Менингококковая инфекция

1. Менингококковая инфекция

Кафедра инфекционных болезней с курсом ИДПО
Менингококковая
инфекция
Мурзабаева Р.Т.
1

2. Поражение нервной системы при инфекционных заболеваниях

o Нейроинфекции (НИ) – группа инфекционных болезней,
в основе патогенеза и клиники которых лежит поражение
нервной системы (НС)
o Поражение НС определяет особую тяжесть течения
инфекционного заболевания, высокую летальность и
возможность отдаленных неблагоприятных последствий
o МИ - острая бактериальная инфекция, вызываемая
менингококками, характеризующаяся поражением
слизистой носоглотки, развитием септицемии, менингита
2

3. Санитарные правила «Санитарная охрана территории Российской Федерации. СП 3.4.2318-08», действуют с 01.05.2008 (Перечень ООИ,

прил.1)
Нозологическая форма
Код по МКБ-10
Холера
Чума
A00: A00.0, A00.1, A00.9
A20: A20.0, A20.1, A20.2,
A20.3, A20.7, A20.8, A20.9
Менингококковая болезнь
A39.0, A39.1, A39.2
Полиомиелит, вызванный диким полиовирусом
Малярия
Человеческий грипп, вызванный новым подтипом
Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС)
A80.1, A80.2
B50, B51, B52, B53.0
Лихорадка Западного Нила
A92.3
Болезнь, вызванная вирусом Эбола
A98.4
Болезнь, вызванная вирусом Марбург
A98.3
Лихорадка Ласса
Желтая лихорадка
Лихорадка Денге
Крымская геморрагическая лихорадка
Лихорадка Рифт-Вали (долины Рифт)
Оспа
A96.2
A95: A95.0, A95.1, A95.9
A90, A91
A98.0
A92.4
B03
U04
3

4. Особо опасные инфекции - это

инфекционные болезни
o способные к эпидемическому распространению с охватом
больших масс населения и/или
o вызывающие крайне тяжело протекающие заболевания с
высокой летальностью, либо инвалидизацией заболевших
o могут привести к возникновению чрезвычайных ситуаций в
области санитарно-эпидемиологического благополучия
населения
o требуют проведения мероприятий по санитарной
охране территории Российской Федерации
Международные медико-санитарные
правила 2005 г., действуют с 15.06.2007
4

5. Основные документы по менингококковой инфекции

o Приказ № 375 от 23.12.98 г. «О мерах по усилению
эпидемиологического надзора и профилактики
менингококковой инфекции и гнойных бактериальных
менингитов».
o СП 3.1.2.2512-09 и 2018 Профилактика менингококковой
инфекции. Постановление Гл. госуд. сан. врача РФ
18.05.2009 № 33
o КР Менингококковая инфекция у взрослых. МЗ РФ, 2014,
2016.
o КР Менингококковая инфекция у детей. МЗ РФ, 2014, 2016.
o Инфекционные болезни : национальное руководство / Под
ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова.-М.: ГЭОТАР-Медиа,2019
5

6. Менингококковая инфекция – ведущая бактериальная нейроинфекция А 39

o Возбудитель (N. meningitidis)–грамотрицательные кокки
o Располагаются внутри нейтрофилов попарно, в виде
кофейных зерен. Менингококки содержат эндотоксин, по
антигенной структуре имеют 12 серогрупп , чаще
заболевание вызывают серогруппы А, В, С, W-135, Х и Y.
o В настоящее время начинает преобладать генотип W135 и
прогнозируется подъем заболеваемости.
o Факторы патогенности менингококков: наличие капсулы,
пили, ЛПС (эндотоксин), IgA –протеаза
o Менингококки серогрупп А, В, С рассматриваются как
эпидемические, в период спорадической заболеваемости
чаще выявляется менингококк серогруппы В.
o Эпидемические подъемы заболеваемости наблюдаются
через каждые 10-12 лет, что связывается со сменой
возбудителя и снижением коллективного иммунитета.

7. Эпидемиология

o Менингококковая инфекция - типичный антропоноз.
Источником инфекции является больной, носитель (до 2000
раз больше больных).
o Путь передачи - воздушно-капельный. Входные ворота слизистая верхних дыхательных путей (носоглотки).
o Восприимчивость к менингококку всеобщая, но заболевают
преимущественно дети (70-80%), а также лица молодого
возраста, чаще в закрытых коллективах.
o Наиболее угрожаемый возраст по развитию гипертоксических (сверхострых) форм инфекции - дети первых 3-х лет,
особенно первого года жизни.
o Наибольшая восприимчивость у людей с ДТКК–до 5000 раз
o Менингококковой инфекции присуща сезонность с пиком в
зимне-весенний период (совпадает с эпидемией гриппа).
o Постинфекционный иммунитет напряженный
7

8. Динамика заболеваемости менингококковой инфекцией в РФ и РБ за 2008-2016 гг.

1,8
1,6
В 2018/2017г. заболеваемость
МИ в РБ повысилась 23/4 /0,57
на 100 тыс., в РФ 1027/0,7 и 859
/0,59 на 100 тыс.нас-я
1,67
1,45
1,4
1,16
1,2
1,16
0,99
1
0,9
0,89
0,8
РБ
0,69
0,69
РФ
0,67
0,6
0,44
0,4
0,37
0,44
0,51
0,34
0,39
0,22
0,2
0,22
0
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
8

9. Динамика заболеваемости менингококковой инфекцией в РФ и РБ за 2008-2017гг.(абс.числ.)

1800
1600
1645
1414
1400
1284
1200
1000
991
977
859
800
742
РФ
РБ
600
400
200
0
16
2011
18
2012
14
2013
9
2014
18
2015
9
2016
4
2017
9

10. Уровень заболеваемости в отдельных регионах мира

• В большинстве европейских стран, расположенных в
умеренных широтах, показатели заболеваемости
колеблются от 0,01–0,02 до 3–5 на 100 тыс. населения.
• В то же время в странах Африки (Бенин, Буркина-Фасо,
Северный Камерун, Чад, Эфиопия, Гамбия, Гана, Мали,
Нигер, Северная Нигерия, Сенегал и Судан), входящих,
по определению Л. Лапейсонни, в зону «менингитного
пояса», которая тянется на 4200 км к югу от Сахары и к
северу от экватора (имеет ширину 600 км), эндемический
уровень заболеваемости колеблется в пределах 20–25
случаев на 100 тыс. населения,
• в периоды эпидемических подъёмов может достигать
200–800 случаев на 100 тыс. населения.
10

11. Соотношение взрослых и детей при МИ в 2008-2016 гг. в РБ

МИ болело 104 ребенка (63,8%) и 59
взрослых (36,2%)
40
19
35
21
30
25
20
15
11
11
11
4
10
5
0
4
дети
14
17
взрослые
6
7
5
7
7
10
3
4
2
11

12. Классификация менингококковой инфекции / по В. И. Покровскому (1976 г.)/ структура заболеваемости %

• Первично-локализованные формы:
1.Менингоккоковое носительство (40-43%, во время
эпидемий - до 70-100%)
2.Назофарингит (3-5%)
• Генерализованные формы:
1.Менингококцемия (36-43%).
2.Менингит, менингоэнцефалит (10-25%)
3.Смешанная форма (менингококцемия+ менингит,
менингоэнцефалит) (47-55%)
4.Редкие формы (пневмония, артрит, эндокардит,
иридоциклит)
12

13. Удельный вес генерализованных форм МИ в РБ за 2008-2016 гг.

ГФМИ составили 154
из 163 случаев,
колебания от 89,3 до
100%, в среднем 94,5%
40
36
35
30
28
25
20
18
Все формы
ГФМИ
18
16
15
14
15
9
10
9
5
0
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
13

14. Патогенез

• Входными воротами инфекции служат слизистые оболочки
носоглотки. Факторы патогенности менингококков: наличие
капсулы, пили, ЛПС (эндотоксин), IgA –протеаза
• Основной путь распространения возбудителя - гематогенный.
• В ответ на бактериемию выброс нейтрофилов в кровь, ↑
фагоцитоз, система комплемента, ↑ бактерицидная активность
крови. При тяжелой форме МИ защитные силы недостаточны,
развивается массивная бактериемия и токсинемия
(ЛПС)→ДВС, →выброс цитокинов→развитие СВР с
возникновением гемодинамических нарушений до ТИШ, ДВС
и глубоких метаболических расстройств→ ПОН.
• При преодолении менингококками ГЭБ развивается картина
воспаления мягких мозговых оболочек, эндотоксинемия,
• Гиперпродукция ликвора, нарастающий интерстициальный
отек приводят к росту внутричерепного давления, развитию
ОНГМ, при тяжелой форме МИ развитию дислокации ГМ с
летальным исходом при сдавлении жизненно важных центров
14

15.

МЕНИНГИТ
ЭНЦЕФАЛИТ
МИЕЛИТ
o Общемозговые симптомы: головная боль, рвота фонтаном,
возбуждение, судороги, галлюцинации, нарушение сознания
o Собственно оболочечные симптомы:
Общая гиперестезия (кожная, гиперакузия, фотофобия)
Менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц,
симптомы Кернига, Брудзинского, с-м Лессажа
o Реактивные болевые феномены: с-м Данцига, Менделя и др.
o Синдромы очаговых поражений (энцефалит, поражение
черепных нервов), оцениваются совместно с неврологом
o Изменения в ликворе: N- лимфоциты< 5/ мкл, белок < 0,0045
г/л, сахар не <2,2 г/л. Ликворное давление не> 200 мм.вод.ст

16. Менингококконосительство

• Характеризуется пребыванием менингококка на
слизистой носоглотки без субъективных и клинических
проявлений.
• Носителями менингококка чаще являются взрослые,
дети первых лет жизни - очень редко.
• В среднем носительство длится 15-20 дней, но при
хронических заболеваниях носоглотки - недели и
месяцы.
• Частота его в коллективах колеблется до 40-43% и
зависит от возраста, характера коллективов, сезона,
эпидемиологической ситуации.
• Носительство во время эпидемий может достигать 70100%. Обычно на 1 больного приходится 2-3 тыс.
носителей.
16

17. Менингоккоковый назофарингит (3-5%)

• Начинается обычно с подъема температуры, умеренно
выраженной интоксикации. Больные жалуются на боль и
першение в горле, иногда головокружение, рвоту.
• При осмотре - бледность лица, инъекция склер, гиперемия
и зернистость задней стенки глотки, мягкого неба. Носовое
дыхание затруднено, гнусавый голос.
• В крови - умеренный лейкоцитоз при нормальной или
слегка повышенной СОЭ.
• Лихорадка обычно держится 2-4 дня, иногда отсутствует.
Заболевание может закончиться полным выздоровлением
через 5-7 дней, но может быть продромой генерализованной формы.
• При дифференциальной диагностике с ОРВИ следует
обратить внимание на отсутствии кашля, чихания.
• При постановке диагноза следует учитывать эпиданамнез.
17

18. Менингококковый менингит – 40+30 /45,5%

o Менингит начинается, как правило, остро, с резкого озноба и
повышения температуры тела до 38-40°С. Клинические
симптомы формируются в течение 1-3 дней.
o Кардинальный симптом - нарастающая головная боль,
распирающая, чуть позже - рвота «фонтаном». Фотофобия,
гиперакузия, гиперестезия. Менингеальные знаки в первые 12
– 24 часа. Через сутки наблюдается «менингеальная поза».
o На 2-3-й день редко (в 8,6%) - симптомы поражения черепных
нервов (III,IV,VI, VIII) - парезы глазодвигательных, лицевого и
слухового нервов.
o Признаки энцефалита лишь у 1,5%, нерезкие, чаще в виде
корковых расстройств (амнезия, галлюцинации)
o У 9 (12,5%) больных развилось тяжелое осложнение-ОНГМ
(спутанное сознание, психомоторное возбуждение, судороги)
o При сочетании с коккемией (у молодых людей в 30-45%, у
детей в 70-90%) доминируют проявления коккемии: нарастает
интоксикация, к концу 1 дня геморрагическая сыпь, затем ММ. 18

19.

Характерная менингеальная поза у больного
менингококковым менингитом
19

20. Особенности менингеального синдрома у детей

o Проявления головной боли – беспокойство, плач,
монотонный крик, в тяжелых случаях стон, тремор рук,
подбородка, срыгивания, запрокидывание головы кзади
o Симптом Кернига и ригидность затылочных мышц могут
быть не выражены
o Выпячивание родничка, ослабление или отсутствие его
пульсации, «арбузный» звук при поколачивании по
черепу
o Симптом «подвешивания» Лессажа
o Нередко начальные проявления менингеального
синдрома - судорожный синдром и диарея
o У детей часты смешанные формы коккемии и менингита
(у 70-90%)
20

21. Менингококковый менингоэнцефалит

o характеризуется тяжелым течением, выраженными
энцефалитическими проявлениями в сочетании с резким
менингеальным и общеинтоксикационным синдромами.
o Определяется очаговая церебральная симптоматика, чаще
в виде пирамидной недостаточности: парез мимической
мускулатуры по центральному типу, снижение
сухожильных и периостальных рефлексов, резкие
патологические симптомы, спастические геми- и
парапарезы, реже - параличи с гипер- или гипостезией,
координационные нарушения.
o В крови - высокий лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево,
повышение СОЭ.
o Ликвор под повышенным давлением, мутный, выраженный
нейтрофильный цитоз, повышенное содержание белка.
21

22. Клиника менингококцемии – 84/ 54,5%

o Менингококковый сепсис чаще у детей (в 50-60%)
начинается остро, с озноба, лихорадки до 400С и >.
o Выраженные симптомы интоксикации: головная боль,
головокружение, ломота в мышцах, общая слабость.
o Через 6-24 ч от начала болезни появляется звездчатая
геморрагическая сыпь, сначала на ягодицах, нижних
конечностях, затем на туловище, на слизистых.
o При тяжелой и фульминантной МКК на фоне быстро
нарастающих симптомов интоксикации развивается ИТШ:
бледность, цианоз, похолодание кистей и стоп, спустя 6ч.
сливная геморрагическая сыпь на лице, туловище
o Падение А/Д ниже 80/20 мм.рт.ст., тахикардия, мягкий
частый пульс, одышка, отсутствие мочи в течение 6 часов,
возбуждение или нарушение сознания

23. Характер сыпи при менингококцемии

o При легких формах менингококцемии на фоне розеолезной или
папулезной сыпи наблюдается мелкая необильная геморрагическая сыпь, отдельные элементы которой имеют звездчатую форму. Сыпь бесследно исчезает через 1-2 дня.
o При среднетяжелых формах сыпь преимущественно
геморрагическая, элементы более крупные , местами поверхностный некроз в центре. Сыпь сохраняется длительно, до нед.
o При тяжелых и сверхострых формах происходит быстрое
нарастание крупной геморрагической сыпи со сливными
элементами, достигающими 5-15 см в диаметре.
o Глубокие некрозы, захватывающие кожу и подлежащие ткани,
сохраняются более 7-14 дней. При распаде некротизированных
элементов сыпи образуются глубокие язвы с последующим
рубцеванием. Поражение кончиков пальцев, носа иногда ведет к
их отторжению.
o Помимо сыпи на коже могут развиваться носовые, кишечные,
маточные кровотечения, кровоизлияния на склерах.
23

24.

25.

25

26.

26

27.

27

28. Смешанные формы менингококковой инфекции

o Является наиболее частой формой МИ (47-55%).
o Клиническая картина складывается из сочетания
симптомов обеих форм инфекции, выраженных в
различной степени. В одних случаях преобладают
явления менингококкового сепсиса, в других - симптомы
менингита.
o В 70% случаев на 3-4 день заболевания на коже и
слизистых появляются герпетические высыпания
o Поражения суставов встречаются в 3-6% случаев.
Артриты, как правило, развиваются в конце первой
недели болезни (на 5-7 сутки). Чаще развивается отек,
гиперемия мелких суставов пальцев рук, могут
поражаться голеностопные и локтевые суставы. Исход
благоприятный.
28

29. При подозрении на менингококковую инфекцию обратить внимание!

Менингококцемия:
o Подъем температуры до высоких цифр,
появление симптомов интоксикации,
геморрагическая сыпь, не исчезающая при
надавливании
Менингит:
o Острое начало заболевания, гипертермия,
вялость или возбуждение, судороги, повторная
рвота, головная боль, менингеальные симптомы

30. Признаки развития гипертоксической формы инфекции

o Уровень артериального давления ниже 80/40
мм.рт.ст.; Частота и качество пульса (частый, мягкий)
o Частота дыхания (одышка, крепитирующие хрипы в
нижних отделах)
o Состояние кожных покровов (нарастание бледности,
цианоза, похолодание кистей и стоп, увеличение
геморрагической сыпи, особенно на лице и
туловище, появление сливных элементов
o Уменьшение диуреза – отсутствие мочи в последние
6 часов (преренальная ОПН)
o Возбуждение или затемнение и утрата сознания

31. Осложнения менингококковой инфекции

o Острый отек и набухание головного мозга возникают чаще в
конце первых - начале вторых суток болезни.
o На фоне бурного течения менингита развивается психомоторное возбуждение, нарушение сознания вплоть до его потери.
o Появляются общие клонико-тонические судороги. Отмечаются
угасание корнеальных рефлексов, сужение зрачков и вялая
реакция их на свет, м.б. очаговые симптомы.
o Брадикардия быстро сменяется тахикардией. Артериальное
давление вначале лабильное, с наклонностью к снижению.
o Нарастает одышка до 50-60 дыханий в 1 мин, дыхание
становится шумным, поверхностным, затем - аритмичным.
o Отмечаются непроизвольные дефекация и мочеиспускание.
o Смерть наступает при остановке дыхания в результате
паралича дыхательного центра, сердечная деятельность может
продолжаться еще 5-10 мин.
31

32.

Кафедра инфекционных болезней с курсом ИДПО БГМУ

33. Инфекционно-токсический шок 1-4 ст.

o Возникает на фоне бурного течения менингококцемии.
o У больных с высокой лихорадкой и выраженным геморрагич.
синдромом критически снижается t до субнормальных цифр.
o В первые часы больные в сознании. Характерны гиперестезия,
общее возбуждение, затем прострация и судороги.
o Кожа бледная, нарастает цианоз, холодный липкий пот.
o Пульс частый, едва уловимый. А/Д стремительно падает.
Нарастает одышка, влажные хрипы в легких.
o Прекращается мочеотделение (преренальная ОПН).
o Без интенсивного лечения смерть может наступить через 6-60 ч
с момента появления первых признаков шока.
o ДВС в фазе глубокой гипокоагуляции (носовые, желудочные,
маточные кровотечения, "кровавые слезы" и другие).
o Причина смерти у обследуемых больных - синдром
Уотерхауса–Фридериксена и кровоизлияния в гипофиз,
надпочечники при молниеносной и тяжелой форме МИ (24),
33
ОНГМ с дислокацией (10) при смешанной форме МИ

34. Летальность при менингококковой инфекции в РБ за 2008-2016 гг.

35
За 2008-2016 гг.
умерло 34 из 154
больных с ГФМИ ,
что составило 22,1%
33,3
31,3
30
25
20
20
22,2
22
21
16,7
15
летальность
14,3
13,3
10
5
0
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
34

35. Число летальных случаев среди детей при менингококковой инфекции в РБ за 2008-2016 гг.

7
7
От ГФМИ умерло 34
больных, из них 28 –
дети (82,3%)
6
6
5 5
5
5 5
5
4
4
Всего
3
Дети
3
2 2
2
2 2
2
2 2
2014
2015
2016
2
1
1
0
2008
2009
2010
2011
2012
2013
35

36. Диагностика менингококковой инфекции (жалобы, анамнез)

• стойкая фебрильная лихорадка;
• головная боль, головокружение, светобоязнь, гиперестезия
(симптом «материнских» рук),
• рвота (обильное срыгивание у детей до 1 года),
• учащенное дыхание и сердцебиение,
• отказ от еды
• монотонный/пронзительный крик (для детей до года),
• изменение окраски и температуры кожных покровов,
• сыпь (характер, локализация, динамика),
• снижение диуреза (в последние 6 часов)
36

37. Диагностика менингококковой инфекции (объективный осмотр)

• геморрагическая сыпь, не исчезающая при надавливании,
• гипер-/гипотермия,
• изменение цвета кожных покровов (мраморность,
акроцианоз, диффузный цианоз),
• похолодание конечностей,
• нарушение сознания, менингеальные знаки, гиперестезии
• тахипноэ/диспноэ, тахикардия,
• снижение АД, снижение диуреза,
• повышение шокового индекса Алговера
37

38. Лабораторная диагностика менингококковой инфекции

o Лабораторная диагностика включает методы:
бактериоскопический, бактериологический,
серологический; экспресс-диагностику- латексагглютинация (РЛА) и ПЦР.
o Бактериологическому исследованию подвергаются
носоглоточная слизь, кровь, спинномозговая жидкость.
o Первый забор материала желательно проводить до
начала антибактериальной терапии.
o При летальном исходе исследуется трупный материал.
o Материал для бактериологических исследований
доставляют в баклабораторию немедленно после отбора в
специальных контейнерах при температуре 37°С.
38

39. Противопоказания для люмбальной пункции

o септический шок, нестабильная гемодинамика, ОДН
o нарушение сознания ( по ШКГ менее 9 баллов), или
флюктуирующее сознание
o относительная брадикардия и гипертензия,
o очаговая неврологическая симптоматика, судороги
o нарастающая геморрагическая сыпь,
o тромбоцитопения (менее 100 х109/л)
39

40.

Признак (шкала Глазго, 1974г.) для оценки комы
Балл
Открывание глаз
отсутствует
1
как реакция на боль
2
как реакция на голос
3
спонтанное
4
Двигательная реакция (наилучший ответ в непораженных конечностях)
отсутствие движений
патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение
1
2
патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение
3
отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение
4
целесообразное движение в ответ на болевое раздражение
(отталкивание)
выполнение движений по команде
Вербальная реакция
отсутствует
нечленораздельные звуки
бессвязные слова, ответ по смыслу не соответствует вопросу
5
спутанная речь
норма
4
5
6
1
2
3
40

41. Интерпретация результатов шкалы Глазго

• 15 баллов — сознание ясное.
• 14-13 баллов — умеренное оглушение.
• 12—11 баллов — глубокое оглушение.
• 10—8 баллов — сопор.
• 7-6 баллов — умеренная кома.
• 5-4 баллов — глубокая кома.
• 3 балла — запредельная кома, смерть мозга
41

42. Показания для СМП у детей

o Учитывая отсутствие специфических менингеальных
проявлений у детей раннего возраста, ЦСП показана
всем пациентам первого года жизни с ГМИ.
o Оцениваются качественные характеристики ЦСЖ (цвет,
прозрачность), исследуется плеоцитоз с определением
клеточного состава, биохимические показатели уровней
белка, глюкозы, натрия, хлоридов).
o Всем больным с подозрением на смешанную форму
ГМИ или ММ рекомендовано бактериологическое
исследование (посев) цереброспинальной жидкости.
42

43. Лабораторная диагностика менингитов

o Бактериоскопия с окрашиванием по Граму ликвора, носоглоточной слизи-выявление грам-отрицательных диплококков
внутри-и внеклеточно,
o Определение в РЛА в ликворе АГ возбудителей БМ
(N.meningitidis, H.influenzae, S.pneumoniae)- до 85%, ч/з 2-3ч.
o ПЦР ДНК МК в ликворе и крови – информативность до 99%,
поэтому в клин. практику внедряются некультуральные методы
диагностики БМ (РЛА и ПЦР) (с 2012 г.).
o Баканализы крови, носоглоточной слизи, ликвора (информативность 45-60%), позволяет определить антибиотикограмму и
провести серотипирование.
o Исследование парных сывороток на 8-й и 14-16-й дни болезни
РНГА с менингококковыми эритроц. диагностикумами А, В, С
- в 25% диагностический титр АТ в разведении 1:40-1:80, АТ
сохраняются до 3-х лет.
o Для уточнения бактериальной этиологии менингита анализ на
СРБ, прокальцитонина (БОФВ) в сыворотке крови
(иммунохроматография)

44. Исследование ликвора

o СМЖ отбирают при пункции в объеме 2,0-5,0 мл до
начала антибиотикотерапии и исследуют:
o 1,0 мл направляют в клин.лабораторию для проведения
общего ликворологического и цитологического
исследования;
o 0,2 мл направляют для постановки ПЦР,
o 1,0 мл направляют для бактериоскопии и
серологических исследований (РПЛА и РНГА);
o 0,5 мл засевают в чашку с "шоколадным" агаром и 0,5
мл ликвора засевают в среду обогащения (в 5,0 мл 0,1%
полужидкого питательного агара) непосредственно у
постели больного. Далее чашки хранят в условиях
термостата при 37°С до доставки в лабораторию.
44

45. Синдром воспалительных изменений в ликворе

o Цвет и прозрачность: гнойные менингиты – ликвор
мутный, желто-зеленого цвета, серозные – бесцветный,
прозрачный
o Микроскопия носоглоточной слизи, ликвора, крови–
вне- или внутриклеточные Грам (+) и (-) диплококки,
o Плеоцитоз: гнойные менингиты –доминируют
нейтрофилы (от 1 до 10-20 тыс.), серозные –
лимфоциты (100-1000 кл. в 1 мкл.
o Увеличение белка: при гнойных – 5-10 г/л, при
серозных – 0,66-1,1 г/л (норма -0,15-0,45 г/л).
o Сахар: снижение< 2,1 ммоль/л при гнойном и
туберкулезном менингитах.
45

46. Исследование крови при ГФМИ

o Кровь отбирают из вены при поступлении больного в
стационар до начала антибиотикотерапии:
o для бакпосева на гемокультуру отбирают - 5,0-10,0 мл
крови у взрослых; 2,0-5,0 мл - у детей и 1,0-2,0 мл - у
новорожденных;
o 3,0-5,0 мл крови используют для серол-х исследований
в РНГА методом парных сывороток (забор при поступлении и на 10-12 д/б (диагност-й титр 1:40, у детей 1 г. –
1:20).
o Исследование крови в ПЦР.
o Несколько капель крови наносят на предметное стекло
для приготовления препарата "толстой капли" крови.
46

47. Исследование назофарингеальной слизи

o С задней стенки носоглотки берут натощак или через
3-4 часа после еды стерильным ватным тампоном,
надавливая шпателем на корень языка.
o Тампон вводят ватным концом кверху за мягкое небо в
носоглотку и проводят 2-3 раза по её задней стенке.
Тампон не должен касаться окружающих тканей (зубы,
слизистая щек, язык, небный язычок).
o Содержащуюся на тампоне слизь засевают на чашки
(сывороточный агар и сывороточный агар с
линкомицином) или помещают в транспортную среду
для немедленной доставки в лабораторию.
47

48. Критерии лабораторного подтверждения диагноза МИ

o Достоверным диагнозом МИ считается при типичных клинических проявлениях локализованной или ГФМИ и
выделении культуры менингококка при бакпосеве из крови,
ликвора, синовиальной жидкости, или обнаружении ДНК
(ПЦР) или АГ менингококка (РАЛ) в крови или в ЦСЖ.
o При отрицательных результатах этиологического
обследования, диагноз МКК или смешанной формы
ГМИ м.б. установлен клинически при наличии
характерных клинико-лабораторных проявлений (острое
начало, проявления СВР, геморрагическая сыпь,
воспалительные изменения в гемограммах, повышение
уровня СРБ и ПКТ> 2 нг/мл).
o Достоверный диагноз ММ м.б. установлен только по СМП:
при выявлении плеоцитоза в сочетании с выделением
культуры и/или ДНК или АГ менингококка в ЦСЖ или крови.
48

49. Общеклинические анализы

• Всем больным с подозрением на МИ рекомендуется
провести общий анализ крови с лейкоформулой,
общий анализ мочи;
• биохимических показателей крови: мочевина,
креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛаТ),
аспартатаминотрансфераза (АСаТ), исследование
электролитов крови (калий, натрий), билирубина,
общий белок, показателей КЩС, уровня лактата,
коагулограммы.
• выявление в крови повышения С-реактивного белка>2
стандартных отклонений от нормы и прокальцитонина
>2 нг/мл указывает на наличие системной
воспалительной реакции, характерной для ГМИ.
49

50. Дифференциальная диагностика

Тяжелые формы гриппа:
o Для обоих заболеваний характерно острое начало с
высокой, лихорадкой, выраженной интоксикацией,
наличием в ряде случаев геморрагической сыпи.
o Но при гриппе, в отличие от менингококковой
инфекции, сыпь имеет точечный характер - петехий,
локализуется преимущественно в области лица, шеи
и плечевого пояса.
o В крови — лейкопения, лимфоцитоз, нормальная
СОЭ,
o Свертывающая система крови обычно не нарушена.
50

51. Менингиты- группа заболеваний, характери-зующихся общеинфекционным синдромом, поражением мозговых оболочек и воспалитель-ными

Менингитыгруппа
заболеваний,
характеризующихся
общеинфекционным
синдромом,
поражением мозговых оболочек и воспалительными изменениями в спинномозговой жидкости
Бактериальные менингиты
Гнойные
Серозные
Первичные
Вторичные
Вторичные
Менингококковый
Стафилококковый
Туберкулезный
Пневмококковый
Стрептококковый
(пневмококковый)
Сифилитический
Инфлюэнца-м-гит
Колибациллярный
Листериозный
Вирусные менингиты
первичные
вторичные
Энтеровирусный (ЕСНО и
Коксаки
Гриппозный
Герпетический
Парагриппозный
Менингеальная форма КЭ
Респираторно-синцитиальный
51

52. Характеристика пневмококковой инфекции

o По данным ВОЗ пневмококковый менингит дает высокий
уровень летальности (до 25%) и инвалидности (до 60%),
ежегодно умирает >1,5 млн. чел.
o В РФ ПМ занимает 2–3 место (20-30%), летальность
высокая у новорожденных (85%) и у пожилых (40-50%).
o Может возникать как первично (чаще), так и вторично
(пневмония, отит, мастоидит, синусит, эндокардит, ЧМТ с
ликвореей (35%).
o Заболевают дети грудного возраста (15%) и пациенты
старше 50 лет (75%)
o Факторы риска ПМ: частые ОРВИ, перенесенная ЧМТ с
ликвореей, хроническая патология легких и ЛОР-органов.
o Антибиотикорезистентность- глобальная проблема,
затрудняющая борьбу с ПИ, что обусловлено способностью
пневмококков приобретать чужеродные гены от других
микроорганизмов.

53. Клиника пневмококковой инфекции

o Для ПМ характерно острое начало, высокая лихорадка до 2-х
недель, интенсивные головные боли, у 60-70% на 1,2-й дни
болезни очаговые поражения НС- судороги и нарушение
сознания, поражения черепных нервов, моно-, гемипарезы,
птоз, двоение, косоглазие.
o Тяжесть течения ПМ обусловливается не интоксикацией, а
вовлечением в процесс вещества мозга.
o Даже при рано начатой АБТ на фоне быстрой консолидации
гноя и низкой биодоступности возбудителя пневмококки
активно размножаются и вызывают тяжелый менингоэнцефалит. Осложнения в виде задержки умственного развития,
эпилепсии и глухоты встречается достоверно чаще, чем после
БМ иной этиологии.
o Ликвор очень мутный, зеленоватого цвета, плеоцитоз (5001500) и много белка (1-10г/л), снижение сахара.
o Б/скопия –грам+, внеклеточно, диплококки, РЛА +85%,ПЦР +у
98-99%, бакпосев +рез-т у 30-45%.

54. Группы риска по развитию тяжелой ПИ

o с иммунодефицитными состояниями, в т.ч. ВИЧ, онкозаболеваниями, на иммуносупрессивной терапии;
o с анатомической/функциональной аспленией;
o недоношенные дети;
o лица, находящиеся в
организованных учреждениях
(детдома, интернаты, армейские коллективы);
o с установленным кохлеарным имплантом;
o пациенты с подтеканием спинномозговой жидкости;
o с бронхиальной астмой, хроническими заболеваниями
легких, сердечно-сосудистой системы, печени, почек и
сахарным диабетом;
o больные с острым средним отитом, менингитом,
пневмонией;
o длительно и часто болеющие дети;
o Пациенты с туберкулезом
54

55. Вакцины против пневмококковой инфекции

o Недостаток полисахаридных вакцин: низкая эффективность
у детей до 2-х лет, поскольку В зависимые АГ трудно распознаваемы незрелой иммунной системой новорожденных и
грудных детей.
o В результате конъюгации полисахаридов с белком-носителем формируется качественно другой по сравнению с ППВ
иммунный ответ– он становится Т- зависимым, формируется
иммунная память, увеличивается длительность защиты
o Пневмококковые конъюгированные вакцины для
профилактики ПИ у детей первых 5 лет жизни (ПКВ10 и
ПКВ13) и лиц в возрасте 50 лет и старше (только ПКВ13). С 26 мес. жизни 2-кратно с интервалом 2 мес. и ревакцинацией в
15 мес., вводится в мышцу.
o Пневмококовая полисахаридные вакцины (ППВ23)- для
вакцинации от ПИ лиц старше 2 лет и лица моложе 65 лет,
однократно. После ПКВ13 через 8 нед. может быть введена
ППВ 23, 2-я доза ППВ 23- через 5 лет. В мышцу и под кожу.
55

56. Характеристика гемофильной инфекции (Haemophilus influenzae тип b) (5 случаев)

o По данным ВОЗ ежегодно в мире до 3 млн. случаев ХИБинфекции, из них 380 тыс. летальных. В РФ ХИБ-менингиты-2
место среди БМ (10-30%).
o У 90% людей палочка Пфейффера обитает на слизистой ВДП,
капсульные штаммы - у 3-5% обследованных.
o ГМ болеют преимущественно дети до 5 лет (85-90%), часто
дети до 1 г., к 3 мес. исчезают материнские АТ; и пациенты с
ХОБЛ старше 50 лет. Может быть в виде сепсиса, эпиглоттита.
o ГМ начинается подостро с кашля, насморка, ↑t до 38-39°, ч/з
2-4 дня ухудшение: t до 41°С, головные боли, рвота, менингеальные знаки, нарушение сознания, на 2-3 дни - очаговые
симптомы, нередко затяжное течение.
o У 20-40% детей после ГМ неврологические последствия
Длительная санация ликвора. Летальность–5%.
o Ликвор мутный, цитоз (1000-2000), нейтрофильный, белок
(1,5-3 г/л), огромное количество бактерий в ликворе.
Антибиотик выбора- цефтриаксон, ципрофлоксацин до 3-х нед

57.

Снижение заболеваемости Hib
после начала вакцинации (вакцина «Акт-ХИБ»)
(в процентах от довакцинального уровня)
• Эффективность по отношению к Hib
менингитам до 99%, другим
инвазивным формам – до 94,9%
• Снижение носительства у привитых
и в ближайшем окружении
• Снижение заболеваемости гнойными менингитами неуточненной
этиологии и пневмониями в
популяции детей до 5 лет (до 20%)
• С 2011г. в Нац. календарь прививок
РФ включена вакцинация против
Hib ослабленных детей - АктХИБ (Франция), Хиберикс
(Бельгия)
Вакцинация-3; 4,5; 6 мес. и RV-в 18
мес., в/м.

58. Вторичные гнойные менингиты

o Вторичный гнойный менингит развивается как
осложнение гнойно-воспалительного процесса (чаще
отит, синусит, пульпит, остеомиелит, эндокардит, сепсис),
ЧМТ с ликвореей).
o Начало острейшее, быстрое развитие клиники, головные
боли, t до 40°С, упорная рвота. Резко выражены
менингеальные знаки, застойные диски зрительных
нервов, рано очаговые! симптомы, нарушение сознания
(субарахноидальные гнойные очаги)
o Важен подробный анамнез болезни, комплексное
обследование (КТ, МРТ), осмотр ЛОР- врача,
офтальмолога, стоматолога
o При вторичных менингитах необходима хирургическая
санация гнойного очага, ранняя госпитализация в
специализированный стационар
58

59. Вторичные гнойные менингиты (клинический пример)

o Пациент, 18 лет, поступил в ИКБ № 4 с
подозрением на МИ, менингоэнцефалит на 2-й
д/б без сознания, выраженным менингеальным
синдромом, левосторонним гемипарезом,
o Клинический диагноз после комплексного
обследования и МРТ: субдуральный
отогенный абсцесс в передних отделах
правого полушария, хронический средний
отит (эпитимпанит).
o Оперирован в РКБ, исход благоприятный.
59

60. Туберкулезный менингит (7-9% от всех форм) 5 случаев в ИКБ № 4 в 2018г.

o В РФ в 2016г. 72,6 тыс.случаев туберкулеза /49,7; в РБ 61 на 100 тыс. нас-я. Летальность от ТМ -15-32,3%
o Туберкулезный менингит (30%),менингоэнцефалит
(70%):
o В период продромы (1-8 нед.)- постепенное развитие,
сначала головная боль, головокружение, тошнота, иногда
рвота, субфебрилитет, общая слабость.
o В периоде раздражения: лихорадка до 39°, нарастает
головная боль, рвота, апатия, сонливость, угнетение
сознания, развивается базальный менингит с поражением III, VI,VII, далее VIII, IX, X, XII пар черепных нервов.
o В терминальный период (на 15-25 дни) преобладают
признаки энцефалита: отсутствие сознания, дых-е ЧейнСтокса, центральные парезы, параличи, лихорадка (40°).

61. Диагностика туберкулезного менингоэнцефалита

o Данные анамнеза (контакт с больным TBC, туберкулиновые
пробы, сроки вакцинации)
o Отягощенный преморбидный фон у 2 - В20, стадия 4В.
o Клиника болезни: постепенное ухудшение состояния, менин
геальный синдром
o Рентгенография ОГК (милиарный ТВС легких), осмотр глазного дна, КТ, МРТ, диагноз в первые 10 дней II периода!
o Изменения в ликворе – прозрачный, цитоз лимфоцитарный, 100-800 кл/мкл, высокий уровень белка (9,3 г/л),
снижение сахара (в 2 раза). Образование фибринозной
пленки через 24 часа (в 2 случаях)
o Анализ ликвора на МБК методом бактериоскопии и в ПЦР.
o Пациенты переведены для лечения в РПТД.
61

62. Динамика заболеваемости ЭВИ в РФ и РБ за 2010-2016 гг.

С-м менингита при ЭВИ обусловливается гиперсекрецией
ликвора в ответ на внедрение вируса , ↑проницаемости ГЭБ,
отеком мозговых оболочек, общей интоксикацией
62

63. Энтеровирусные инфекции, менингиты

o 80% больных составили дети, также молодые люди.
Преобладали среднетяжелые формы ЭИ (75%).
o Короткая фебрильная лихорадка (38-39,5⁰С) в течение 2-3
дней, в 20% случаев отмечалась вторая волна лихорадки.
o Среди клинических вариантов ЭВИ доминирует герпангина
(57,6%), экзантема (15,2%), смешанные формы (15,2%).
o При ЭМ менингеальный синдром слабо выражен и нестойкий, на 4-5-й дни уже нет. Нередко пропускается.
o Ликвор: лимфоцитоз, м.б. смешанный цитоз, 100-600 кл., ↑
белка до 1 г/л, сахар в норме, санация к 14-16 дню болезни.
o Для ранней диагностики ЭМ ПЦР носоглоточной слизи,
СМЖ, фекалий. ИФА парных сывороток крови и для генот-я.
o В РБ генотипированы ЕСНО 18, 25, 30 и Коксаки В2, А4,
А10.

64.

Рис. Типичная сыпь у больных ЭВИ

65. Клиника энтеровирусных менингитов

Энтеровирусные менингиты, вызванные серотипом ЕСНО,
протекают тяжелее, в клинической картине ведущим является
гипертензионный синдром, сроки санации ликвора - 12-14 дн.
другие проявления инфекции -герпангина, миалгии, полиморфная сыпь
65

66. Дифференц. диагностика менингитов

o Опухоли головного мозга – неуклонное нарастание
головных болей, рвота, менингеальные знаки, застой на
глазном дне, развитие локальной мозговой симптоматики,
белково-клеточная диссоциация в ликворе
o Субарахноидальное кровоизлияние – внезапная головная
боль («удар в голову»), температура повышается на 2-3 дни.
На 3-4 дни картина асептического менингита, лихорадка,
нарастают менингеальные симптомы.
o Ликвор окрашен кровью, ксантохромия после центрифугирования, при микроскопии эритроциты, лейкоциты 100-300,↑↑
белка. В сомнительных случаях – КТ, МРТ.
o Менингизм – при лихорадочных заболеваниях (грипп,
малярия, пневмония, сальмонеллез, рожа), при комах,
отравлениях. Экстренная госпитализация в стационар.
Окончательный диагноз после исследования ликвора (под
давлением, незначительно повышен белок, цитоза нет).
66

67. Помощь при ГФМИ на догоспитальном этапе

o При подозрении на НИ, менингит обязательна экстренная
госпитализация в стационар!
o Транспортировка с приподнятой на 30°головой без поворота в
сторону.
o Санация ВДП и подача кислорода
o При гипертермии – парацетамол; димедрол 1%, при
возбуждении–пипольфен 2,5% 0,2 мл/год
o Для профилактики ОНГМ и ИТШ - дексазон 0,5 мг/кг,
преднизолон 1-2 мг/кг массы тела
o Купирование судорог – седуксен (до 3-х мес.- 0,3мл, 3-6 мес.0,5мл, 7мес.-2г- 0,5-1 мл; более 2 л-1,5-2 мл
o Антибактериальная терапия (цефотаксим 50мг/кг или цефтриаксон 50-75 мг/кг, левомицетина сукцинат- 25 мг/ кг, в/м)
только при наличии сосудистого доступа.
o Дегидратация (лазикс (0,5-1-2 мг/кг, магния сульфат 1 мл/год
жизни) при отсутствии обезвоживания

68. Введение антибактериальных препаратов на догоспитальном этапе

• АБП должны вводиться только при наличии сосудистого доступа
и налаженной инфузионной терапии, учитывая высокий риск
развития гемодинамических нарушений (вплоть до СШ) в ответ
на эндотоксинемию при введении бактерицидных антибиотиков
• При отсутствии геморрагической сыпи, в случаях,
предполагаемого БГМ, введение антибактериальных препаратов
рекомендуется только при невозможности быстрой (до 90 мин)
госпитализации пациента.
• При возможности быстрой транспортировки пациента в
стационар, до начала антибиотикотерапии целесообразно
провести забор материала для бак. исследования (кровь, ЦСЖ,
мазки со слизистой носоглотки).
68

69. Этиотропная терапия локализованных форм МИ (носительство, назофарингит)

• 1. При этиотропном лечении локализованных форм МИ рекомендуются
антибиотиков группы β-лактамов
• Комментарии: применяется ампициллин** (внутрь - дети до 12 лет - в
возрастной дозировке; старше 12 лет и взрослые по 250 мг– каждые 8
часов – 3 суток при носительстве ; 5 суток – при назофарингите);
цефтриаксон в/м 1 раз в сутки – дети 125 мг, взрослые – 250 мг –
однократно при носительстве, 3 суток при назофарингите (применение
цефтриаксона лучше у беременных и кормящих женщин и в случаях,
когда не возможен пероральный прием препаратов)
• 2.этиотропным препаратом при лечении локализованных форм
МИ используется Рифампицин **
• Комментарии: при носительстве 2 суток, при назофарингите – 4 суток
в дозе: взрослым – 600 мг через каждые 12 часов. Детям от 12 мес. – 10
мг/кг веса через 12 часов; детям до года – 5 мг/кг через 12 час.
• При приеме рифампицина возможно прокрашивание мочи, слезы, слюны в
ярко-оранжевый цвет. Не показан у беременных, при желтухе,
заболеваниях почек со↓ СКФ, повышенной чувствительности к продукту
• Этиотропным препаратом при лечении локализованных форм МИ м.
использовать Азитромицин **
• Комментарии: взрослым внутрь - 0.25-1 г 1 раз/сут; детям - 5- мг/кг 1 69
раз/сут. Продолжительность приема 3 суток.

70. Этиотропная терапия при ГФМИ

o При ГФМИ, протекающий без СШ допустимо в/м введение
препаратов; при развитии СШ – только в/в введение. Используются
максимальные возрастные дозы антибиотиков с учетом их
проницаемости через ГЭБ.
o В настоящее время цефалоспорины III поколения (цефотаксим,
цефтриаксон) являются препаратами первого выбора и
стартовой эмпирической терапии для ГФМИ и БГМ у взрослых
и детей старше 1 мес.
o Пенициллин редко используется в качестве препарата эмпирической терапии ГФМИ, поскольку схожая клиника м.б. при
гемофильной и пневмококковой инфекции, которые не
чувствительны к пенициллину.
o При лечении ГФМИ меропенем не препарат первой линии,
применяется при развитии вторичных бактериальных осложнений у
пациентов ОРИТ (препарат выбора для эмпирической терапии
выраженной нейтропении). Он↓ концентрацию вальпроатов в крови,
что может приводить к рецидиву судорог у пациентов, получающих
базовую терапию препаратами вальпроевой кислоты
70

71. Этиотропная терапия при ГФМИ 3

o В качестве этиотропных препаратов при лечении ГМИ м.б.
рекомендован хлорамфеникол. Назначается из расчета
80-100 мг/кг/с в мышцу через каждые 6 ч.
o Препарат применяется только при документированных
тяжелых аллергических реакциях на β-лактамы.
o Противопоказан у детей раннего возраста, при лейкопении.
o У недоношенных и детей первого месяца жизни может
развиваться кардиоваскулярный синдром «серый
синдром»: голубовато-серый цвет кожи, пониженная t тела,
неритмичное дыхание, отсутствие реакций, ССН (летальность до 40%). Обладает выраженной гематотоксичностью
o Курс антибиотикотерапии при ГФМИ 7-10 дней, без
снижения дозы.
o Критерий отмены а/б - санация ликвора (цитоз не более
100 клеток в 1 мкл, лимфоциты - 75%), стойко нормальная
71
температура тела, хорошее самочувствие.

72.

Этиотропная антимикробная терапия при бактериальных
менингитах с идентифицированным агентом
Этиология
N meningitidis
S pneumoniae
H influenzae
Препараты выбора
Цефтриаксон 4,0 г/сут в/в
Пенициллин 300-500 тыс.
ЕД/кг/сут в/в на 6
введений, появляются
резистентные штаммы
Альтернативные
препараты
Левомицетин-сукцинат
80-100 мг/кг/сут на 3
введения (не более 6,0 г)
Ципрофлоксацин 400
мг/кг/сут в/в на 2 введения
Цефтриаксон 4,0 г/сут в/в
Ампициллин 300 мг/кг/сут
в/в на 6 введений
Пенициллин 300-500 тыс.
ЕД/кг/сут в/в на 6 введений
Ванкомицин 2,0 г/сут., в/в +
рифампицин 900-1200
мг/сут на 2 приема
Меропенем 3,0г/сут на 3
приема
Цефтриаксон 4,0 г/сут в/в
Ампициллин 300 мг/кг/сут
в/в на 6 введений
Левомицетин-сукцинат 80100 мг/кг/сут через 8 часов
Ципрофлоксацин 400
мг/кг/сут в/в на 2 введения

73. Иммуноглобулинотерапия при ГФМИ

o Внутривенный иммуноглобулин, обогащенный IgM,
назначается с целью иммунокоррекции, учитывая
значение в патогенезе заболевания развитие
вторичного иммунодефицита.
o Особенно показано при наличии в дебюте заболевания
лейкопении.
o Применение ВВИГов, обогащенных IgM, у детей с
сепсисом и СШ уменьшает число осложнений.
o При лихорадке выше 38,5оС, при наличие болевого
синдрома применяются НПВС - парацетамол**,
ибупрофен** в возрастных дозировках
73

74. Основные компоненты патогенетической терапии ГМИ

o Антигипоксическая
o Дезинтоксикационная (инфузии 40-50 мл/кг/сут)
o Дегидратационная (маннитол, фуросемид,
альбумин, глицерин per os, дексаметазон)
o Коррекция ИТШ, ДВС-синдрома
o Противовоспалительная и десенсибилизирующая
o Метаболическая и нейровегетативная защита мозга
(антиоксиданты (цитофлавин, вит.С), пирацетам,
кавинтон, актовегин, церебральная гипотермия)
o Противосудорожные средства (сибазон, дроперидол)
74

75. Инфузионная терапия при ГФМИ

o Объем и состав инфузионной терапии определяется
ведущим клиническим синдромом, с учетом показателей
лабораторного ( КОС, уровень глюкозы) и функционального
обследования (ЭКГ, ЭХО-КГ, ЦВД) мониторирования.
o Для инфузионной терапии используют раствор декстрозы
10%, изотонические солевые растворы: стерофундин,
ацесоль, онкогидратанты: альбумин, гелофузин.
o При отсутствии эффекта от дезинтоксикационной и
вазоактивной терапии СШ, назначаются ГКСТ, также
вазоактивные (норадреналин, допамин) и инотропные
(добутамин) препараты.
o Для обработки полости рта пациентов, находящихся на ИВЛ,
рекомендован р-р хлоргексидина, что снижает риск развития
вентилятор-ассоциированной пневмонии.
75

76. Лечение ИТШ при ГФМИ Восстановление ОЦК - коллоиды (растворы ГЭК, СЗП, альбумин): кристаллоиды (солевые

o растворы, 10% раствор глюкозы) 1:3, в объеме 40-50 мл/ кг /сут.
o Оптимизация гемодинамики (гормоны в разовой дозе от 2-3 до 6
мг/кг массы, при отсутствии эффекта - путем непрерывной в/в
инфузии норэпинефрина, допамина (допмин)-2-5 мкг /кг /мин,
добутрекс (добутамин) 6 мкг/ кг/мин.
o Коррекция КЩС (буферные солевые растворы, 4% раствор
гидрокарбоната натрия, ККБ)
o Купирование ДВС-синдрома (ингибиторы протеаз,
ангиопротекторы, Н2-блокаторы, СЗП 300-600 мл/сутки )
o Антиоксиданты – вит.С до1-3 г/сут, α-токоферола ацетат,
витамины группы B, средства метаболической терапии (мильдронат, цитофлавин 10 мл в/в,№10.
o Кислородотерапия. Мочегонные после стабилизации гемодинамики.
По показаниям ИВЛ (рефрактерный шок, нарушение сознания,
судороги)

77. Методы экстракорпоральной гемокоррекции при ГМИ

o Рекомендовано при ГФМИ, сопровождающейся СШ,
развитием синдрома Уотерхауза-Фридериксена;
o Применяются различные методы продленной
почечно-заместительной терапии;
o Методом выбора при СШ у детей является
продленная венозная гемодиафильтрация.
o Включение метода полимиксиновой адсорбции в
схему экстракорпоральной терапии позволяет
адсорбировать на колонке липополисахарид,
являющийся тригерром в патогенезе ГМИ
77

78. Терапия ДВС-синдрома

o Фаза гиперкоагуляции ДВС (начало заболевания)
o Дезагреганты: пентоксифиллин, папаверин, эуфиллин,
реополиглюкин 1 раз, растворы ГЭК.
o Антикоагулянты: гепарин 5-10 тыс. ед. в сутки, через каждые
4-6 часов
o Фаза гипер- и гипокоагуляции:
o Ангиопротекторы: рутин, этамзилат натрия, дицинон,
продектин.
o Ингибиторы протеаз: контрикал, гордокс
o Дезинтоксикационная терапия.
o В фазу глубокой гипокоагуляции и кровотечениях –
дополнительно - СЗП, отмытые эритроциты, тромбоцитарная
масса. Переливание крови по жизненным показаниям
o При желудочно-кишечном кровотечении: в вену - квамател,
лосек, перорально- аминокапроновая кислота (охлажденный
раствор), антациды.

79. Терапия отека головного мозга

o Объем вводимых растворов ограничивается до 75% от
физиологической потребности: 10% р-р глюкозы, 20% р-р
альбумина, полиионные солевые р-ры
o "Стартовым" раствором м.б. 20% раствор маннитола из
расчета 0,25-1,0 г/кг в течение 10-30 мин, инфузию препарата
можно повторить через 12 час. Через 60-90 мин после
введения маннитола для предотвращения синдрома "отдачи"
-фуросемид 1-2 мг/кг массы
o Для нормализации КОС в/в капельно полиионные солевые
буферные растворы (стерофундин, ацесоль, лактасоль).
o При судорогах противосудорожные средства до купирования: диазепам - 0,1-0,2 мл/год жизни, повторно до 0,3-0,5
мг/кг, в стационаре - вальпроаты, барбитураты .
o Дексаметазон с противоотечной целью (16-32 мг/сутки),
o Увлажненный О2.
79

80. Вальпроаты

o Вальпроат обладает широким спектром противосудорожной активности, хотя используется в качестве лечения
первой линии при тонико-клонических приступах,
миоклонических припадках. Также внутривенно для
лечения эпилептического статуса.
o Препарат выпускается (конвульсофин-кальция вальпроата
дигидрат в виде табл.по 300 мг, и по 50, 200 или 300 мг
вальпроевой кислоты/вальпроата натрия, по 500 мг
(депакин-500),
o Табл.пролонгированного действия, покрытых оболочкой
(конвулекс - вальпроат натрия - по 300, 500 мг);
o В капсулах (конвулекс- вальпроевая кислота - по 150, 300,
500 мг), в виде сиропа (конвулекс - сироп для детей), по
50 мг вальпроата натрия в 1 мл, в виде раствора (капли)
для приёма внутрь, по300 мг вальпроевой кислоты в 1 мл.
o В виде раствора для в/в введения (конвулекс), в ампулах
по 5 мл, содержащего 100 мг/мл

81. Диазепам (реланиум, седуксен, сибазон)

o Транквилизатор, производное бензодиазепина.
Оказывает седативное, противосудорожное, центральное
миорелаксирующее действие.
o После в/м инъекции диазепама возможно увеличение
активности КФК в плазме крови (что следует учитывать
при дифференциальной диагностике с инфарктом
миокарда).
o В 1 драже содержится диазепама 2 либо 5 мг. В 1 ампуле содержится 2 мл раствора (диазепам - 10 мг).
o Грудничкам и детям старше 6 месяцев можно принимать
в дозе 0,1–0,8 мг на кг веса в сутки за 3–4 приема.
81

82. Барбитураты

o Барбитураты – производные барбитуровой кислоты,
оказывающих угнетающее влияние на ЦНС. В зависимости от дозы от состояния лёгкой седации до наркоза.
o В настоящее время их применение ограничено: качестве
противосудорожных средств и средств для вводного
наркоза.
o Барбитураты ультракороткого действия
вызывают медикаментозный сон в течение одной минуты
после в/в введения и используются для вводного наркоза
(метагекситал (бриетал), тиопентал (пентотал)
o Барбитураты с замедленным воздействием и длительным
периодом действия в основном используются для лечения
эпилепсии (например, фенобарбитал).
o Сейчас их приравнивают к наркотикам, так как употребление не только угнетает ЦНС, но и вызывает сильное
привыкание.
82

83. Хирургические методы лечения при ГФМИ

o Рекомендовано проведение хирургической
обработки у пациентов с массивным поражением
кожи и мягких тканей.
o хирургические методы применяются:
при необходимости некрэктомии,
дренирования гнойных очагов (в случаях
вторичного инфицирования мягких тканей);
при развитии глубоких некрозов, мумификации
дистальных отделов конечностей
83

84. Методы физиотерапии при ГФМИ

o С противовоспалительной целью и для
обезболивания рекомендовано проведение УФО
кожи при наличии обширных некрозов.
o При развитии постинтубационного ларингита с целью
профилактики бактериальных осложнений,
стимуляция репаративных процессов рекомендовано
проведение ингаляции с лекарственными
препаратами через небулайзер.
84

85. Мероприятия в очаге МИ 1

o В очаге после госпитализации больного ГФМИ , экстренное
извещение, карантин на 10 дней (термометрия, осмотр кожи,
носоглотки), однократное бакобследование).
o В первые 24 часа ЛОР-врач проводит осмотр контактных лиц с
целью выявления больных назофарингитом, им до лечения
проводится бакобследование.
o После бакобследования лиц с назофарингитом по клиническим
показаниям в стационар, или оставляют дома, если нет детей в
возрасте до 3-х лет.
o Всем контактным лицам проводится химиопрофилактика.
o Детям до 1 г.–иммуноглобулин нормальный человеческий–1,5 мл,
от 2 до 7л.–3,0 мл один раз, не позднее 3 дня после контакта
o Влажная уборка с использованием хлорсодержащих
дезинфицирующих растворов, проветривание, УФО
o Носители отстраняются от работы, бакобследование проводится
через 3 дня после окончания антибиотикотерапии 2-х кратно с
интервалом в 1-2 дня
85

86. Лечение назофарингита (носителей) 1

o Госпитализация – по эпидем.показаниям. При амбулаторном
лечении ежедневно 10 дн. посещение медицин.работником.
o Химиопрофилактику дополняют вакцинацией в первые 5
дней после контакта, но не ранее, чем через 3 дня после
химиопрофилактики (СП 3.1.2.2156-06 «Проф-ка МИ»)
o Применяется ампициллин (амоксициллин) (внутрь) - дети
до 12 лет - в возрастной дозировке согласно инструкции;
старше 12 лет и взрослые по 250 мг/каждые 8ч.-3 сут.- при
носительстве; 5 сут. при назофарингите);
o Цефтриаксон в/м 1 раз/сут.- дети 125мг, взрослые-250мг
один раз при носительстве, 3 сут. при назофарингите
o Рифампицин при носительстве 2 суток, при назофарингите –
4 суток в дозе: взрослым – 600 мг через каждые 12 часов.
Детям от 12 мес. – 10 мг/кг веса через 12 часов.
o При локализованных форм МИ м. азитромицин - взрослым
по 0,25-1 г 1 раз/сут; детям 5- мг/кг 1 раз/сут. в течение 3 сут.
86

87. Рекомендации ВОЗ по химио-профилактике МИ (СП «Проф-ка МИ» от 20.12.18г.)

Рекомендации ВОЗ по химиопрофилактике МИ (СП «Проф-ка МИ» от 20.12.18г.)
o Рифампицин взрослым – по 600 мг через каждые 12
часов в течение 2 дней, детям от 12 мес. – 10 мг/кг
веса через 12 часов – 2 дня, до 1 года – 5 мг/кг каждые
12 часов в течение 2 дней.
o Ципрофлоксацин контактным старше 18 лет – по 500
мг 1 доза.
o Ампициллин - дети до 12 лет - в возрастной дозировке
4 раза в день в течение 4 дней; старше 12 лет и
взрослые по 500 мг/каждые 6 ч. 4 раза в сутки, 4 дня.
o Отказ от химиопрофилактики оформляется записью в
мед.документации, подписью лица, отказавшимся от
химиопрофилактики.
87

88.

Вакцинация групп риска по развитию МИ
В странах с низким уровнем заболеваемости ГФМИ (< 2 на 100 тыс.
населения) вакцинация против МИ рекомендована группам риска:
• лицам, проживающим в условиях скученности (закрытые коллективы,
общежития, армейские казармы);
• сотрудникам исследовательских и клинических лабораторий, регулярно
подвергающимся воздействию N. meningitidis;
• лицам с иммунодефицитным состоянием, включая асплению, а также
дефицитом системы компонентов комплемента;
• ВИЧ-инфицированным лицам с клин. проявлениями иммунодефицита;
• лицам, перенесшим операцию кохлеарной имплантации;
• больным с ликвореей;
• туристам и лицам, выезжающим в гиперэндемичные по МИ страны
Африки, расположенные к югу от Сахары;
• Студентам вузов, проживающим в общежитиях, гостиницах кварт. типа;
• призывникам и новобранцам
Появление конъюгированных вакцин делает возможным включать в
группы риска всех детей с возраста 9 месяцев, включая подростков
[1] Клинические рекомендации для педиатров

89. Дополнения к вакцинации против МИ (СП от 2018г.)

o В очаге контактным вакцинация проводится
актуальной вакциной.
o При эпидемическом подъеме заболеваемости
вакцинация проводится без установления
серогруппы возбудителя многокомпонентными
вакцинами.
o При угрозе эпидемического подъема заболеваемости
вакцинации подлежат:
Дети до 8 лет включительно;
Студенты первых курсов образовательных
учреждений;
Могут быть включены ученики с 3 по 11 классы
89

90. Приложение N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. N 125н   КАЛЕНДАРЬ

Приложение N 2 к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 21 марта 2014 г. N 125н
КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
ПРИВИВОК ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ
Против менингококковой инфекции
o Дети и взрослые в очагах менингококковой инфекции,
вызванной менингококками серогрупп A или C.
o Вакцинация проводится в эндемичных регионах, а также
в случае эпидемии, вызванной менингококками
серогрупп A или C.
o Лица, подлежащие призыву на военную службу.
90

91. Вакцины против менингококковой инфекции

o Вакцина менингококковая полисахаридная А
o Полисахаридная менингококковая вакцина С
o Полисахаридная менингококковая вакцина А+С
o Менингококковая тетравалентная конъюгированная
вакцина (сер А и С,Y, W-135), полисахаридная, очищенная
(«Менцевакс»)
o Менингококковая вакцина ACYW, конъюгированная
с дифтерийным токсином – МенАСWY-ДТ (Менактра)
o В результате конъюгации полисахаридов с белкомносителем формируется качественно другой по
сравнению с полисахаридной вакциной иммунный ответ,
он становится Т- зависимым, формируется иммунная
память, увеличивается длительность защиты
91

92. Менактра менингококковая вакцина ACYW, конъюгированная с дифтерийным токсином – МенАСWY-ДТ

Зарегистрирована более чем в 50 странах мира с 2005 года
– Обеспечивает стойкий иммунный ответ у детей > 9 месяцев,
подростков и взрослых к серогруппам менингококка A,C W,Y
– Программа клинических исследований включает более 10 000
пациентов разного возраста
• Регистрационные исследования вакцины Менактра до 2005
года – 2526 детей (> 2 лет), подростков и взрослых
• В исследования вакцины Менактра включены более 5000
детей в возрасте 9 – 23 месяцев
– Девятилетний опыт реального применения
• Благоприятный профиль безопасности
• Продемонстрирована эпидемиологическая эффективность
– Более 65 миллионов доз применено в мире
http://www.sanofipasteur.com/Documents/PDF/Menactra_Timeline_2012-09_for_intranet.pdf; Menactra® - A/C/Y/W-135 [PI]. sanofi pasteur; 2013; Sanofi Pasteur data
on file: RA_0060009V32, April 2014; Sanofi Pasteur data on file; April 2014.б, MacNeil J.R. et al PIDJ 2011, V. 30, p.1-5, Pina LM. Pediatr Infect Dis J.
2012;31(11):1173; http://clinicaltrials.gov/ct2/show/results/NCT00643916.

93. Менактра

o Возможность применения у детей с 9 месяцев
(полисахаридные вакцины с 2 лет) – 2-х кратно с
интервалом не менее 3 месяцев, в 2 – 55 лет однократно
o Длительный иммунитет ( полисахаридные вакцины
необходимо повторять каждые 3 года)
o Устранение носительства ( полисахаридные
вакцины на носительство не влияют).

94.

Оптимальный график сочетанного введения вакцины
Менактра с вакцинами Национального календаря прививок
у детей в возрасте до 2 лет
Вариант 1. Наиболее ранняя защита
График 9-12 мес.
Первый визит
9 мес.
Менактра
Второй визит
12 мес.
Менактра
MMR (корь-краснухапаротит)
Вариант 2. Отсутствие дополнительных визитов
График 12-15 мес.
Первый визит
12 мес.
Менактра
MMR (корь-краснухапаротит)
Второй визит
15 мес.
Менактра
ПКВ13

95. Диспансерное наблюдение

o Перенесшие ММ находятся под наблюдением районного
невропатолога и участкового врача не менее 2-х лет.
o После выписки из стационара: через 1 мес., далее 1 раз в
3 мес. в течение первого года, 1 раз в 6 мес. в
дальнейшем, при необходимости частота осмотров
увеличивается.
o При выписке из стационара пациенту выдается справка с
описанием динамики состояния, лечения и лабораторного
обследования, рекомендации по дальнейшему ведению
реконвалесцента
o Школьников и дошкольников не рекомендуется
направлять в детские коллективы в течение 2-3 недель
после выписки из стационара
95

96. Диспансерное наблюдение

N
п/п
Частота
обследований
педиатром
Не требуется
Назофари
нгит
Менингок 1 раз в 3-6 мес.,
оккемия при необходимости - чаще
Длительность
наблюдения
Не требуется
Показания и периодичность
консультаций врачейспециалистов
Не требуется
12-24 мес, при В зависимости от осложнений
необходимости острого периода – кардиолог,
дольше
нефролог, невролог, хирург,
ортопед
Менингит. Через 1 месяц,
24 месяца
Невропатолог через 1 месяц,
затем 1 раз в 3-6
далее 1 раз в 3 месяца в первый
месяцев
год, 1 раз в 6 мес. в течение 2-го
года; сурдолог, логопед – при
необходимости (при сенсоневральной тугоухости)
Кардит
2 раза в год
От 6-12 до 24 Кардиолог через 1 мес., 6-12- 24
мес.
м.
Иридоцик 1 раз в 3 месяца 6-12 месяцев Офтальмолог 1-3-6 раз в 6 мес,
лит
при необходимости - чаще.
Артрит.
Через 3, 6 и 12
От 1 до 12 мес. Кардиолог через 1 месяц,6-12-24
месяцев
м. По показаниям – хирургортопед

97. Диспансерное наблюдение

o Школьники, перенесшие ГФМИ, на 6 мес. освобождаются от
занятий физкультурой и других физических нагрузок.
o Профилактические прививки детям, перенесшим легкую
степень менингококкемии могут быть проведены через 1
месяц после выздоровления, среднетяжелую - через 2-3 и
тяжелую - через 3-4 месяца.
o Детям, перенесшим менингит или смешанную форму менингококовой инфекции, вакцинация м.б.проведена не ранее, чем
через 3 месяца после выздоровления и только после осмотра
невропатолога.
o При наличии последствий в виде органических поражений
головного мозга, судорог, выраженных функциональных
нарушений головного мозга - не ранее чем через год после их
исчезновения или стойкой компенсации.
o Носители менингококка могут быть привиты сразу после
санации, а перенесшие назофарингит - через 1 месяц.
97

98. Ошибки в терапии нейроинфекций

o Длительное применение кортикостероидов без показаний
o Длительное использование осмотических диуретиков без
контроля показателей водно-электролитного обмена
o Необоснованно длительное применение диуретиков и
аминогликозидов (нефротоксический эффект)
o Длительное применение хлорамфеникола в качестве
основного антимикробного препарата
o Сочетанное назначение ванкомицина с дексаметазоном
приводит к снижению пенетрации а/б через ГЭБ
o Хлорамфеникол не д.применяться при ОРВИ (усиление
гематоксичности)
• Важен альянс с фармакологами!!!

99. Задача № 1

• К больному А. 26 лет вызвана «скорая помощь» на 2-й день болезни.
Заболел остро, температура тела поднялась до 40°С, появилась сильная
головная боль, слабость, тошнота, однократная рвота. На следующий день
продолжал лихорадить, резко нарастала слабость, заметил обильную сыпь
на коже. При осмотре: пациент в сознании, но адинамичный, вялый.
Кожные покровы бледные, на коже нижних конечностей обильная, с
неровными краями, звездчатая геморрагическая сыпь, единичные
элементы располагаются на лице, туловище, местами они сливаются, в
центре сыпи имеются некрозы. В легких дыхание ослабленное, хрипы не
выслушиваются, одышка – 36 в мин., тоны сердца глухие, ритм
правильный, пульс нитевидный – 104 уд/мин., АД 60/0 мм.рт.ст. Язык сухой,
обложен. Живо безболезнен Печень, селезенка не пальпируются. Не
мочится. Очаговых и менингеальных симптомов нет.
• ОАК: эритроциты (RBC) 3,7 1012/л, гемоглобин (HGB) – 108 г/л, лейкоциты
(WBC) – 24 109/л, тромбоциты (PLT)- 56 х109/л э 1%, п - 2%, сегм. - 68%,
лимф - 15%, м - 12%, СОЭ – 32 мм/час.
• ОАМ: уд. вес - 1016, белок отр., эп. – ед. в п/ зр., л- 4-8 в п/зр., эр-0-1 п/ зр.
Ваш предварительный диагноз? Чем обусловлена тяжесть болезни?
Тактика врача «скорой помощи»? Какие исслед-я для подтверждения д-за?
Дифференциальный диагноз? Клинические формы данного заболевания?
99
Основные компоненты неотложной терапии заболевания?

100. Спасибо за внимание

Михаил Нестеров. Осенний пейзаж. 1906. Третьяковская
галерея