
незначительное
поражение кожи; синдром Рейно без
дигитальных трофических
нарушений;
отсутствие поражения внутренних
органов; отсутствие осложнений
заболевания и/или проводимой
терапии
10 – 30%

50.

П.13.2.4.2
Начальная стадия
заболевания; низкая
активность заболевания, с
повреждением органов и
систем организма,
приводящим к умеренным
нарушениям функций
организма; отсутствие
осложнений заболевания
и/или проводимой терапии
40-60 %

51.

п.13.2.4.3
Стадия развернутых
клинических проявлений
заболевания; умеренная
активность заболевания, с
повреждением органов
и систем организма,
наличие осложнений
заболевания и/или
проводимой терапии,
приводящие к выраженным
нарушениям функций
организма
70-80%

52.

п.13.2.4.4
Терминальная стадия
вне зависимости от
активности заболевания, с
повреждением органов
и систем организма,
наличие осложнений
заболевания и/или
проводимой терапии,
приводящие к значительно
выраженным нарушениям
функций организма
90-100%